43例儿童卵巢恶性肿瘤临床分析.doc

43例儿童卵巢恶性肿瘤临床分析【关键词】临床分析 【摘要】 目的 探讨儿童期卵巢恶性肿瘤的临床特点和治疗方法，以提高患者术后的生存质量。方法 回顾分析我院21年间收治的43例年龄14岁的卵巢恶性肿瘤患者的临床资料。结果 患者平均年龄9.5岁，无有效的早期诊断方法，病理类型以生殖细胞来源为主（90%）。临床分期期15例（34.9%），期3例（6.9%），期25例（58.1%），无期病例。3、5、10和15年的生存率分别为73%、59%、37%和32%。结论 手术是主要治疗方法，a期患者宜选择保守性手术，晚期患者应行扩大肿瘤减灭术，分析认为，临床分期和病理类型是影响预后的主要因素。术后辅助治疗能提高期生殖细胞肿瘤患者的生存率。关键词 卵巢恶性肿瘤 儿童 手术治疗卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤，占女性生殖器肿瘤的32%。可发生于任何年龄，但多见于生育期妇女。儿童期较少见，一旦发病，常为高度恶性，发展快，预后差。本文回顾了我院21年间收治的14岁以下的43例卵巢恶性肿瘤患者的临床特点及治疗方法，以寻求符合其年龄特点的合理的治疗方案。1 资料与方法1.1 资料来源 我院自1979年10月2000年10月共收治年龄14岁的恶性卵巢肿瘤患者43例。1.2 研究方法 复习所有患者的病史和随访记录，并选取存档的病理切片复读，根据世界卫生组织关于卵巢恶性肿瘤的病理学诊断标准，确诊为恶性卵巢肿瘤。按当时手术记录，根据国际妇产科联盟（FIGO）卵巢癌分期标准，重新分期。随访截止时间为2004年4月30日。生存时间指患者从术后确诊为卵巢癌至患者死亡或随访截止日期。2 结果2.1 发病率 同期我院收治并经手术和病理证实的卵巢恶性肿瘤患者共2635例，其中年龄14岁者43例，占1. 63%。2.2 一般情况 43例患者，年龄最小5岁，最大14岁，平均9.5岁。其中510岁者7例，1114岁36例。2.3 临床表现 小儿卵巢恶性肿瘤的临床症状无特异性，主要体征为腹部肿块、腹痛、腹胀、食欲减退、腹水及发热等。因腹部肿块就诊的42例;腹痛39例;腹胀3例;在短期内因腹部肿块生长迅速，出现食欲不佳明显消瘦31例;发热10例;腹水6例;1例晚期患者出现恶病质。少数患者出现尿频、尿急、腹泻及阴道流血等。超声诊断:除4例外院行首次手术，资料不全外，其他均经手术证实盆腔内有肿物，最大131cm129cm93cm。放射免疫检查，43例中13例为内胚窦肿瘤，AFP（甲胎蛋白）均为阳性，最高者为4000ng/L。2.4 临床分期 43例中期15例，期3例，期25例（其中9例外院手术者以病情介绍为分期依据），无期病例。2.5 病理类型 详见表1。表1 恶性卵巢肿瘤病理类型和临床分期病理类型43例术后病理检查显示肿瘤类型为:来源于生殖细胞肿瘤的39例，上皮性肿瘤1例，性索间质肿瘤的3例。2.6 治疗方式 均采取以手术为主，化疗为辅，少数病例加用放疗的治疗原则。手术尽量彻底，以减轻化疗的负荷。行患侧附件切除+对侧卵巢剖视术15例;患侧附件+大网膜切除术8例;全子宫双附件加大网膜切除术12例;患侧附件+选择性淋巴结清扫+大网膜切除术4例;全子宫双附件+阑尾切除术2例;全子宫双附件+盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术2例。2.7 术后辅助治疗 本组43例中42例切口愈合后立即辅以化疗（其中1例因瘦小体弱未行化疗），19791993年我院采用的化疗方案如下:（1）生殖细胞肿瘤的化疗方案:AT1258，40mg/日，IV，第2、3天，5-Fu，1250mg/d，VD，第2、3天，共2周，DDP，40mg/d，IV，第1天，3例于化疗结束后盆腔补充 60 Co照射组织量30004000rad，其中内胚窦瘤2例，无性细胞瘤1例。（2）性索间质肿瘤的化疗方案:期 CTX 200mg/日 IV或 共6天TSPA 10mg/日 IVVCR 1mg/日 IV 第1日期 TSPA 10mg/日 IV 第2日 共4周期 5-Fu 500mg/日 VD 第3日 DDP50mg/日 IV 第4日（3）上皮性肿瘤的化疗方案:VCR，1mg/日IV，第1日，KSM，400g/日IV，第2日，共4周，5-Fu，500mg/日VD，第3、4日。如若术后无残余肿瘤每4周化疗1次，连续3个疗程后间隔改为3个月，连续化疗2年。