2005美国经皮冠状动脉介入治疗指南评介.doc

84 CH IN ESE JOURNAL OF PRACT ICAL IN TERNAL MED IC INE Jan 2007 Vo l127 No12指南论坛【编者按 】本期“指南论坛 ”特邀沈阳军区总医院韩雅玲教授撰写了“2005美国经皮冠状动脉介入治疗指南评介 ”。同时还邀请了李悦、荆全民、周玉杰教授对该指南进行解读。目的在于规范 PC I适用指征及患者的术后治疗 ,客观评价PC I治疗的结果 ,以进一步提高 PC I的成功率和安全性 ,降低 PC I术后再狭窄的复发率 。“指南论坛 ”是本刊新的探索、新的实践 。“指南 ”源于循证医学实践 ,源于大规模多中心试验的结果 ,同时指南又反过来指导、规范临床实践 ,并接受实践的验证 ,在实践中不断完善和修正 。我们期待中国有更多的大规模 、多中心试验 ,期待更多的适合中国国情的指南问世。诚挚地希望广大读者对本栏目提出建议和意见 ,以使“指南论坛 ”成为广大内科医生须臾难离的良师益友。本刊编辑部2005美国经皮冠状动脉介入治疗指南【关键词 】冠状动脉疾病 ;指南 ;成功标准 ;防治 ,并发症KeywordsCo rona ry disease; Guideline; Successful Criteria; P reven tion and treatm ent, Comp lica tion 发布该指南修订版以来的短短 4年期间 , PC I的技术、器械【文章编号 】1005 - 2194 (2007) 02 - 0084 - 05及围手术期用药取得了令人瞩目的进步。药物洗脱支架2005美国经皮冠状动脉介入治疗指南评介(DES)作为 PC I发展的第 3个里程碑迅速改变了冠状动脉疾病治疗的现状 。与 2001年 ACC /AHA 修订的 PC I指南及 2005年 3月发布的欧洲心脏病学会 PC I指南相比 ,新指 南的阐述内容仍主要围绕 PC I和辅助用药的策略选择及循韩雅玲 ,刘海伟证医学证据 ,尤其增补了有关 DES在真实世界中应用的循【中图分类号 】R5【文献标志码 】A韩雅玲 ,女。沈阳军区总医院副院长兼全军心血管内外科研究所所长 ,心内证医学新证据。该指南修订版从多个层面帮助临床医师在日常临床决策中权衡治疗操作的风险与获益 ,其最终目的是为了改善患者的医疗状况和保证患者的最大利益。现择其主要内容评介如下。科主任。医学博士 ,博士研 1PC I结果究生及博士后导师。主任医师 ,专业技术少将。兼任全军医学科技委员会常委、全军心内科专业委员会主任委员 ,沈阳军区医学科技委员会副主任委员 ,辽宁省心血管内科专业委员会副主任委员 ,中华医学会第 23届理事新指南依然首先阐述 PC I的转归。PC I结果是以成功和并发症来评判 ,且与应用介入器械及患者的临床和解剖形态等因素有关。111PC I成功标准及并发症 从手术、冠状动脉造影和临床 3个方面来定义 PC I手术成功。PC I成功应当是血管造影成功 ,且住院期间无严重临床并发症 死亡、心肌梗死(M I) 、急诊冠脉旁路移植术 ( CABG) 。目前冠状动脉造等学术职务 。并兼任解放军医学杂志 、中国实用内科杂志 副主编 ,中华心血管病杂志 、中华医学杂志 等18种学术期刊编委。影成功判断标准为残余狭窄 5倍 )则与 1年不良后果有关 。