外科学多媒体课件 颅内压增高和脑疝.ppt

第19章颅内压增高和脑疝 胜利油田中心医院神经外科 第一节 概述颅内压的概念 颅内有三种内容物 脑组织 脑脊液 血液 三者的体积与颅腔容积相适应 约1400 1500ml 使颅内保持一定的压力 称为颅内压 intracranialpressure ICP 颅内压增高 是颅脑损伤 脑肿瘤 脑出血 脑积水和颅内炎症等所共有征象 由于上述疾病使颅腔内容物体积增加 导致颅内压持续在2 0KPa 200mmH2O 以上 从而引起的相应的综合征 称为颅内压增高 颅内压的正常值 成人 0 7 2 0kPa 70 200mmH2O 儿童 0 5 1 0kPa 50 100mmH2O 颅内压的调节 颅内静脉血加快排挤到颅外增减脑脊液量 脑脊液的总量约占颅腔总体积的10 是颅内压的调节主要方式部分脑脊液被挤入到脊髓蛛网膜下腔 颅内压增高的原因 颅腔内容物体积增大 脑水肿 脑积水 静脉回流受阻 脑血流增加 颅内占位 颅内血肿 肿瘤 脓肿 先天性畸形使得颅腔容积变小 狭颅症 颅底凹陷症 病理生理 影响颅内压力增高的因素颅内压增高的后果 影响颅内压增高的因素 年龄因素病变扩张速度病变的部位伴发脑水肿的程度全身系统疾病 年龄因素 婴幼儿 小儿颅缝末闭或尚未牢固融合 颅缝可以裂开 老年人脑萎缩 代偿空间多 病变扩张速度 体积压力关系曲线 提示颅内压力与体积之间呈类似指数关系 同等大小的急性血肿和慢性血肿 颅内压增高的程度不同 生长速度不同的肿瘤也有同样的现象 病变的部位 中线及后颅凹病变影响脑脊液循环 静脉窦附近的病变影响血液回流或脑脊液吸收障碍 可加重颅内压增高 伴发脑水肿的程度 脑寄生虫病 脑脓肿 脑结核瘤 脑肉芽肿等由于炎症反应伴有明显脑水肿 故可早期出现颅内压增高症状 全身系统疾病 严重的尿毒症 肝昏迷 高热 酸碱平衡紊乱等引起继发性脑水肿 脑血流量的降低 脑缺血甚至死亡脑移位和脑疝脑水肿Cushing反应胃肠功能紊乱及消化道出血神经源性肺水肿 颅内压增高的后果 脑血流量降低 脑缺血甚至脑死亡 脑血流量 CBF 平均动脉压 MAP 颅内压 ICP 脑血管阻力 CVR 或者 脑血流量 CBF 脑灌注压 CPP 脑血管阻力 CVR 正常脑灌注压 9 3 12kPa 70 90mmHg 血管舒缩可以部分代偿 失代偿时脑缺血甚至脑死亡 脑水肿 血管源性脑水肿 多见于脑损伤 脑肿瘤初期 细胞中毒性脑水肿 常见于脑缺血 缺氧初期 两者可同时或先后存在 库欣 Cushing 反应 血压升高 脉搏减慢 脉压增大 呼吸节律紊乱及体温升高等 多见于急性颅内压升高 胃肠功能紊乱及消化道出血 呕吐 胃及十二指肠出血 溃疡 穿孔 下丘脑植物神经中枢缺血 应激性反应 消化道黏膜血管收缩缺血 神经源性肺水肿 下丘脑 延髓受压肾上腺能神经活性增强血压升高左心室负荷重肺静脉压升高肺毛细血管压力高肺水肿呼吸急促 大量泡沫状血性痰 第二节 颅内压增高 颅内压增高的类型 根据病因不同 弥漫性颅内压增高 局灶性颅内压增高根据病变发展的快慢 急性颅内压增高 亚急性颅内压增高 慢性颅内压增高 引起颅内压增高的疾病 颅脑损伤颅内肿瘤脑血管病颅内感染脑寄生虫病颅脑先天性疾病良性颅内压增高脑缺氧 正常脑CT表现 脑挫裂伤脑肿胀 脑出血 脑梗塞 脑膜瘤 脑胶质瘤 脑转移瘤 听神经鞘瘤 临床表现 头痛 呕吐 视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现 称之为颅内压增高 三主征 但在颅内压增高的病例中这三主征出现的时间并不一致 有时只有其中1 2项 不一定三者都出现 1 头痛 晨或晚加重 进行性加重 额颞部或向眶部放射 2 呕吐 喷射性呕吐 多在饭后出现 可导致水电解质紊乱和体重减轻 3 视乳头水肿 最重要的客观体征之一 