【精品文献】瑞芬太尼的临床应用研究进展.doc

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镇痛瑞芬太尼是具有独特药代动力学特性的阿片受体激动剂，在体内被组织和血浆中的非特异性酯酶迅速水解，具有起效迅速、清除快、其代谢不受肝肾功能影响、时- 量相关半衰期短（317min） 、长时间输注无蓄积等特点1，目前已广泛应用于临床，包括心胸、神经外科、妇产科、儿科等专科手术的麻醉。现将瑞芬太尼在临床研究所取得的进展综述如下。1 心胸大手术麻醉11 心脏、大血管手术麻醉 心脏手术麻醉的最基本要求是维持心血管功能的稳定,而对于心功能衰竭的病人，围术期心脏保护至关重要。大剂量或长时间使用阿片类镇痛药可导致术后呼吸抑制和延长在ICU 的停留时间。临床研究也证实在低风险的心脏病人，使用中小剂量的阿片类药物并不增加术后并发症的发病率2。Myles 等3比较了瑞芬太尼0.83g/（kgmin）与小剂量芬太尼12g/（kgmin） 、中等剂量芬太尼24g/（kgmin）麻醉对冠状动脉旁路移植术（CABG） 病人围术期应激反应、术中尿量及术后心肌梗死的影响，结果显示瑞芬太尼组术中高血压发生率较低（7%对42%、39%）,但低血压发生率较高（66%对25%、30%） ,血浆皮质醇分泌水平明显低于小剂量芬太尼组（0.2mol/min对1.5mol/min）, 术中尿量也多于芬太尼组（400ml/h对224ml/h、266ml/h） ,瑞芬太尼组术后无心肌梗死发生，而小剂量芬太尼则有3 例（占13%） 术后发生心肌梗死，该研究还显示瑞芬太尼并不增加病人的住院时间与医疗费用。Mouren等4比较瑞芬太尼和苏芬太尼麻醉对颈动脉内膜切除术术中血流动力学的影响, Jellish等5也比较瑞芬太尼复合异丙酚和芬太尼复合异氟烷麻醉对颈动脉内膜切除术血流动力学、心肌缺血和手术预后的影响无差异，均能维持稳定的血流动力学。上述研究表明，瑞芬太尼可安全用于心脏及大血管手术的麻醉。12 胸科手术麻醉 有实验6观察了瑞芬太尼与芬太尼复合异丙酚静脉麻醉对开胸手术围术期血流动力学的影响和苏醒时间，瑞芬太尼较芬太尼组术中血流动力学稳定，应激反应小，镇痛作用强，术后苏醒快，手术结束呼吸恢复快，镇痛作用消失快，提示在瑞芬太尼静脉麻醉中应提前给予必要的镇痛措施。2 神经外科手术麻醉应用瑞芬太尼麻醉的神经外科病人术后能够迅速清醒，因此，在病人离开手术室前即可进行神经功能检查，这是瑞芬太尼在神经外科手术麻醉中的优点。对大脑生理的影响,瑞芬太尼与其他芬太尼类药物的作用相似。Hoffman 等7研究发现，瑞芬太尼与阿芬太尼两者对脑血流量（CBF） 和脑代谢性氧需要量差异无显著性，但瑞芬太尼组的CBF 恢复较快。瑞芬太尼和阿芬太尼均不影响颅内压。大剂量的阿芬太尼和瑞芬太尼可因抑制循环功能而导致脑灌注压下降。瑞芬太尼/N2O 麻醉下的病人其脑电图波与清醒病人使用咪达唑仑镇静后的脑电图波相似。近年，有研究表明瑞芬太尼也适合用于清醒开颅术8，9,而且瑞芬太尼优于芬太尼，前者镇痛完善,并发症少，不易发生二氧化碳潴留。靶控静脉麻醉的术后苏醒速度与静吸复合麻醉相比差异无显著性，但在病人苏醒质量上明显优于静吸复合麻醉。3 产科手术的麻醉与镇痛31 瑞芬太尼在分娩镇痛中的应用 硬膜外镇痛是产科经典的镇痛方法,但是对于椎管内麻醉禁忌者，由于瑞芬太尼可在新生儿体内代谢，因此瑞芬太尼可用于产妇而不会引起新生儿在出生时发生延长的呼吸抑制。Voliksa等对瑞芬太尼（0.5g/Bolus, 锁定时间2min）和哌替啶（杜冷丁） （10mg/Bolus,锁定时间5min） PCIA的分娩镇痛的情况进行研究，发现瑞芬太尼组的镇痛效果和新生儿Apgar评分明显优于杜冷丁,且无呼吸抑制发生，从而认为瑞芬太尼较其他传统阿片类药物更适合静脉分娩镇痛。Volmanen等对瑞芬太尼0.4g/（kgBolus）和50%笑气间断吸入的镇痛效果进行了比较，发现瑞芬太尼镇痛效果明显优于笑气。产妇注射瑞芬太尼的最佳方式是持续注射小剂量产生基础镇痛,然后由产妇自控注射单次小剂量。32 瑞芬太尼在剖宫产麻醉中的应用 目前已有个例报道瑞芬太尼成功应用于产科手术的麻醉，如应用于合并有肝功能异常的先兆子痫产妇的剖宫产急诊手术、听神经瘤孕妇的剖宫产术和并存二尖瓣疾病孕妇的剖宫产术。这些特殊孕妇应用瑞芬太尼的目的是通过维持理想的镇痛而获得稳定的血流动力学，同时也不加重终末器官的衰竭。上述个例报道均显示整个麻醉过程平稳，对母婴无不良影响，所有阿片类药物均能通过胎盘。然而，胎盘对化合物的转运很大程度受母体和胎儿的蛋白质浓度和胎儿pH 影响。与其他阿片类药物比较，瑞芬太尼在胎儿体内代谢也很迅速。