因此 ,指 证据 ) ;若 PC I后再次心绞痛同时有大面积存活心肌 ,或有南推荐所有 PC I术中或术后再次提示 M I体征或症状的患者 严重左主干疾病 (直径狭窄 50% )同时不适合 CAB G的及有 PC I并发症的患者 ,都应在术后测定肌钙蛋白 T或 I和 患者 ,可选择 PC I治疗 ( a类适应证、C水平证据 ) ;对不CK2MB (类适应证 、B水平证据 )。另外 ,指南认为在术后 8 符合 类标准 ,受累血管仅供血小面积存活心肌 、无心肌缺12 h所有 PC I患者可常规测定心脏标志物 CK2MB 和 血的客观证据 、PC I成功可能性小的病变、左主干病变且适(或 )肌钙蛋白 T或 I,a类适应证、C水平证据 。 合 CAB G、非严重病变 (冠状动脉狭窄 75岁 ,尤其 80岁以上患者是并发症危险增高的主要 变且正在接受药物治疗的患者 ,有 1处或多处严重病变、适临床因素之一 ,多数患者合并了既往 M I,且更易发生充血 合 PC I且成功可能性高、不适合 CAB G、并发症和病死率危性心力衰竭 。在高龄人群 ,尽管多数可耐受介入手术 ,但是 险低的患者 ,可行 PC I( a类适应证、B 水平证据 ) 。1处经皮和非经皮血管重建治疗的危险性均增高 ;在有关 M I 或多处大隐静脉桥局限性狭窄且不适合再次 CAB G的严重的 TIM I2IIB研究中 ,与非糖尿病患者比较 ,糖尿病患者的 6 病变 ,可选择 PC I(a类适应证、C水平证据 ) ; 2支或 3支周病死率 (1116%对 417% ) 、1年病死率 (1810%对 617% )冠状动脉病变中前降支近段存在病变且合并严重糖尿病或和 3年病死率 (2116%对 916% )均明显增高。 左心室功能不全的患者 ,可考虑 PC I的有效性 ( b类适应11212病变形态 、分类与并发症的关系 目前对与不良结 证、B水平证据 ) ;无创检查无心肌损伤或缺血证据且尚未果有关的靶病变解剖形态进行了广泛研究。新指南修订了 行药物治疗 ,或靶血管形态学提示成功可能性低 、严重左主过去 ACC /AHA的病变分类系统 ,将靶病变分类为高度危 干病变且适合 CAB G的患者 ,不主张行 PC I( 类适应证 、C险 (至少有一处 C型病变特征 )和非高度危险 (无 C型病变 水平证据 ) 。指南同时指出 ,在 CCS 级心绞痛且为单支特征 ) 。任何解剖形态危险因素 (如多支血管病变、左主干 或多支冠状动脉疾病患者 , PC I的主要受益是解除症状 ,这等 )合并存在的临床情况 ,均可能增加并发症发生率。大可通过药物治疗来实现。然而许多中重度稳定型心绞痛或多数行择期 PC I的患者出现死亡与冠状动脉闭塞直接有 不稳定型心绞痛 (UP)患者对药物治疗反应较差 ,且常有严关 ,且常与严重左心功能不全有关。与病死率增高有关的 重冠状动脉狭窄 ,依据已有的研究结果 ,新指南认为此类患血管造影变量包括多支血管病变、左主干或与之相当的冠 者可考虑行 PC I。状动脉疾病、大面积心肌濒危和受治段血管发出的侧支血 212UP和非 ST段抬高心肌梗死 (N STEM I) 无严重合并管向大面积心肌供血等。 症且冠状动脉病变适合 PC I的患者 ,如出现强化抗缺血治2PC I指征疗后再次心肌缺血、肌钙蛋白水平升高、新出现的 ST段下移、充血性心力衰竭症状、新出现二尖瓣关闭不全或原有二211不同心绞痛的临床表现 PC I治疗的候选人群其临 尖瓣关闭不全加重 、LVEF降低、血流动力学不稳定等临床床表现可从无症状到症状严重或不稳定并伴有不同程度的 表现 ,或是 PC I术后 6个月内、既往 CAB G史的患者 ,大量心肌损害 。