康复临床必备气管切开术后的物理治疗.doc

.康复临床必备|气管切开术后的物理治疗2015-06-07 康复医学网作者：曾德铭 中南大学湘雅医院康复科1、什么是气管切开术？气管切开术（tracheotomy），是一种切开颈段气管前壁，插入气管套管，并通过气管套管呼吸的急救手术。1.1套管介绍常见的套管分为金属套管、塑料套管和硅胶套管三种。套管的选择根据年龄、性别和需要选用。硅胶套管1.2手术方式手术的操作步骤：切开 分离颈前带状肌 暴露气管 切开气管 插入气管套管 固定套管 缝合切口1.3术后气道内 术后的气道内情况如图所示，套管将置于气道内，占据了气道的大部分空间，呼吸时气流将大部分经由气管套管进出肺。2、为什么要进行气管切开？喉阻塞3-4度喉阻塞下呼吸道分泌物潴留、阻塞 如昏迷、颅脑病变等某些手术的前置手术 如口腔、咽、喉部手术长时间需使用呼吸机辅助呼吸3、气管切开术后引起的问题早期窒息或呼吸骤停出血手术损伤临近的食管、喉返神经、胸膜顶气胸、纵膈气肿环状软骨损伤中期气管、支气管炎血管腐蚀和大出血高碳酸血症肺部感染及肺不张气管套管脱出气管套管阻塞皮下气肿吸入性肺炎和肺脓肿后期顽固性气管皮肤瘘管喉或气管狭窄气管肉芽组织过长气管软化拔管困难气管食管瘘气管切开伤口瘢痕高起或挛缩病人进行气管切开后，无论早期、中期还是后期，都会引起非常多的问题，其中：高碳酸血症、肺部感染、肺不张及拔管困难，是与我们物理治疗相关，也是能通过物理治疗解决的问题。4、拔管经治疗，呼吸道阻塞症状解除，呼吸恢复正常，可考虑拔管。拔管前先堵管2448小时，即在活动及睡眠时呼吸平稳，方可拔管。拔管指南拔管指征拔管禁忌症撤掉气管切开的最初指征肿瘤出现规律的自主呼吸且RR30次/分上呼吸道水肿充足氧饱和度时吸入氧浓度35%咳嗽或咽反射缺如或不足剧烈咳嗽-利于清理气管切开导管的顶部持续性吞咽困难和气道抵抗力差呼吸音清晰清除分泌物能力降低营养充足呼吸频率快30次/分语言治疗师评定病人的吞咽能力并能吞吐唾液5、问题解析与治疗策略高碳酸血症：主要表现为PaO260mmHg且PaCO250mmHg肺部感染：主要表现为咳嗽、痰量增多肺不张：气道阻塞，呼气气流降低和无效咳嗽都可能引起肺不张拔管困难：即因为某些特定原因导致无法拔除气管套管，如RR过快，咳嗽无力等。5.1高碳酸血症肺或胸廓顺应性降低、痰液多引起的气道阻力增加，导致通气不足发热、外伤后新陈代谢加快，导致二氧化碳生成量增加痰多、呼吸肌无力，导致肺活量降低，解剖死腔增大总的来说，顺应性下降、痰液量增多及呼吸肌功能障碍导致或加重了高碳酸血症，因此，改善顺应性、促进痰液排出、增强呼吸肌肌力，是我们在改善高碳酸血症上主要的物理治疗策略。治疗策略一：改善顺应性胸廓松动术、呼吸操训练胸廓松动术 呼 吸操治疗策略二：促进痰液排出有效的气道廓清技术对于痰液增多的患者，气道廓清技术，可以有效地将肺部积聚的痰液排出体外。普通的胸部振动、叩拍也是有效的，而合理地运用主动循环呼吸技术、自主引流、体位引流等气道廓清技术，能更快速地清除气道内的分泌物。而对于气管切开术后的病人进行体位引流，则需要慎重考虑患者的病情能否维持在引流体位，并注意保护好气管套管，引流过程中需密切检测病人的生命体征自主引流 体位引流治疗策略三：增强呼吸肌肌力呼吸肌肌力训练呼吸肌肌力训练可用膈肌抗阻法进行，于患者腹部放置一重量适合的物品，对患者吸气时的膈肌产生一定阻力。对于携带塑料套管或者硅胶套管的患者，也可以把输液器上的滴斗从中间剪开，留下一小段导管与流速调节器，把滴斗套在套管上，此时由于气管套管进出空气的空间变小，对患者呼吸时产生了阻力，根据患者的耐受程度，用流速调节器调节导管开放的大小，从而实现呼吸肌的肌力训练。 