445例剖宫产指征分析.doc

445例剖宫产指征分析山西医药杂志 2000年第1期第29卷 临床研究作者：刘银凤董卓娅单位：刘银凤（原市人民医院(030001)）；董卓娅（山西中医学校）随着剖宫产技术和方式的改进及围产医学的发展，剖宫产指征也在不断放宽。本文对445例剖宫产指征进行了总结分析。1临床资料 1.1一般资料：本文总结了我院1995年1月至1998年12月4a的剖宫产病例，分娩总数为2239例，其中剖宫产445例，剖宫产率为19.87%。1.2剖宫产指征：见表1。表1445例剖宫产指征指征例数%相对头盆不称9220.67臀位7516.85胎儿宫内窘迫6314.16社会因素449.89剖宫产史388.54羊水过少184.05骨盆狭窄及畸形173.82妊高征163.60胎膜早破引产失败143.15高龄初产122.70过期妊娠引产失败102.25子宫软产道畸形92.02持续性枕后、枕横位61.35前不均倾位、颏横位81.80双胎61.35宫颈难产51.12前置胎盘40.90妊娠合并内科疾病30.67妊娠合并尖锐湿疣20.45妊娠合并卵巢囊肿10.22胎盘功能低下10.22胎盘早剥10.22大部分病例为两个以上指征，以一主要指征归类。2讨论2.1剖宫产率的变化：近年国内外剖宫产率不断上升，国外达20%以上，国内达30%，有的超过40%以上1。我院1983年1月至1984年12月剖宫产率10%，1993年1月至1994年12月剖宫产率14.9%，1995年1月至1998年12月，剖宫产率分别为17.58%、18.02%、21.91%、22.57%。我院剖宫产率呈上升趋势，尚属较低水平。2.2剖宫产指征分析：从表中可见相对头盆不称、臀位、胎儿宫内窘迫、社会因素、剖宫产史为剖宫产的主要指征。相对头盆不称居首位，计92例，占20.67%，其中尚未临产仅根据初孕头浮，跨趾征阳性或估计胎儿偏大，B超示枕后位或脐绕颈诊断为“相对头盆不称”计33例，占36%。有的虽已临产，但因观察产程不细，转化治疗不及时，而出现潜伏期延长或活跃期阻滞诊断为“头盆不称”而施行剖宫产计12例，占11%。如果对未临产给予充足的试产机会，“初孕头浮”约有半数可经阴道分娩2对临产者严密观察，及时处理及治疗有可能使难产变为顺产而经阴道分娩，又可减少一部分剖宫产。目前臀位剖宫产率相当高，甚至有的达95%以上。我院初产臀位除来不及剖宫产及家属坚决要求阴道分娩外均行剖宫产术，占指征的16.85%。为同期臀位产的79.8%。75例臀位剖宫产中新生儿窒息6例(其中重度窒息1例，系合并脐绕颈3周)窒息率8%，低于刘菊珍3报道，无1例新生儿死亡；与同期阴道分娩相比，阴道分娩19例，新生儿窒息14例(其中重度窒息3例，1例合并胎膜早破，1例合并中度妊高征，1例合并脐带脱垂)窒息率73.68%。高于刘菊珍3报道，死产1例(系二胎巨大儿)。由此可见，臀位剖宫产可显著降低新生儿窒息率及死亡率，但手术和麻醉对母婴存在一定的危险性，对正常骨盆，中等大小胎儿在良好产力下可经阴道分娩4。为了降低臀位剖宫产率，首先应降低臀位发生率，这就需要加强孕期管理，定期在孕妇学校进行科学宣教，让孕妇掌握有关预防臀位知识，适时纠正臀位，方法以膝胸卧位、艾炙至阴穴促回率高(各为83.39%和80%)5；其次应提高臀位助产技术。胎儿宫内窒迫63例占14.16%，诊断标准一般根据胎心监护仪观察胎心率的变化并结合羊水性状，如发现异常立即吸氧，左侧卧位、静推二联观察1h以上未纠正，如果无阴道分娩条件立即剖宫产终止妊娠，但术后新生儿Apgar评分7分8例，仅占12.7%，其中3例窒息儿系米索引产致急性宫内缺氧。说明对胎儿宫内窒迫的诊断标准性尚有待提高，对米索应用于足月妊娠引产方法和剂量还需进一步探讨，以减少不必要的剖宫产。随着剖宫产安全性的提高和围产医学的发展，社会因素剖宫产率也随之增加，一方面孕妇及家属担心阴道分娩过程中出现异常对胎儿有危险，加之孕妇对分娩有恐惧感，怕痛强烈要求手术；另一方面产科医师受产妇及家属的影响，怕担责任，常常以“珍贵儿”，“家属要求”为指征做了剖产，我院44例占8.98%，所以要降低社会因素所致剖宫术，首先让每位孕妇产前了解妊娠、分娩是一个生理过程，其次产科工作人员应坚持原则说服孕产妇阴道分娩，并创造条件展开无痛分娩及陪伴分娩。本文有剖宫产史而再次剖宫产38例占8.54%，无一例围产儿死亡。此次分娩距上次剖宫产均在2a以上，其中合并胎儿宫内窘迫、脐绕颈、臀位及胎膜早破共7例，珍贵儿2例，巨大儿1例，有子宫破裂史1例，两次以上剖宫产史2例，前次指征存在5例。以上剖宫产指征掌握较合理，但有一部分病例仅以“前次剖宫产”为指征而手术，因前次剖宫产并非全在本院实施，对上次术式不详，担心试产中子宫破裂，如果按照田乔6结论有一次剖宫产史分娩的孕妇对于子宫下段横切口和不切口类型者可阴道试产，成功率高达83%，子宫破裂危险性为0.6%，这样可降低一部分剖宫产率，但要降低此指征所致的剖宫产关键在于掌握首次剖宫产指征。2.3剖宫产率提高的利弊：近年来随着麻醉、手术方式的改进及可吸收肠线的应用等给剖宫产带来了极大的方便，解决了许多困难的阴道助产、阻止了妊娠并发症的发生，在一定阶段使围产儿病死率有所下降，但随着剖宫产率的提高，围产儿死亡率不再继续下降而又呈上升趋势1，各种并发症亦相应增加，且术后并发症比阴道分娩多出25倍2，所以正确掌握剖宫产指征才能降低剖宫产率，对提高产科质量有重要意义。作者简介：刘银凤，女，1965年11月生，主治医师，太原市人民医院，030001参考文献1汪炼.剖宫产率上升与围产儿病死率的关系.实用妇产科杂志，1995，11(4)：201-2022温开群.剖宫产率与产科质量.实用妇科与产科杂志，1994，10(2)：103-1053刘菊珍.臀位分娩对新生儿的影响.实用妇科与产科杂志，1991，7(5) ：247-2484樊庆伯，盖铭英.剖宫产指