表现为视乳头充血 边缘不清 中央凹陷消失 视盘隆起 静脉怒张长期存在 可导致视神经继发性萎缩 视力下降 失明 意识障碍 及生命征变化 其他症状 颅内压增高还可出现许多其它的症状 如双侧外展神经麻痹 复视 阵发性黑朦 头晕 猝倒 意识障碍 血压升高 脉搏徐缓 头皮静脉怒张等症状 小儿可出现前囟隆起 头颅增大 颅缝分离等 颅内压增高的诊断 确定有无颅内压增高 定位诊断 主要根据体征和检查手段定性诊断 主要根据检查手段综合分析 对颅内压增高的诊断 主要解决三个问题 颅内压增高的诊断 详细地病史询问和认真地神经系统检查可发现许多颅内压增高的局灶性症状和体征作出初步诊断 为明确病因 进一步定位和定性诊断 应及时地选择辅助检查 诊断注意要点 对于儿童特别是婴幼儿 如果出现反复呕吐 应高度警惕是否有颅内压增高 成年人的剧烈头痛 癫痫发作 进行性肢体瘫痪 视力减退等症状的出现 都应考虑到有颅内占位性病变的可能 辅助检查 CT MRI 是目前最常用的辅助检查 对颅内占位性病变首选 具有定位和定性价值 脑血管造影 主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断 头颅X线摄片 垂体瘤 听神经瘤 腰穿 可用于测压和治疗 但对颅内压增高明显的有引发脑疝的危险 应慎重 故临床目前很少采用 只有在疑有颅内炎症或蛛网膜下腔出血的病人选用 一 一般处理二 病因治疗三 对症治疗 治疗原则 一般处理 观察生命体征 掌握病情发展动态 饮食 频繁呕吐者暂禁食 补液 注意出入液量平衡 注意电解质及酸碱平衡 保持大便通畅 避免用力及高位灌肠 保持呼吸道通畅 吸氧 检查病因 病因治疗 病因治疗是处理颅内压增高最理想的方法 如及时切除颅内肿瘤 清除颅内血肿 摘除脑脓肿等 对于梗阻性或交通性脑积水可采用CSF分流手术解除颅内高压 具体措施 病变切除 肿瘤或脓肿切除术 减压术 内减压 外减压 脑脊液分流术 对症治疗 1 降颅内压 应用脱水剂和利尿剂以降低脑水肿 2 过度唤气 CO2分压 脑血流量 ICP 3 激素治疗 改善毛细血管通透性和提高机体的耐受能力 减轻脑水肿 4 冬眠低温疗法或亚低温疗法 降低脑代谢率及耗氧量 减轻脑水肿的发生与发展 5 脑室穿刺外引流 颞肌下减压术 内减压术等适用于在短期内不能确诊或病因处理 为争取时间 采用上述方法 暂时缓解病情 6 抗生素治疗 控制颅内感染以及预防感染 7 症状治疗 禁用度冷丁 吗啡止痛 第三节 脑疝 由于颅内压增高 使一部分脑组织从压力高处 经过颅内裂隙向压力低处推移 压迫脑干 发生一系列临床表现 概念 脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况 因可直接压迫脑的重要结构或生命中枢 如发现或救治不及时 可引起严重后果或死亡 因此 临床上一旦发现有脑疝体征 应急诊处理 解剖学基础 颅腔被小脑幕分成幕下腔 容纳小脑 脑桥及延髓 和幕上腔 幕上腔又被大脑镰分隔为左右两部分 容纳左右大脑半球 通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经 邻近有颞叶的钩回和海马回 颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔 延髓与脊髓在此孔处相连 小脑扁桃体位于延髓下端背侧 病因 小脑幕裂孔 切迹 疝 颞叶疝 枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 大脑镰下疝 扣带回疝 小脑幕裂孔上疝 小脑蚓部疝 分类 最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝 幕上的脑组织 颞叶的海马回 钩回 通过小脑幕切迹被挤向幕下 