Kan 等报道在硬膜外阻滞下行剖宫产的孕妇， 同时静脉持续注射瑞芬太尼0.1g/（kgmin）,尽管在部分孕妇产生了镇静及呼吸方面的改变,但并未发现瑞芬太尼的不良影响。但是，瑞芬太尼应用于孕妇麻醉的安全性仍需更多的临床研究来证实。33 瑞芬太尼在胎儿宫内手术麻醉中的应用 随着超声等其他产前诊断技术的提高，胎儿镜等宫内手术逐渐开展，对这类手术的麻醉既要考虑到药物对母体和胎儿的影响，又要兼顾手术能安全顺利的进行。Van等对54例腰硬联合麻醉下行胎儿镜手术的孕妇进行了研究，比较瑞芬太尼和地西泮对胎儿固定和母体的影响。发现瑞芬太尼不仅能产生良好的母体镇静作用，母体呼吸频率虽然减少，但血氧饱和度正常，而且胎儿固定更快更明显（手术期间胎体和胎肢运动减少）10。4 儿科手术的麻醉瑞芬太尼作为一种新型的麻醉镇痛药，主要经血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，具有作用时间短、消除快，且不依赖于肝肾功能的特点，并且在212岁小儿中，其代谢与成人无异，而小于2岁的小儿比其他年龄段的小儿清除率更大1113。由于瑞芬太尼需要持续注射，因此一般建议用于重大和长时间的手术14。5 其他51 瑞芬太尼连续输注用于老年病人麻醉诱导气管插管 Habib等15报道，瑞芬太尼0.5g/（kgmin）用于65 岁以上老年病人麻醉诱导气管插管时，可明显减轻插管反应，但同时也可引起低血压，应予以注意。靶腔输注瑞芬太尼用于老年患者（年龄60岁）血流动力学观察表明瑞芬太尼主要被血液和组织中的非特异性酯酶水解, 清除率是肝血流的数倍, 主要以肝外代谢为主, 不论滴注时间多长, 时量相关半衰（context-sensitive half-time, CSHF） 均为35min。瑞芬太尼主要被血液和组织中的非特异性酯酶水解，特点适用于老年患者的麻醉16。52 瑞芬太尼用于脊柱手术的麻醉 脊柱手术为了避免手术损伤神经，术中常需要做躯体诱发电位（SSEPs） 监测或术中唤醒试验，及时判断神经是否受到损伤。用于麻醉诱导和维持的药物常影响SSEPs 的波形描记17,吸入麻醉药对SSEPs的干扰比阿片类镇痛药更为明显。瑞芬太尼与芬太尼对SSEPs 的影响相似,但由于前者无蓄积作用，术后苏醒迅速，故更适用于脊柱手术的麻醉18。53 瑞芬太尼应用于门诊手术 瑞芬太尼复合小剂量咪唑安定在脂肪抽吸术中起到良好的镇静和镇痛的作用19。近年来的研究发现, 瑞芬太尼复合丙泊酚用于无痛腔镜检查, 具有起效快、维持时间短、恢复平稳、苏醒迅速,并有一定的抗呕吐作用,还能减少单独使用丙泊酚抑制心血管, 注射部位疼痛的缺点,但其对循环和呼吸功能的影响呈剂量依赖性20。6 小结瑞芬太尼在临床麻醉中具有独特的地位，其应用范围不断扩大。瑞芬太尼可有效抑制气管插管、强烈手术刺激如心脏手术等引起应激反应。瑞芬太尼起效迅速，镇痛作用强，剂量容易控制, 无蓄积、安全可靠，为临床麻醉高质量、高可控性提供了选择。但由于瑞芬太尼代谢迅速，手术结束停药时要给予超前镇痛。【参考文献】1 Glass PSA,Shafer SL,Reves JG.Intravenous drug delivery system1in:Miller RD.Anesthesia.15th ed.New York: Churchill livingstone,2001,377-411.2 Berry PD，Thomas SD，Mahon SP，et al.Myocardial ischaemia after coronaryartery bypass grafting :early vs late extubation.Br J Anaesth,1998,80（1）:20-251.3 Myles PS,Watts J, Sil0vers A, et al.Remifentanil，fentanyl， and cardiacsurgery :A double-blinded，randomized，controlled trial of costsand outcomes.Anesth Analg，2002,95（4）:805-812.4 Mouren S，Winter GD，Guerrero SP，et al.The continuous recording of bloodpressure in patients undergoing carotid surgery under remifentanil versussufentanil analgesia.Anesth Analg，2001，93（6） :1402-1409.5 Jellish WS，Sheikh T，Baker 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