32例宫外孕误诊原因分析.doc

32例宫外孕误诊原因分析【关键词】 宫外孕随着近年来盆腔炎患者的成倍增多，宫外孕患病率也呈明显上升趋势。宫外孕是妇科常见的急腹症，典型表现为停经、腹痛、阴道出血、盆腔包块，甚至晕厥休克。本病多发病急、病情重，若延误诊断治疗，轻则增加病人的痛苦和经济负担，重则危及生命，但由于宫外孕临床症状较多变，临床上将宫外孕误诊为其他疾病或将其他疾病误诊为宫外孕并不罕见。现将我院近6年来32例宫外孕误诊原因进行回顾分析。1 临床资料11 一般情况 年龄：最小18岁，最大40岁，平均年龄30岁。孕次：未孕8例，孕1次16例，孕2次6例，孕3次以上2例。避孕节育措施：上环19例，绝育术后5例，未避孕8例。12 误诊情况121 误诊为妇科疾患 误诊为宫内妊娠6例：因停经、少量阴道出血、尿HCG阳性诊断为宫内孕、先兆流产2例，予保胎治疗，后出现突发性下腹痛，后穹隆穿刺抽出不凝血；2例因停经、尿HCG阳性行人工流产术，吸出物不详，术后出现腹痛或阴道出血、淋漓不断，B超检查提示为盆腔包块、腹腔积液，予后穹隆穿刺抽出不凝血；2例因停经尿HCG阳性行药物流产后阴道出血，出现腹痛，后穹隆穿刺抽出不凝血，此6例均行剖腹探查术，术中证实为宫外孕。误诊为黄体破裂4例：患者无停经及阴道出血史，主要表现为下腹痛，后穹隆穿刺抽出不凝血，剖腹探查证实为宫外孕。误诊为盆腔炎3例：无停经史，主要表现为下腹痛或不规则阴道出血，妇科检查附件区可疑包块并触痛，尿HCG阳性，经抗感染治疗无效，因盆腔包块较大，行剖腹探查，证实为陈旧性宫外孕。误诊为卵巢瘤蒂扭转4例：患者无停经史，仅表现为腹痛伴恶心呕吐，B超提示盆腔包块，剖腹探查为宫外孕。122 误诊为外科疾患 误诊为急性阑尾炎8例：右下腹痛伴恶心呕吐，白细胞增高，麦氏点有压痛反跳痛，拟诊为急性阑尾炎收住外科。2例入院后血压下降，请妇科会诊考虑异位妊娠，转妇科急诊手术；另6例行外科手术探查发现为卵巢妊娠。追问病史，5例有停经史、3例无停经史。误诊为肠梗阻2例：表现为腹痛、恶心呕吐，既往有腹腔手术史，腹透有气液平，诊断为肠梗阻收住外科。后出现休克并发现少量阴道出血，请妇科会诊，后穹隆穿刺抽出不凝血，转妇科急诊手术，证实为宫外孕。123 误诊为内科疾患 误诊为胃肠炎5例：因腹痛、恶心呕吐、里急后重感误诊为胃肠炎，经输液抗感染治疗，继而出现腹痛加剧、面色苍白，腹部穿刺抽出不凝血，经手术证实为宫外孕，追问病史，2例有停经史，3例有不规则阴道出血史。13 临床表现131 症状 停经19例，腹痛31例，阴道出血15例，恶心呕吐22例，腹泻5例，发热3例，晕厥6例，肛门坠胀感18例。132 体征 宫体正常15例，宫体增大10例，宫体触不清7例，宫颈举痛24例，有腹膜刺激征18例，移动性浊音12例，休克4例，盆腔包块18例。2 讨论2.1 误诊原因分析 由于异位妊娠发生部位不同，病理过程不一，临床表现多变，临床上易与妇科、外科、内科急腹症相混淆，据不完全统计，误诊率高达35.967.9，本组从以下几个方面讨论误诊原因。211 对带节育器、绝育术后发生宫外孕的认识不足 近年来随着宫内节育器的广泛应用，带器妇女宫外孕的发生也逐渐增多，Mishell(1978年)报道：一旦妇女带器妊娠，则发生异位妊娠的机会为2.98.9，而正常人群异位妊娠的机会仅为0.851，其原因可能是宫内节育器引起前列腺素物质的大量分泌，使输卵管蠕动紊乱，而增加异位妊娠的机会2。