称为小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内 称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝 一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧大脑半球 称为大脑镰下疝或扣带回疝 病理 脑疝时 移位的脑组织挤压脑干 导致其实质内血管受到牵拉 甚至基底动脉进入脑干的中央支拉断出血 同侧的大脑脚受到挤压造成对侧偏瘫 同侧的动眼神经压迫导致麻痹 沟回 海马回挤压大脑后动脉导致枕叶皮层缺血坏死 小脑幕裂孔 枕大孔被阻塞 脑脊液循环受阻 加重了颅内压增高 使病情恶化 两种脑疝示意图 临床表现 小脑幕切迹疝 颅内压增高症状瞳孔改变意识改变肢体运动障碍生命体征变化 小脑幕切迹疝 高颅压症状 剧烈头痛 频繁呕吐 烦躁不安 意识改变 表现为嗜睡 浅昏迷以至昏迷 瞳孔变化 双侧瞳孔不等大 光反应消失 运动障碍 出现对侧肢体上运动神经元瘫痪 生命体征紊乱 血压升高 呼吸慢而深 脉搏慢而有力 枕下部疼痛 疝入脑组织压迫上颈部神经根 颈部强直 颈部肌肉发生保护性或反射性颈肌痉挛 生命体征改变 主要是呼吸和循环障碍 ICP变化 由于第四脑室中孔受压 CSF循环障碍 枕大孔疝 脑疝的诊断 头痛 呕吐 视乳头水肿 突然昏迷 昏迷后一侧瞳孔散大 偏瘫 为小脑幕切迹疝 突然呼吸不规则或停止 为枕骨大孔疝 两种脑疝的鉴别诊断 处理 脑疝的抢救要求能早期发现 争分夺秒进行有效的抢救 解除颅内高压 缓解脑疝 处理 快速静脉应用20 甘露醇和 或速尿已确定病变和部位 应立即手术 包括去除病因手术和内外减压术可紧急行脑室穿刺引流 适用于严重脑积水脑疝晚期时 不放弃抢救机会 应积极抢救 第20章颅脑损伤 颅脑损伤 头皮损伤颅骨损伤脑损伤 头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮裂伤头皮撕脱伤 第一节 头皮损伤 头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2 头皮裂伤3 头皮撕脱伤 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 第二节 颅骨损伤 颅盖骨折 fractureofskullvault 颅底骨折 fractureofskullbase 1 颅骨顶盖骨骨折 1 线状骨折 骨折线经过脑膜中动脉 注意 继发性颅内血肿2 凹陷性骨折 骨折 1 有相对手术指征3 粉碎性骨折 局部脑膜及脑组织损伤 线形骨折 1 颅骨顶盖骨骨折1 线状骨折2 凹陷性骨折3 粉碎性骨折 骨折的CT表现 骨折的CT表现 颅骨顶盖骨骨折1 线状骨折2 凹陷性骨折3 粉碎性骨折 凹陷性骨折 颅骨顶盖骨骨折1 线状骨折2 凹陷性骨折3 粉碎性骨折 粉碎性骨折 部位瘀血 漏颅 损伤颅前窝眶周广泛瘀血鼻漏嗅 视N呈熊猫眼球结膜下出血颅中窝耳后及咽喉壁耳漏或鼻漏面 听N颅后窝枕下及乳突部少见少见 2 颅底骨折 颅前窝颅底骨折 眶周广泛瘀血 颅后窝骨折累及颞骨岩部后外侧时耳后瘀血 Battle征 颅底骨折诊断依据根据临床 诊断 禁止外耳道冲洗平卧休息抗菌素及止血剂 处理 第三节 脑损伤 开放性脑损伤皮肤 颅骨 硬脑膜 脑的损伤闭合性脑损伤接触力惯性力冲击伤对冲伤 比较复杂 其主要致伤因素有二 由于颅骨变形 骨折造成脑损伤 由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤 闭合性脑损伤的机理 接触力 物体与头部直接碰撞 由于冲击 凹陷骨折或颅骨的急剧内凹和弹回 导致局部脑损伤 惯性力 