204例输卵管妊娠临床病理分析.doc

204例输卵管妊娠临床病理分析【关键词】 输卵管摘要：目的：探讨输卵管妊娠的诊断，特别是不典型病例的早期诊断，分析其发病及误诊原因。方法：对204例输卵管妊娠手术患者的临床资料进行回顾性分析，对输卵管切除标本经常规石蜡切片、HE染色后普通光学显微镜观察。结果：初诊确诊病例178例（87.3%），误诊26例（12.1%），流产史79例，放置宫内节育器101例，合并输卵管炎及盆腔炎45例，卵巢肿瘤10例，子宫肌瘤12例。结论：流产、宫内节育器放置及慢性炎症是最常见的引起输卵管异位妊娠的原因，病史、血-HCG及B超检查对不典型病例的诊断具有重要作用。关键词：输卵管妊娠；诊断；病因；误诊Clinicopathologic Analysis of 204 Cases of Tubal PregnancyHUANG Hai-hua, ZHENG Zhi-chao, LI Xiao-feng(The Second Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University, Guangdong Shantou 515041, China)Abstract： Objective： To explore the diagnosis of tubal pregnancy, especially the untypical cases，and analyze its causes of episode and misdiagnosis. Method： To make retrospectively review on the clinical data of 204 patients of tubal pregnancy. The uterine tube resection samples are treated with routine paraffin section and HE staining，then observed under light microscope. Result： There are 178 patients have been made at the preliminary diagnosis. 26 cases have been misdiagnosed. There are 45 cases with salpingitis or pelvic inflammation. 79 cases have the history of abortion. 101 cases have been placed intrauterine device. 10 cases have ovarian tumor. 12 cases have hysteromyoma. Conclusion：Abortion, intrauterine device placing and chronic inflammation are the most common causes of tubal pregnancy. History, blood -HCG, B-ultrasound and diagnostic curettage play an important role in the diagnosis of untypical cases.Key words：Tubal pregnancy；Diagnosis；Etiological factor；Misdiagnosis 异位妊娠是指发生于子宫体腔外的妊娠，其中以输卵管最多见，约占所有异位妊娠的95%1。近年，输卵管妊娠的发病率呈上升趋势2，绝大部分患者均处于生育年龄，部分为婚后未生育者，她们有强烈的生育愿望，因此对输卵管妊娠进行正确、及时的诊断及适当的治疗具有重要的意义。另外明确输卵管妊娠病因，积极进行防御也十分必要。因此本文拟通过对本院收治的，经手术及病理诊断证实的204例输卵管妊娠病例作回顾性分析，进一步认识典型及不典型病例的诊断与鉴别诊断，并对输卵管妊娠的病因及误诊原因进行分析。1 材料和方法1997年5月至2003年5月间，我院手术治疗的204例输卵管妊娠。对所有病例的临床病理资料进行回顾性分析，所有标本经10%福尔马林固定、常规脱水、浸蜡、包埋、切片及HE染色，树胶封片后镜下观察。2 结果2.1 发病年龄：1551岁，平均年龄31.2岁，1525岁41例（20.10%），2635岁124例（60.78%），36岁以上39例（19.12%），发病高峰年龄26到35岁。