本组32例宫外孕误诊为其他疾病的患者中，19例为带宫内节育器，未引起首诊医生重视。另外，带器宫外孕阴道出血常被误认为是节育器的副作用而未予重视。做过绝育手术的病人就不考虑宫外孕，很多医生尤其是非妇科医生往往有这种错觉，事实上，绝育手术不是绝对保险的措施。有报道，28867例绝育手术后发生妊娠50例，发病率为1.733，其原因可能为输卵管结扎太紧或太松造成瘘管或复通，导致有受孕的机会，又因术后输卵管粘连迂曲、狭窄使管道不畅，致受孕卵运动受阻，孕卵着床于输卵管从而发病。本组32例误诊中有5例已行输卵管结扎术，4例误诊为阑尾炎，1例误诊为黄体破裂。212 对不典型异位妊娠认识不足 由于输卵管妊娠部位、破裂口大小、内出血量多少以及耐受性不同，故临床表现多样。不典型者易与其他急腹症混淆，尤其首诊于内外科者，医生过于重视恶心呕吐、腹痛腹泻、肛门坠胀等消化道症状，而忽略了月经史、阴道出血史，片面考虑本科疾病。本组因右下腹痛误诊为阑尾炎8例，因腹痛、腹泻误诊为肠胃炎5例，因腹痛恶心呕吐误诊为肠梗阻2例。213 对病史询问不详细，体检粗心，过分依赖某一辅助检查 本组2例因未婚否认性生活史，而误导首诊医生，其中1例误诊为急性阑尾炎，术中确诊为宫外孕；1例诊断为急性肠胃炎，出现休克并发现阴道少量出血，请妇科会诊得以确诊，因此对未婚女性询问必须耐心开导解释，反复询问才能获得真实情况。本组2例在药物流产前未行超声检查及妇科检查确诊，仅凭妊娠试验阳性而服药物打胎，以造成误诊，延误治疗最佳时机。后穹隆穿刺术简单易行，是诊断宫外孕有力的辅助方法，但黄体破裂及其他内出血疾病后穹隆穿刺也可抽出不凝血。B超是诊断宫外孕的一项有效的辅助检查措施，诊断准确率达70.092.34，但对陈旧性宫外孕诊断的准确率明显下降，陈旧性宫外孕反复出血形成增大的宫旁包块，胚胎死亡积血机化，不可能有完整的胚囊和积液，如果同侧卵巢不能显示，则易误诊为卵巢肿瘤。异位妊娠由于孕卵着床部位血运欠佳，滋养细胞发育不良，分泌HCG的值较一般同期宫内妊娠水平低，尤其是病程较长的陈旧性宫外孕，故尿HCG试验阴性不能排除异位妊娠，而即使是妊娠试验弱阳性也有参考价值。22 经验教训(1)注意病史及临床表现。详细询问病史，特别是月经史。无停经史的病人不可草率排除宫外孕，对月经量明显减少或不规则阴道出血，伴腹痛者应警惕异位妊娠，即使已行绝育术或宫内节育器都不能排除。(2)对药物流产及人工流产，术前均应超声检查以确诊为宫内妊娠，人流时对吸出物应仔细检查有无绒毛，必要时送病理检查；对流产药要严加管理，服药期间应留院观察，以排出物中见到绒毛为佳。(3)对育龄妇女，出现腹痛、贫血、休克、晕厥者应首先排除异位妊娠，可采用超声检查，血、尿HCG测定，可疑内出血行腹穿或后穹隆穿刺，尤其是后穹隆穿刺对异位妊娠确诊意义更大。总之，对女性急腹症患者，首先应排除妇产科疾病，对育龄妇女发生宫外孕要有高度警惕性，详细询问病史，仔细妇科检查，若育龄妇女出现腹痛、贫血、停经或阴道出血等应先考虑异位妊娠，可进行必要的辅助检查，如超声检查、血、尿HCG测定、后穹隆穿刺、内膜活检或腹腔镜检查，进行全面综合分析，尽可能降低误诊率。