32例输卵管妊娠未破裂病人行保守治疗的护理.doc

32例输卵管妊娠未破裂病人行保守治疗的护理【摘要】总结32例输卵管妊娠未破裂病人行保守治疗的护理，强调护理的重点是做好心理护理和药物治疗护理，加强对腹痛、阴道流血的观察，及时了解血人绒毛膜促性腺激素、盆腔B型超声情况，并做好休息与活动的指导等。 【关键词】 异位妊娠;保守治疗;甲氨蝶呤;人绒毛膜促性腺激素;护理异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，是受精卵着床于正常子宫腔以外的任何部位，其中以输卵管妊娠为最常见，约占异位妊娠的95%1。近年来，随着B型超声、腹腔镜及激素放射免疫测定等诊断技术的发展，未破裂型异位妊娠的早期诊断率明显提高，从而为异位妊娠保守治疗获得成功提供了条件，非手术治疗已经广泛使用2。而做好保守治疗病人的观察和护理是治疗成功的关键之一。2007年1月—2008年12月我院应用甲氨蝶呤(MTX)保守治疗32例输卵管妊娠未破裂病人，同时加强了观察和护理，效果满意。现将护理体会总结如下。1 临床资料1.1 一般资料 2007年1月—2008年12月我院应用甲氨蝶呤保守治疗输卵管妊娠未破裂病人32例，年龄20岁38岁，平均27.2岁;病史中有停经史16例，停经时间35 d54 d，阴道少量流血21例，腹部隐痛6例，乳胀1例;婚育史：未婚7例，结婚未生育10例，已生育15例;第2次异位妊娠保守治疗1例;均符合药物保守治疗指证：无药物治疗的禁忌证;输卵管妊娠未发生破裂或流产;输卵管妊娠包块直径≤4 cm;血β人绒毛膜促性腺激素(βHCG)2 000 U/L;无明显内出血。1.2 甲氨蝶呤保守治疗方法1 采用甲氨蝶呤肌肉注射每天1次，常用剂量为0.4 mg/(kg.d)，5 d为1个疗程。在治疗的第4天和第7天测血清βHCG，若治疗后4 d7 d血βHCG下降15%，应重复剂量治疗，然后每周重复，直至βHCG降至5 U/L1。1.3 结果 本组病人治愈25例，住院时间17.5 d;失败7例，均采用手术治疗，其中2例在用药期间出现急腹症症状，3例附件包块增大，2例在用药1周后附件包块无明显缩小，病人强烈要求手术治疗。2 护理2.1 心理护理 由于大多数病人不了解异位妊娠的发病原因、病情变化和治疗情况，往往会出现恐惧、焦虑、紧张等心理问题，有资料显示，91.7%的异位妊娠病人出现紧张和恐惧3。药物保守治疗病人心理活动更复杂，思想负担较重，担心发生破裂、怀疑治疗效果、顾虑今后生育问题等。本组保守治疗有2例已婚已育病人在用药化疗1周时，血βHCG 已下降，但B型超声复查发现附件包块无明显缩小，就担心药物治疗失败且无生育的后顾之忧，强烈要求手术治疗，经医护人员多次解释仍要求立即手术。因此要求护理人员根据病人的婚育史及心理状态做好相应的心理护理工作。对已婚已育无生育要求的病人，重点讲解保守治疗的好处：虽然治疗时间长，但痛苦小、对机体损伤轻，及时反馈治疗进展以增强信心。未育，尤其是未婚病人多存在羞愧、后悔、自卑、顾虑多、不愿与人交谈等3。护理人员应注意观察病人的言行举止，多接近病人并与其多交谈以增加相互间的信任感，同时可以了解病人此时的心理状态，及时说明保守治疗治愈后对生育影响较小，帮助病人消除顾虑，使其以最佳的心理状态接受治疗。在与病人沟通时还应掌握语言的技巧，在精神上多给予鼓励，帮助病人正确认识疾病，了解治疗时的注意事项，使其树立信心。2.2 用药护理 甲氨蝶呤是一种滋养细胞高度敏感的抗代谢药物，作用机制是抑制滋养细胞增生并致死亡，破坏绒毛，使胚胎组织得不到营养而坏死、脱落、吸收而免于手术1。其杀胚胎的作用肯定，同时又不破坏输卵管结构，可保持输卵管通畅且不影响日后生育机能4。但甲氨蝶呤也是一种传统的、影响核酸合成的抗肿瘤药物，对口腔、胃肠道、皮肤、肝功能、肾功能以及骨髓等都有一定的损害作用，副反应较大。护理人员应遵医嘱认真查对，抽取药物时剂量一定要准确，注射甲氨蝶呤时一定要深部肌注，两侧臀部交替注射，防止发生硬结或局部坏死。用药后会出现不同程度的副反应，如口腔溃疡、恶心呕吐、食欲下降等，交代病人餐前饭后用温盐水漱口，保持口腔清洁，早晚用软毛牙刷刷牙，鼓励多饮水。本组5例病人发生口腔溃疡，给予温盐水漱口、锡类散外敷后好转。另外，由于甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，故在用药期间忌服叶酸制剂或食用富含叶酸的食物，以免降低药物疗效。