5.2肺部感染患者处于气道开放状态长时间的卧床及体力活动减少，造成肺整体或局部通气不足，加之咳嗽反射减弱，导致痰液潴留胃食管返流、误吸阿拉斯代尔.戈德斯教授说过：“由于耐药性的发展,在治疗感染性疾病中,我们已经快没有可以选用的抗生素了。我们现在的主要任务只能是预防。”其实，在肺部感染的物理治疗上，我们能做的并非只有预防。在强调预防肺部感染或者感染再发生的同时，我们也可以进行以下物理治疗管理，来为已经存在肺部感染的病人提供帮助：卧床体位多变换在病情允许下，尽早坐起及站立进行活动（如站立床训练、坐/站位下进行呼吸操训练等）进行深吸气训练、手动肺过度充气等改善肺部通气的治疗有效的气道廓清技术鼻饲操作方法的指导，避免胃食管返流、误吸，喂食时床头应尽量抬高在30以上，并且喂食后一小时内床头不摇平、不对病人进行剧烈的搬动与翻身叩拍。5.3肺不张术后长期仰卧位，缺乏定期深呼吸，没有叹息以及膈肌功能不全。吸烟、高FiO2、麻醉引起表面活化剂功能降低黏液堵塞、气道阻塞支气管吸痰造成的气道负压呼吸肌能力下降以不能产生足够的负压针对引起肺不张的一些原因，我们可以进行的一些物理治疗策略有：整患者体位，常左右翻身以及尽早进行直立体位训练深吸气训练、胸廓扩张运动、手动肺过度充气（MHI)、呼吸的神经生理促进疗法(NPF)有效气道廓清呼吸肌肌力训练：膈肌及肋间外肌为主5.4拔管困难常见引起患者拔管困难的原因有：大量气道分泌物呼吸频率快高浓度吸氧依赖咳嗽无力持续性吞咽困难治疗策略：进行有效的气道廓清，减少气道内分泌物进行呼吸控制或呼吸的神经生理促进疗法，降低呼吸频率治疗过程中逐渐减少吸氧浓度呼吸肌肌力训练，提高咳嗽能力ST介入，改善吞咽功能5.5问题与策略汇总前面讲述的内容，也许并不是那么好理解，实际上并没有那么复杂，主要的问题，与相应的治疗策略，通过下面的表格，就很清晰了。问题治疗策略气道廓清障碍气道廓清技术（AD、体位引流、翻身拍背）呼吸模式异常呼吸控制（清醒）、NPF（昏迷）呼吸肌功能障碍呼吸肌肌力训练肺容量不足TEE、MHI、直立体位胸廓顺应性下降胸廓松动术护理知识缺乏指导体位摆放、鼻饲方法6、治疗思路与实施那么，我们作为物理治疗师，在为气管切开术后的病人进行治疗的时候，该如何进行决策，治疗又该如何实施呢？在进行治疗时，我们优先处理痰液与呼吸模式的问题，当患者痰液量减少，呼吸频率小于30次/分后；我们下一步要解决患者吸氧浓度的问题，需要患者的吸氧浓度小于35%，当然，这一步一般情况下都不会是患者的主要问题；下一步就是解决呼吸肌肌力，提高咳嗽力量的问题了。当这些问题都解决了，就可以进行24-48小时的试堵管，试堵管成功，即可拔除气管套管，若试堵管不成功，我们则需分析出失败的原因，作出相应的处理。具体流程请看下图：6.1试堵管期间注意事项密切关注病人生命体征的变化，尤其是氧饱和度，如有问题立刻停止堵管密切观察病人堵管过程中有无呼吸困难、嘴唇发绀，如有则立刻停止堵管加强翻身、拍背及体位引流，防止因痰液潴留而引起的肺部感染加重若试堵管期间痰液较粘稠，必要时增加雾化吸入次数对于痰多且粘稠，呼吸肌力量不足的病人，必要时复查血气，若有低氧血症或高碳酸血症，则暂缓堵管6.2判断套管型号是否偏大主观证据，需与呼吸肌肌力不足鉴别堵管后患者出现明显呼吸困难心率加快氧饱和度下降至90%以下咳嗽有力，但遇浓痰便无法咳至口腔客观证据CT示套管口径相对气道偏大7、拔管后气管套管拔除后，是不是治疗就可以停