【参考文献】1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，2000,1316.2 宋菊先.53例异位妊娠临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（10）：638.3 柳占云，谭林，何爱华.输卵管结扎术后异位妊娠50例临床分析.中国计划生育学杂志，1996，4：218.4 凌梅立.异位妊娠的超声图像诊断.实用妇产科杂志，1987，3（2）：70.作者单位： 221600 江苏沛县，沛县人民医院【中图分类号】 R714.22 随着近年来盆腔炎患者的成倍增多，宫外孕患病率也呈明显上升趋势。宫外孕是妇科常见的急腹症，典型表现为停经、腹痛、阴道出血、盆腔包块，甚至晕厥休克。本病多发病急、病情重，若延误诊断治疗，轻则增加病人的痛苦和经济负担，重则危及生命，但由于宫外孕临床症状较多变，临床上将宫外孕误诊为其他疾病或将其他疾病误诊为宫外孕并不罕见。现将我院近6年来32例宫外孕误诊原因进行回顾分析。1 临床资料11 一般情况 年龄：最小18岁，最大40岁，平均年龄30岁。孕次：未孕8例，孕1次16例，孕2次6例，孕3次以上2例。避孕节育措施：上环19例，绝育术后5例，未避孕8例。12 误诊情况121 误诊为妇科疾患 误诊为宫内妊娠6例：因停经、少量阴道出血、尿HCG阳性诊断为宫内孕、先兆流产2例，予保胎治疗，后出现突发性下腹痛，后穹隆穿刺抽出不凝血；2例因停经、尿HCG阳性行人工流产术，吸出物不详，术后出现腹痛或阴道出血、淋漓不断，B超检查提示为盆腔包块、腹腔积液，予后穹隆穿刺抽出不凝血；2例因停经尿HCG阳性行药物流产后阴道出血，出现腹痛，后穹隆穿刺抽出不凝血，此6例均行剖腹探查术，术中证实为宫外孕。误诊为黄体破裂4例：患者无停经及阴道出血史，主要表现为下腹痛，后穹隆穿刺抽出不凝血，剖腹探查证实为宫外孕。误诊为盆腔炎3例：无停经史，主要表现为下腹痛或不规则阴道出血，妇科检查附件区可疑包块并触痛，尿HCG阳性，经抗感染治疗无效，因盆腔包块较大，行剖腹探查，证实为陈旧性宫外孕。误诊为卵巢瘤蒂扭转4例：患者无停经史，仅表现为腹痛伴恶心呕吐，B超提示盆腔包块，剖腹探查为宫外孕。122 误诊为外科疾患 误诊为急性阑尾炎8例：右下腹痛伴恶心呕吐，白细胞增高，麦氏点有压痛反跳痛，拟诊为急性阑尾炎收住外科。2例入院后血压下降，请妇科会诊考虑异位妊娠，转妇科急诊手术；另6例行外科手术探查发现为卵巢妊娠。追问病史，5例有停经史、3例无停经史。误诊为肠梗阻2例：表现为腹痛、恶心呕吐，既往有腹腔手术史，腹透有气液平，诊断为肠梗阻收住外科。后出现休克并发现少量阴道出血，请妇科会诊，后穹隆穿刺抽出不凝血，转妇科急诊手术，证实为宫外孕。123 误诊为内科疾患 误诊为胃肠炎5例：因腹痛、恶心呕吐、里急后重感误诊为胃肠炎，经输液抗感染治疗，继而出现腹痛加剧、面色苍白，腹部穿刺抽出不凝血，经手术证实为宫外孕，追问病史，2例有停经史，3例有不规则阴道出血史。13 临床表现131 症状 停经19例，腹痛31例，阴道出血15例，恶心呕吐22例，腹泻5例，发热3例，晕厥6例，肛门坠胀感18例。132 体征 宫体正常15例，宫体增大10例，宫体触不清7例，宫颈举痛24例，有腹膜刺激征18例，移动性浊音12例，休克4例，盆腔包块18例。2 讨论2.1 误诊原因分析 由于异位妊娠发生部位不同，病理过程不一，临床表现多变，临床上易与妇科、外科、内科急腹症相混淆，据不完全统计，误诊率高达35.967.9，本组从以下几个方面讨论误诊原因。