来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动 使脑在颅内急速移位 与颅壁相撞 与颅底摩擦以及受大脑镰 小脑幕牵扯 而导致多处或弥散性损伤 加速损伤 即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤 撞击点有颅骨变形 骨折和脑挫裂伤 如棍棒或石块击伤 减速损伤 即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤 这种损伤较广泛 除着力部位产生冲击伤外 常在着力部位的对侧形成对冲伤 如坠落和跌伤 即两个不同方向的外力同时作用于头部 使颅骨变形致伤 挤压伤 传递性损伤 如坠落时以臀部或双足着地 外力沿脊柱传递到颅底致伤 当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态 如甩鞭样动作发生脑损伤 这种损伤常发生在颅颈交界处 甩鞭式损伤 通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤 impactlesion 其对侧者称为对冲伤 contre couplesion 原发性脑损伤受伤当时出现脑震荡弥散性轴突损伤脑挫裂伤原发性脑干损伤下丘脑损伤不需手术治疗 继发性脑损伤受伤一定时间后出现脑水肿颅内血肿必要时手术治疗 原发与继发脑损伤 原发性脑损伤 脑震荡脑挫裂伤弥散性轴突损伤原发性脑干损伤下丘脑损伤 脑震荡 1 短暂昏迷史 30分钟2 近事遗忘 逆行性遗忘 3 头外伤后引起一般的头痛 头昏 恶心 呕吐4 神经系统检查无阳性体征 脑脊液检查无红细胞 CT检查无异常发现 处理 1 平卧休息2 对症处理 脑挫裂伤 意识障碍较严重 昏迷的时间较长 30分钟意识恢复后头痛 呕吐等较严重并发脑水肿及血肿 脑疝主要生命体征及神经系统有异常发现处理 注意颅内继发性血肿 弥散性轴索损伤 惯性力所致的弥散性脑损伤脑白质广泛性轴索损伤病变可分布在大脑半球 胼胝体 小脑和脑干 原发脑干伤下丘脑损伤 颅内血肿 硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿及脑室内出血迟发性外伤性颅内血肿 硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿 颅内血肿 颅内血肿 硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿 硬膜外血肿 脑震荡或颞部线形骨折昏迷 清醒 意识好转 再昏迷 中间清醒期 头部外伤随着血肿增大 出现脑疝出血来源 脑膜中动脉静脉窦板障静脉 急性硬膜外血肿CT扫描 急性硬膜外血肿 出血来源 1 脑膜中动脉2 静脉窦3 板障静脉 脑膜中动脉 板障静脉 硬膜下血肿 急性 头外伤后 3天亚急性 3天 3周以内慢性 3周以后 头部外伤在脑挫裂伤基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高 脑疝出血来源 脑皮质血管 静脉回流入窦处 急性硬膜下血肿 急性硬膜下血肿 3周以后病程长慢性颅内压增高及局限性症状出现 慢性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿机理 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 脑内血肿 对冲伤 急性脑内血肿CT扫描 开放性颅脑损伤 1 病因和分类非火器伤和平时期 锐器伤 落物击伤火器伤 战争时期 10 20 占全身第二位盲管伤贯通伤切线伤 2 临床特点 1 休克2 多发生癫痫3 多发生感染4 开窗减压 效应 开放性颅