若术后有残余肿瘤，每间隔4周化疗1次，连续56个疗程后间隔改为3个月，连续化疗2年。由于知识的不断更新，新的化疗药物不断问世（1994年2004年）我院生殖细胞肿瘤改为PVB方案化疗，DDP（顺铂）100mg/m 2 第1天，需水化;VP16100mg/m 2 第14天;BLM（平阳霉素）10mg/m 2 第25天，间隔28天为一疗程，连续68疗程。2.8 生存率及相关因素 2例分别于术后第1年和第2年失访，随访率为95.3%。4例期患者术后生育健康婴儿。7例期患者均在术后3年内死亡（存活时间2年2例）。本组患者3、5、10和15年生存率分别为73%、59%、37%和32%。通过分析显示，临床期别、病理类型及手术的彻底性等均影响预后。卵巢生殖细胞来源的肿瘤期患者术后辅加化疗，对生存率的提高有一定作用。3 讨论3.1 发病率 卵巢肿瘤是妇女常见的肿瘤，但在儿童期却不多见。据洪氏报道，女性小儿卵巢恶性肿瘤占0.6%1.2% 1 ，但恶性度高，其中以生殖细胞来源的占60%，个别报道高达89% 2 ，我院21年间收治的卵巢恶性肿瘤共2635例，其中14岁以下儿童患者43例，占同期总病例数的1.63%，来源于生殖细胞肿瘤的占91%，与上述报道相似。3.2 诊断 儿童期卵巢恶性肿瘤，早期常因病史不清，症状不明显，家长及医生重视不够而延误诊治，直至腹部包块 巨大，腹痛剧烈方来就诊。因此，对于儿童期女性，如有腹胀、腹痛、消瘦、贫血、发热等症状和体征时，应高度警惕卵巢肿瘤之可能，以便早期诊治。临床采用肛腹诊结合盆腔X线平片及肿瘤标志物（CA125、CA19-9、CA159等）检查，术前诊断率高达90%以上 3 。此外内胚窦瘤和胚胎性癌可发生性发育过早，甲胎蛋白（AFP）上升，含有胚胎性癌及绒毛膜细胞癌成分的肿瘤患者促绒毛膜性腺激素（HCG）水平升高，故测定HCG和AFP水平有助于诊断。3.3 治疗和预后 恶性卵巢肿瘤的治疗，多采用肿瘤减灭术+大网膜+阑尾切除+盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术，但该术式对患者今后的生理和心理发育造成极大影响。近年来，提出对恶性生殖细胞肿瘤尤其是期患者可保留子宫及健侧附件。Koshiyama等 4 分析了21例40岁以下要求保留生育功能的恶性卵巢瘤患者的随访资料，认为对于早期a期患者保守性手术并不影响生存率。而c期上皮性恶性卵巢肿瘤患者在选择保守术式时应慎重。因此临床期的儿童恶性卵巢瘤患者无论何种病理类型均可以采用保守性手术，保留生育功能，并建议术中行对侧卵巢剖视，送活检，一旦发现转移，以扩大手术范围为妥。本组有15例期患者，11例行单附件切除+对侧卵巢剖视（楔形切除），现均健在，最长已存活20年，其中4例已经生育。化疗是主要的辅助治疗措施，可用于病变广泛，手术难以切净者，也可用于复发者。但对a期患者术后是否化疗一直有争论，对于肿瘤局限在一侧，病理类型分级较好的早期（a期）卵巢肿瘤患者可不加化疗。本组1例无性细胞瘤患者a期，行患侧附件+大网膜切除，术后因瘦小体弱未行化疗，至今存活4年2个月。病理分级较差的恶性生殖细胞肿瘤患者术后无论临床期别早晚均应加用化疗，可选用PVB（DDP、VP16、BLM）等方案，连用68个疗程即可。过度化疗可能引起并发症而增加患者的死亡率，降低今后受孕率。放疗作为另一种辅助治疗，对无性细胞瘤和颗粒细胞瘤等有一定疗效，但可适用于期别较晚不保留生育功能的患者，本组2例术后辅加放疗，1例无性细胞瘤期患者，外院患侧附件切除后1年复发，我院补充化疗加放疗，至今存活19年。另1例为卵巢内胚窦癌期患者，外院切除患侧附件，4个月后复发，我院补充切除全子宫+对侧附件+大网膜，术后辅加化疗及放疗，3个月后死亡。参考文献1 洪卫，儿童卵巢恶性肿瘤的诊治.现代妇产科进展，1989，（1）:53-54.2 郑惠国，梁素娣.现代妇科治疗学，广州:广东科技出版社，1988，285-288.3 Mann JR，Raafat F，Robinson K，et al.The United Kingdom Childrens Cancer Study Groups second germ cell tumor study:carboplatin，etoposide，and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors，with acceptable toxicity.J Clin Oncol，2000，18:3809-3818.4 Koshiyama