依据加拿大心血管学会 ( CCS)心绞痛分级系 研究结果支持及早行 PC I治疗 ( 类适应证 、A水平证据 ) ;统 ,本指南针对心绞痛不同的严重程度分别阐述了 PC I治 对大隐静脉桥血管局限性或多处狭窄且不适合再次施行疗策略 。 CAB G、无高危特征、伴左主干严重病变 (直径狭窄 50% )21111无症状缺血或 CCS分级 级或 级的心绞痛 如 且不适合 CAB G的 UP或 N STEM I患者 ,可行 PC I( a类适果同时 1支或 2支冠状动脉有 1处以上严重狭窄 ,靶血管 应证、C或 B水平证据 )。供血大面积存活心肌或无创检查显示中度至严重缺血的患 213ST段抬高 M I( STEM I) 如 PC I操作可立即实施 (就者 ,其成功可能性高 ,并发症和死亡的发生率低 ,可以行 诊 90 m in内完成球囊充盈 ) ,应对症状出现 12 h内或伴有PC I,指南推荐的指征为 a类 (B水平证据 ) ;但在 2支或 3 新发左束支传导阻滞 (LBBB )的 STEM I患者 (包括正后壁 86 CH IN ESE JOURNAL OF PRACT ICAL IN TERNAL MED IC INE Jan 2007 Vo l127 No12M I)行直接 PC I,由技术熟练的医师 (每年手术例数 75 作 36 h内迅速纠正 ,否则不能挽救缺血心肌。例 ,每年完成 11例次 STEM I的 PC I)行介入手术 。该手 215CAB G后 PC ICAB G后早期 ( 200例 ,其中 血 ,通常说明血管桥失败 ,常常由于血栓形成所致 ,可发生STEM I直接 PC I 36例 ,且能进行心脏外科手术 )和有经验 在大隐静脉桥和动脉桥。只要技术上可行 , CAB G后早期的辅助人员的支持。年龄 75 岁伴 ST段抬高或新发 缺血患者应行 PC I( 类适应证 、B水平证据 ) 。CAB G后数LBBB的 M I、发病 36 h内发生心源性休克且休克发生 18 h 天内可安全地横跨吻合口做 PTCA。手术后第 1周 ,应小心内可完成 PC I的患者 ,应行直接 PC I( 类适应证、A 水平 行冠状动脉内溶栓治疗 ;如缺血发生在术后 112个月 ,其证据 ) 。3个注册登记证明 ,临床选择施行血管重建治疗的 病因通常是吻合口附近血管桥狭窄。这段吻合口狭窄 (无老年患者可明显受益 (大约每 5例患者中有 1例 ) ,因此 , 论是动脉桥还是静脉桥 )对球囊扩张反应好 ,其长期预后年龄本身不应影响患者接受早期血管重建治疗。初步报道 较静脉桥中段或近段吻合口狭窄好。大隐静脉桥行 PC I的提示 ,与裸金属支架 (BM S)相比 , DES用于 STEM I直接 PC I 患者 ,主张应用远端血栓保护装置 ( 类适应证、B 级水平时 ,并不增加患者的危险 ;在严重充血性心力衰竭和 (或 ) 证据 ) 。CAB G后 1年以上发生的缺血 ,通常反映血管桥和肺水肿 ( Killip 3级 )且症状发作 12 h之内的患者中 ,应行 (或 )自体冠状动脉发生新的狭窄 ,后者适合 PC I( a类适直接 PC I,尽可能缩短就诊 2球囊充盈时间 (即达标时间 应证、B水平证据 )。在进行 PC I时可以造成血流减慢 ,常90 m in, 类适应证 、B水平证据 ) 。但对年龄 75岁的患 可导致血栓形成 、远端栓塞和围术期 M I。远端保护装置能者 ,行直接 PC I的建议等级降为 a类。 