2.3 密切观察腹痛情况 腹痛为异位妊娠破裂的主要症状，孕囊未破时腹痛不明显，多为一侧下腹部隐痛或酸胀感;孕囊破裂或流产时，疼痛较为剧烈，病人突感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴头晕、恶心、呕吐，严重时有晕厥、出冷汗。若出血局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，血液积聚于直肠子宫陷凹时，出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛。但是用药后使绒毛滋养细胞发生坏死、溶解，并与输卵管壁发生分离，局部发生出血，并排入腹腔，刺激腹膜，部分病人用药后的最初几天内也可出现下腹痛或疼痛较前加重。因此疗程中正确判断造成腹痛的原因，区别是由于病灶破裂出血造成还是杀胚有效流产后少量出血刺激腹膜而引起，对能否继续保守治疗提高其成功率至关重要。护士要随时询问病人主诉，了解病情变化，并嘱咐病人卧床休息，进食高蛋白、高维生素、易消化、清淡、富含粗纤维和铁质的饮食，保持大便通畅，避免做剧烈运动或突然改变体位、咳嗽等增加腹压的动作。2.4 密切观察阴道流血情况 大多数异位妊娠病人有少量不规则的阴道流血，时多时少，色暗红或深褐色，一般不超过月经量。胚胎死亡后也有不规则阴道流血，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。本组21例病人是因阴道少量不规则流血就诊。需观察病人阴道流血的颜色、性质和量，发现有组织物排出及时送病理检查。指导病人及时更换会阴垫，做好会阴护理，保持局部清洁预防感染。2.5 密切观察血βHCG和盆腔包块的变化 及时采集血标本。用药期间每隔3 d复查血βHCG，至治疗结束，每周复查B超了解盆腔包块吸收情况，及时向病人反馈B型超声及血βHCG的检验结果。本组4例病人在用药1周内出现血βHCG不降反而上升，此时应认真分析是胚胎未死亡继续生长，还是药物作用破坏滋养细胞使血βHCG暂时上升的反弹现象5。经复查血βHCG和B型超声，3例考虑胚胎仍继续发育未死亡，及时行手术治疗;1例仍保守治疗，密切观察，同时做好病人的心理护理，增强信心。第2周血βHCG开始下降，附件包块缩小，住院18 d后出院，通过定期复查已治愈。2.6 休息与活动指导 治疗期间以卧床休息为主，避免腹部按压、热敷以及咳嗽、打喷嚏、大笑、用力排便等所有可能引起腹压增加的动作，改变体位宜缓慢，以最大限度地减少输卵管妊娠破裂的几率。本组病人均住院治疗，其中1例病人因不听劝告执意回家吃饭，坐车颠簸突发输卵管妊娠破裂，回院手术时腹腔内出血已有1 000 mL;另1例则因如厕后用力排便导致破裂。因此，首先劝告病人一定要遵医嘱卧床休息，再向其强调该病的危险性，讲解疾病知识。同时密切观察腹痛情况及其他伴随症状，随时做好手术准备，并做好交班。2.7 出院指导2.7.1 定期复查 由于住院时间长，一般当血βHCG降至100 IU/mL以下，盆腔包块缩小或无明显增大，自觉无腹痛时即可出院。但出院后仍严格限制活动，每周来院复查血βHCG，直到降至正常，定期复查盆腔B型超声，因血βHCG降至很低时仍有发生输卵管妊娠破裂的危险6。故在未完全治愈前，不能放松观察，告知病人若出现肛门坠胀感、下腹痛等及时来院就诊。2.7.2 生育指导 治愈后1个月可恢复性生活，采取适合自己的有效避孕措施，严格避孕，防止发生意外怀孕。异位妊娠保守治疗后仍有10%的复发率和50%60%的不孕率7。未生育过的病人在准备怀孕以前应行输卵管通液或造影检查，在被证实输卵管通畅后方可怀孕，且怀孕后宜及早做B型超声检查，以排除再次发生异位妊娠的可能。3 小结异位妊娠行甲氨蝶呤保守治疗方法简单、方便，能够保留输卵管及生育能力，相比手术保守治疗和根治手术，对机体的损伤小。但甲氨蝶呤是一种抗肿瘤药物，对人体有一定的毒副反应，且住院时间较长，保守治疗期间也有可能发生破裂而应立即手术治疗，这些导致病人需承受很大的心理压力，尤其是有生育要求的病人。因此护理人员要针对病人的具体情况有针对性地做好健康宣教和心理护理，稳定病人和家属的情绪，增强治疗的信心;密切观察病情变化，发现异常及时处理。【参考文献】 1 乐杰.妇产科学M.第5版.北京：人民卫生出版社，2002：111.2 荆涛.异位妊娠的治疗进展J.中华实用中西医杂志，2004，4(1)：134135.3 张英杰，徐雪梅，杜春霞.异位妊娠心理状态调查分析及心理护理J.解放军护理杂志，2008，25(6)：2558.4 陈亚侠，毛愉燕，谢辛.MTX不同方案治疗输卵管妊娠的疗效及副反应分析J.