2.2 发病部位：壶腹部135例（66.18%），峡部36例（17.65%），伞部22例（10.78%），间质部11例（5.39%）。2.3 类型：流产型88例（43.14%），破裂型116例（56.86%）。2.4 临床症状和体症：停经史155例，最短停经时间35d，最长停经时间85d，平均停经时间53.24d。有不规则阴道流血和/或腹痛史197例，晕厥8例，休克1例。有子宫颈举痛189例，附件增厚或包块195例，均伴附件压痛。肛门坠胀感73例，有腹膜刺激症者12例。2.5 婚育史：已婚196 例，未婚8例，未生育43例，分娩一次87例，两次及两次以上分娩的74例，有流产史79例(38.73%)。有放置宫内节育器的101例。2.6 辅助检查：血-HCG有不同程度升高，为2.914.6ng/ml，尿HCG阳性187例，阴性2例。后穹窿穿刺：共有57例行穿刺，均抽出不凝血，平均抽出不凝血2.06ml，B超确诊63例，提示异位妊娠93例，附件包块58例。行诊刮术23例，只有1例刮出少量绒毛组织，后证实为输卵管间质部近子宫角处异位妊娠。2.7 病理检查：肉眼所见：未破裂的输卵管增粗呈腊肠样，切开内见凝血块和/或绒毛组织，部分见妊娠囊及小胚胎，已破裂的输卵管或陈旧性宫外孕的标本大部分只见凝血块，肉眼未见绒毛和胚胎组织。镜下所见：大部分病例均能找到绒毛组织及/或滋养叶细胞，输卵管间质细胞的蜕膜反应不典型，少数病例经多次取材均未找到妊娠的证据。45例合并患侧和/或对侧输卵管炎及输卵管周围炎，1例合并患侧输卵管内膜息肉，20例合并患侧和/或对侧卵巢黄体出血，10例合并患侧和/或对侧卵巢囊肿，4例合并子宫内膜异位症，12例合并子宫平滑肌瘤。2.8 误诊情况：共有26例误诊，主要误诊为急性阑尾炎，功能性子宫出血、盆腔炎、附件肿瘤、宫内孕、急性肠胃炎等。其中以误诊为宫内孕居多，共15例，均行刮宫术或药物流产。3 讨论本组病例发现宫内节育环放置和输卵管慢性炎症仍然是输卵管异位妊娠的主要原因，而卵巢肿瘤、子宫肌瘤、宫腔内操作如人工流产及刮宫等也是不可忽视的因素。大部分病例的诊断不困难，但一些症状和体症不典型的病例容易引起误诊。其中以误诊为宫内孕居多，本组病例中有15例因误诊为宫内孕而行药物流产及刮宫，刮宫容易引起输卵管妊娠破裂出血。因此正确诊断异位妊娠非常重要。误诊的原因主要有：无明显停经史；平时月经周期不准，时长时短，未引起注意；症状体症不明显：如无腹痛史；临床医生警惕性不够，特别是妇产科以外的其它科室的接诊医生。因此临床医生应提高警惕，对以下出现的情况应考虑宫外孕的可能性，药物流产或刮宫未见明显的绒毛组织，阴道流血及腹痛无改善；行节育术及放置节育器后有妊娠表现者；有慢性盆腔炎症、流产史而妊娠者；附件增厚或包块，有压痛者；后穹窿穿刺或HCG检查阴性者，不能轻易排除宫外孕。减少误诊的方法：详细询问病史，注意患者是否把阴道流血当成月经来潮而否认有停经史；提高警惕，对任何妇科急腹症均应考虑宫外孕的可能；动态监测血-HCG含量。正常早期妊娠血-HCG的倍增时间约为1.42.1d，如HCG升高缓慢、不升高或反而下降则可能为异位妊娠；B超检查具有直观、无创、操作简便、重复性好等优点。阴道B超能诊断5周，腹部B超6周，如B超未发现子宫腔内有孕囊，而附件有包块则提示有异位妊娠可能；后穹窿穿刺阳性率及可靠性高；对怀疑异位妊娠而症状体症及其它辅助检查结果不理想者，可行腹腔镜检查。有研究表明腹腔镜对异位妊娠的确诊率达99.4%3。另外绒毛及滋养叶细胞是诊断异位妊娠的重要依据。本组病例中有5例经反复取材均未找到上述妊娠产物，均为陈旧性宫外孕及流产型输卵管妊娠病程较长者，可能是绒毛及滋养叶细胞已变性坏死及机化。另外对肉眼未见明显绒毛组织的标本应在凝血块及输卵管出血处用镊子轻轻夹取灰白色疏松的组织，不要在靠近输卵管粘膜处用力夹取组织，因绒毛与输卵管壁的附着一般不紧密。诊断性刮宫是诊断异位妊娠的一个重要辅助检查，特别对于有停经史而HCG阴性，阴道持续流血者，该项检查更显必要。如子宫内膜间质呈蜕膜样改变，腺体呈A-S反应，未见绒毛及滋养叶细胞则提示异位妊娠的可能性。经验教训：本组病例部分患者停经时间长，阴道流血时间长，最长的达77d，部分则怀疑宫内孕行药物流产或刮宫流产未见绒毛组织，阴道流血无改善，仍未引起重视，直至输卵管妊娠破裂才行手术治疗，因此应积极进行宣教，提高妇女及各级医生对异位妊娠的认识，这样才能有利于异位妊娠的及时