SHOCK试验等多 明显降低大隐静脉桥病变的栓塞并发症。项研究显示 ,接受 PC I的高危患者在病死率降低方面受益 216左主干病变 尽管采用乳内动脉行 CAB G依然是治可能最大。在心源性休克患者应用机械性血管重建治疗替 疗无保护左主干病变的“金标准 ”,且已经证明长期效果良代药物保守治疗 , 30 d病死率绝对降低 9%。药物治疗不 好 ,但随着 BM S和 DES等新技术的出现 ,已经积累了对无能将休克快速逆转时 ,推荐用主动脉内囊反搏来稳定血流 保护左主干冠状动脉病变施行 PC I的经验 。有些研究已证动力学而使患者能接受进一步介入治疗 ;如由年 PC I手术 实 ,无保护左主干支架术可行 ,对经过选择的患者可能是一 75例 (或年 STEM I直接 PC I例数 90%患者达到 TMI I 23 23个月都应常规行血管造影监测。DES时代的研究已级血流 ; (3)直接 PC I患者的急诊 CAB G率 2% ; (4) 85% 报道 , PC I术后 26个月应常规行血管造影 ,如临床有症送到心导管室的患者即刻完成 PC I; (5)无心源性休克的患 状或记录到心肌缺血 ,则应更早行血管造影 ( a类适应者 ,校正危险的住院病死率 7%。否则 ,治疗的重点应是 证、C水平证据 ) 。早期应用溶栓治疗 ,有指征时进一步转运施行 PC I。214溶栓失败后的 PC I(补救 PC I) 静脉溶栓治疗能够在3PC I患者术后治疗90 m in内恢复 50% 80%急性 STEM I患者的冠状动脉前 目前 ,冠状动脉支架术已成为接受 PC I治疗患者的最向血流。对那些溶栓不成功的患者 ,应用 PC I通常能够恢 主要方法。在最新一轮注册登记中 , 8316%的 PC I患者接复冠状动脉前向血流。几项研究已证实 ,M I相关动脉开通 受了支架 ,且全部受治病变中 7914%置入支架 。无论是置对急性 STEM I患者存活的明显受益。如果年龄 400600 s) ,出血事BM S置入后应每日口服 ASA 325 mg至少 1个月 ,雷帕霉素 件的发生率将会增加。近期有研究探讨了 PC I术中使用低洗脱支架置入后应至少服用 3个月 ,紫杉醇洗脱支架置入 剂量 UFH的安全性 ,经验性应用 U FH 的方案是在 PC I手后至少应用 6个月 ,以后应长期每日口服 ASA 75162 mg 术开始时一次性给予 5 000 IU的 UFH ,这种抗凝治疗的死( 类适应证 、B水平证据 ) 。 亡并发症、M I和 48 h内的急诊再次血运重建发生率分别31112氯吡格雷 属 ADP受体拮抗剂 ,为噻氯吡啶替代 为 117%、313%和 017%。由 于 PC I术后使用 U FH (尤其是药物 。指南推荐 PC I术前应给予负荷剂量的氯吡格雷以达 在合用了 GP b /a抑制剂的患者 )会增加患者出血事件到充分的抗血小板作用 ( 类适应证 、A水平证据 ) 。术前 的发生率 ,目前已不推荐对一般 PC I治疗患者术后常规应以至少 6 h口服 300 mg负荷剂量氯吡格雷的疗效为最佳 用 UFH治疗。在术后需要继续抗凝治疗的患者 ,皮下应用(类适应证 、B水平证据 ) 。新指南认为 ,对于术前 2 h给 UFH可能会比静脉用药更加安全 ,同时还可以减少患者治予大于 300 mg氯吡格雷负荷剂量的治疗方案是合理的 ,但 疗费用 。由于目前 GP b /a受体拮抗剂在 PC I围术期尚须进一步积累更多证据支持其有效性和安全性 ( a类 普遍使用 ,考虑到众多医生对出血并发症的担忧 ,新指南对适应证、C水平证据 ) 。