211 对带节育器、绝育术后发生宫外孕的认识不足 近年来随着宫内节育器的广泛应用，带器妇女宫外孕的发生也逐渐增多，Mishell(1978年)报道：一旦妇女带器妊娠，则发生异位妊娠的机会为2.98.9，而正常人群异位妊娠的机会仅为0.851，其原因可能是宫内节育器引起前列腺素物质的大量分泌，使输卵管蠕动紊乱，而增加异位妊娠的机会2。本组32例宫外孕误诊为其他疾病的患者中，19例为带宫内节育器，未引起首诊医生重视。另外，带器宫外孕阴道出血常被误认为是节育器的副作用而未予重视。做过绝育手术的病人就不考虑宫外孕，很多医生尤其是非妇科医生往往有这种错觉，事实上，绝育手术不是绝对保险的措施。有报道，28867例绝育手术后发生妊娠50例，发病率为1.733，其原因可能为输卵管结扎太紧或太松造成瘘管或复通，导致有受孕的机会，又因术后输卵管粘连迂曲、狭窄使管道不畅，致受孕卵运动受阻，孕卵着床于输卵管从而发病。本组32例误诊中有5例已行输卵管结扎术，4例误诊为阑尾炎，1例误诊为黄体破裂。212 对不典型异位妊娠认识不足 由于输卵管妊娠部位、破裂口大小、内出血量多少以及耐受性不同，故临床表现多样。不典型者易与其他急腹症混淆，尤其首诊于内外科者，医生过于重视恶心呕吐、腹痛腹泻、肛门坠胀等消化道症状，而忽略了月经史、阴道出血史，片面考虑本科疾病。本组因右下腹痛误诊为阑尾炎8例，因腹痛、腹泻误诊为肠胃炎5例，因腹痛恶心呕吐误诊为肠梗阻2例。213 对病史询问不详细，体检粗心，过分依赖某一辅助检查 本组2例因未婚否认性生活史，而误导首诊医生，其中1例误诊为急性阑尾炎，术中确诊为宫外孕；1例诊断为急性肠胃炎，出现休克并发现阴道少量出血，请妇科会诊得以确诊，因此对未婚女性询问必须耐心开导解释，反复询问才能获得真实情况。本组2例在药物流产前未行超声检查及妇科检查确诊，仅凭妊娠试验阳性而服药物打胎，以造成误诊，延误治疗最佳时机。后穹隆穿刺术简单易行，是诊断宫外孕有力的辅助方法，但黄体破裂及其他内出血疾病后穹隆穿刺也可抽出不凝血。B超是诊断宫外孕的一项有效的辅助检查措施，诊断准确率达70.092.34，但对陈旧性宫外孕诊断的准确率明显下降，陈旧性宫外孕反复出血形成增大的宫旁包块，胚胎死亡积血机化，不可能有完整的胚囊和积液，如果同侧卵巢不能显示，则易误诊为卵巢肿瘤。异位妊娠由于孕卵着床部位血运欠佳，滋养细胞发育不良，分泌HCG的值较一般同期宫内妊娠水平低，尤其是病程较长的陈旧性宫外孕，故尿HCG试验阴性不能排除异位妊娠，而即使是妊娠试验弱阳性也有参考价值。22 经验教训(1)注意病史及临床表现。详细询问病史，特别是月经史。无停经史的病人不可草率排除宫外孕，对月经量明显减少或不规则阴道出血，伴腹痛者应警惕异位妊娠，即使已行绝育术或宫内节育器都不能排除。(2)对药物流产及人工流产，术前均应超声检查以确诊为宫内妊娠，人流时对吸出物应仔细检查有无绒毛，必要时送病理检查；对流产药要严加管理，服药期间应留院观察，以排出物中见到绒毛为佳。(3)对育龄妇女，出现腹痛、贫血、休克、晕厥者应首先排除异位妊娠，可采用超声检查，血、尿HCG测定，可疑内出血行腹穿或后穹隆穿刺，尤其是后穹隆穿刺对异位妊娠确诊意义更大。总之，对女性急腹症患者，首先应排除妇产科疾病，对育龄妇女发生宫外孕要有高度警惕性，详细询问病史，仔细妇科检查，若育龄妇