PC I术后如置入 BM S,应每日口服 UFH与 GP b /a受体拮抗剂联合应用大篇幅进行了详75 mg氯吡格雷至少 1个月 (除非患者有出血危险性 ,此种 细阐述 ,认为在没有使用 GP b /a受体拮抗剂的患者 ,情况下氯吡格雷至少服用 2周 ) ,如置入雷帕霉素洗脱支 PC I时要求应用 UFH使 ACT达到目标值 ( H emoTec测量目架应服用 3个月 ,置入紫杉醇洗脱支架应服用 6个月 ,如患 标值为 250 300 s; Hemochron测量目标值为 300 350者无较高出血危险性 ,则以服用 12个月为最佳 ( 类适应 s)。为避免出现抗凝过度 ,可根据体重调整 UFH 应用剂证、B水平证据 ) 。值得注意的是 ,对无保护左主干、左主干 量 。如单次应用 UFH未能使 ACT达标 ,可再次补充 2 000分叉病变 ,或只有最后 1支供血血管的患者 ,亚急性血栓形 5 000 IU的 UFH治疗 ;当 ACT值降至 150180 s时可拔成是非常危险或致命的事件。由于缺乏大规模随机对照试 除动脉鞘管 。使用 GP b /a受体拮抗剂的患者 ,抗凝治验的结果 ,新指南推荐对于这些患者 ,首先依据血小板聚集 疗要求的 ACT目标值为 200 s,单次使用 UFH的剂量应减试验的结果 (血小板聚集抑制 50% ) ,将氯吡格雷的剂量 为 5070 IU / kg;同时建议对使用 GP b /a受体拮抗剂增加至每日 150 mg( b类适应证、C水平证据 ) 。尽管其 的患者 PC I术中 ACT目标值应小于 300 s。 PC I术后应用他抗血小板药物和 ASA有相似作用 ,但只有抵克力得和氯 GP b /a受体拮抗剂治疗的患者没必要继续使用 U FH。吡格雷及 GP b /a受体拮抗剂可用于对 ASA过敏患者 31212低分子质量肝素 (LMW H ) 目前 LMWH在 PC I围行 PC I时的抗血小板替代药物。鉴于氯吡格雷可增加 术期的应用日益广泛 ,几乎所有用于评判 LM HW 有效性和CAB G术患者出血的危险性 ,指南认为氯吡格雷在无明确 安全性的临床研究选用的都是依诺肝素。由于这些研究发冠脉病变的患者中提前 57 d使用仍有争议。 现接受依诺肝素治疗的 PC I患者缺血性事件并发症和出血31113GP b和 a受体拮抗剂 是一类最强效的抗血 事件的发生率低于 UFH治疗的患者或与 UFH治疗相当 ,小板药物 ,近年相关的临床证据不断增多。在行 PC I的 UP 新指南认为 , LMWH在 PC I中的应用仍须进一步探讨。指和 N STEM I患者中 ,若未给予氯吡格雷 ,应给予 GP b /a 南推荐在 UP和 N STEM I患者的 PC I治疗中 , LMWH可作为受体拮抗剂 ( 类适应证 、A 水平证据 )。但如已服用氯吡 UFH的替代药物使用 ( b类适应证、B 水平证据 ) ,但在格雷 ,行 PC I术时给予 GP b /a受体拮抗剂的等级则降 STEM I患者 PC I治疗时 ,使用 LM HW 作为 UFH 替代药物为 类适应证 。另外 ,指南推荐行 PC I的 STEM I患者 ,尽 的指征降为 b类 (B水平证据 ) 。可能早期给予阿昔单抗治疗 ( 类适应证、B 水平证据 ) 。 31213比伐卢定 是一种直接凝血酶抑制剂 。尽管相关对择期 PC I患者 ,指南认为也可选择给予 GP b /a受体拮抗剂 (类适应证 、B水平证据 ) 。对近年多项临床试验的临床研究较少 (指南只描述了 R EPLACE22临床对照研究 ) ,但与 UFH联合 GP b /a抑制剂的疗效相比 ,比伐的 M eta分析显示 ,对于行 PC I的患者 ,尤其对 UP和 NSTE2 卢定在非高危患者 PC I治疗中取得了与前者相同的疗效 ,M I或存在其他临床高危因素的患者 ,应考虑静脉给予 GP 且出血 (包括严重出血和轻度出血 )事件明显减少 。因此 ,b /a受体拮抗剂 。同时 ,指南也强调了医生应该对 GP 指南推荐在 UFH导致血小板减少的患者中使用比伐卢定b /a受体拮抗剂治疗的潜在危险有所注意 ,如出血风 替代 UFH ( 类适应证 、B水平证据 ) 。在择期 PC I治疗的险 (尤其已服用氯吡格雷的患者 )、阿昔单抗 2次使用时的 低危患者 ,比伐卢定可作为 U FH 和 GP b /a拮抗剂的超敏反应等。 替代药物 ( a类适应证、B水平证据 )。 88 CH IN ESE JOURNAL OF PRACT ICAL IN TERNAL MED IC INE Jan 2007 Vo l127 No12 【文章编号 】1005 - 2194 (2007) 02 - 0088 - 034特殊问题411再狭窄 常见的再狭窄包括 PTCA 和支架术后再狭窄。PTCA术后或 PTCA +应用斑块消蚀装置术后发生再准确掌握经皮冠状动脉狭窄的患者 ,如果解剖因素适合 ,可用冠状动脉支架再次介入治疗 (a类适应证、B 水平证据 )。支架术后再狭窄采介入治疗的指征用常规 P TCA 治疗后残余狭窄仍较严重时 ,应用支架术能改善即刻结果。支架术后再狭窄也可采用放射治疗 ( a李 悦 ,盛 力类适应证、A 水平证据 ) 。 ISAR2DESIRE等研究表明 , DES治疗再狭窄已经显示出良好的结果。因此 ,指南推荐可以【中图分类号 】R5【文献标志码 】A李悦 ,男。医学博士、应用 DES或携带另一种药物的 DES行再次 PC I来处理支博士后、副教授、硕士研究生架内再狭窄 ( a类适应证、B水平证据 ) 。导师 , 黑龙江省青年岗位能412DESDES在临床真实世界的广泛应用使不断涌现手。哈尔滨医科大学第一临的新证据 ( RAV EL、SIR IUS以及 TAXU S系列试验等 )支持床医院心血管内科一病房副使用 D ES。在一些亚组患者中 ,应当使用 DES替代 BMS主任兼院中心实验室副主任。( 类适应证 、A 水平证据 ) 。由于目前证据不多 ,在有效兼任中国实用内科杂志 特性和安全性尚未得到完全证实的病变 (在近期完成的多个邀编委 ,中国煤炭工业医学标志性研究中 ,口部病变 ,左主干、大隐静脉桥和完全闭塞杂志 常务编委 ,中华医学杂等病变均为排除标准 ) ,可考虑应用 DES ( b类适应证、C志 (英文版 ) 评审专家 ,哈尔水平证据 ) 。尽管目前 DES的应用得到令人振奋的结果 ,滨市临床合理用药指导委员但仍有很多问题需要解决 ,如迟发性血栓、过敏反应、随访会专家组成员 ,中国环境诱变时间相对较短、常用 DES的种类较少等。5展望剂学会会员。主持国家级 、省级科研课题 8项 ,获黑龙江省科技成果二等奖 1项、三等奖 4项 ,获黑龙江省教育厅和高PC I领域在过去 10年里得到了很大发展 ,预计在未来等教育学会教学成果奖 2项 ,在国内外核心期刊发表论文几年内还将继续发展。支架置入术 ,尤其 DES的广泛应