5.心血管疾病.ppt

教案制作人刘奕生 心血管疾病 心血管疾病的教学内容 概述风湿病高血压病动脉粥样硬化症细菌性心内膜炎慢性心瓣膜病 一 概述 心脏和血管构成一个闭锁的管道系统 心脏为动力器官 心脏和血管的形态结构发生改变 将导致全身性或局部性血液循环障碍 本章主要讲述的内容有风湿病 高血压病 动脉粥样硬化症 感染性心内膜炎和慢性心瓣膜病 二 风湿病 概述1 与甲组溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病 2 病变部位 全身结缔组织3 病变性质 形成特异性的风湿性肉芽肿 4 急性期 风湿热 5 慢性期 风湿性心瓣膜病 6 血液检查 抗O抗体 血沉加快 7 发病年龄 5 14岁 6 9岁为发病高峰 病因与发病机理 甲组乙型溶血性链球菌菌体壁M 蛋白 C 多糖 变态反应 基本病变及发展过程 分三期 1 变质渗出期2 增生期 肉芽肿期 3 瘢痕期 纤维化期 1 变质渗出期胶原纤维肿胀 基质粘液变性 纤维素样坏死 浆液 淋巴细胞 单核细胞渗出 箭头所指为纤维素样坏死 2 增生期 肉芽肿期 形成特征性风湿性肉芽肿 风湿小体 光镜 椭圆形风湿小体 中央 纤维素样坏死 周围 风湿细胞 外围 淋巴细胞 单核细胞 纤维母细胞 典型的风湿细胞 指针所指的风湿细胞呈毛虫状 箭头所指的风湿细胞呈鹰眼状 外围有淋巴细胞 单核细胞 纤维母细胞 3 瘢痕期 纤维化期 风湿小体纤维化 梭形小瘢痕 总病程 4 6个月 反复发作 新 旧病灶同时存在 但是在浆膜 关节滑膜 心包膜 胸膜 为非特异性的浆液性或浆液纤维素性炎 1 风湿性心脏病 心内膜 心肌 心外膜均可受累 由内向外 分别称为风湿性心内膜炎 风湿性心肌炎 风湿性心包炎 心外膜炎 风湿性心内膜炎 好发部位 二尖瓣 二尖瓣 主动脉瓣 左心房后壁 风湿性心内膜炎部位 二尖瓣 二尖瓣 主动脉瓣 左心房后壁 下图为早期病变 心内膜损伤 a 早期病变的进展 浆液性心内膜炎 增生性病变 瓣膜闭锁缘上出现单排 灰白色 粟粒大小赘生物 炎症和机械运动 瓣膜内皮受损 暴露胶原纤维 白色血栓 又称疣状心内膜炎 b 晚期 赘生物机化 若反复发生 瓣膜变硬变形 慢性风湿性心瓣膜病 风湿性心肌炎 大多与风湿性心内膜炎同时存在病变 心肌间质小血管附近形成风湿小体 间质性心肌炎 早期 变质渗出 中期 特异性风湿性肉芽肿形成 临床上 心率 第一心音减弱 晚期 肉芽肿纤维化 心电图 传导阻滞 少数儿童的风湿性心肌炎以变质渗出为主 弥漫性心肌炎 心衰 风湿性心外膜炎 心包炎 大多与心内膜炎 心肌炎同时存在 为风湿性全心炎的一部分 为非特异性浆液性或浆液纤维素性炎 病变的进展 大量浆液渗出 心包积液 完全吸收 不留痕迹 大量纤维素渗出 附着在心包的脏层 壁层 绒毛心 缩窄性心包炎 听诊 心包摩擦音 2 风湿性关节炎 风湿热早期出现 大关节受累 渗出性炎为主 浆液渗出 关节滑膜周围软组织纤维素样坏死 临床上 游走性关节炎 反复发作 炎症消退后 不留关节功能障碍 这点与类风湿性关节炎不同 小关节 骨 软骨破坏 晚期肉芽组织纤维化 3 皮肤损害 风湿病活动期出现 有诊断意义 增生性病变 皮下小结 骨质突出部 肘 腕 膝 踝关节伸侧皮下 黄豆大结节 光镜 风湿小结 渗出性病变 环形红斑 躯干 四肢皮肤呈淡红色 环行红晕 三 细菌性心内膜炎 由细菌直接侵袭心内膜引起的炎症性疾病 分类 1 急性细菌性心内膜炎2 亚急性细菌性心内膜炎 急性细菌性心内膜炎 少见 又称溃疡性心内膜炎 1 多由毒力强的金黄色葡萄球菌引起 为败血症的一部分 2 侵犯正常心内膜 主动脉瓣的心室面 二尖瓣的心房面 引起瓣膜化脓性炎 心瓣膜上的溃疡 3 赘生物特点 光镜 由血栓 坏死组织 大量细菌菌落混合组成 大体 多为一个 大 质松软 色灰黄 浅绿 易脱落 4 易致瓣膜破裂 穿孔 腱索断裂 5 结局 死亡 存活 瓣膜受累 心瓣膜病 细菌菌落 赘生物 亚急性细菌性心内膜炎1 多由毒力较弱的草绿色链球菌引起 2 侵犯已有病变的心瓣膜 少数正常瓣膜 赘生物在光镜下改变 由血栓 细菌菌落 炎细胞 少量坏死组织构成 3 在病变的瓣膜上形成赘生物 赘生物的特点 大体 大小不等 单个或多个 息肉状或菜花状 污秽灰黄色 干燥质脆 易脱落 造成栓塞 5 结局和合并症 慢性心瓣膜病 动脉性栓塞 败血症 皮肤粘膜出血点 脾肿大 肾 并发局灶性肾小球肾炎 皮肤 Osier结节 血培养阳性 感染性心内膜炎的后果 栓塞 四 慢性心瓣膜病 概述 是指心瓣膜受各种因素损伤或先天发育异常所形成的器质性病变 主要表现为瓣膜口狭窄和 或关闭不全 导致血液动力学改变 最常见于慢性风湿性心脏病 瓣膜口狭窄 瓣膜口关闭不全 部位 二尖瓣最常见 主动脉瓣次之 可累及一个瓣膜 也可两个以上瓣膜同时受累 称为联合瓣膜病 二尖瓣狭窄绝大多数由风湿性心内膜炎引起 可单独发生 或同时有二尖瓣关闭不全或主动脉瓣病变存在 病变 大体 瓣叶间粘连 厚 硬 根据病变程度分为 隔膜型 瓣叶交界处粘连 可手术治疗 增厚型 瓣叶交界处粘连 瓣叶增厚 瓣叶活动受限 漏斗型 瓣叶极度增厚 广泛粘连 纤维化 腱索硬化 增粗 活动完全受限 鱼口状外观 从心房面往下看 2 血液动力学改变及临床病理联系 二尖瓣狭窄 舒张期杂音 X线左房肥大 左房淤血 左房附壁血栓形成 失代偿 肺淤血 右室肥大 右房肥大 失代偿 体循环衰竭 临床表现 呼吸困难 二尖瓣面容 面潮红 唇紫绀 左心衰竭的后果 左心失代偿 肺淤血 肺A高压 P2 A2 咳泡沫痰 咯血 体循环淤血 器官淤血 水肿 肝 脾大 下肢水肿 浆膜腔积液 颈静脉怒张 肝颈返流征 二尖瓣关闭不全左房 左室大 肺淤血 右室大 右房大 体循环衰竭 主动脉瓣狭窄 右图所见主动脉瓣由于粘连 增厚导致瓣膜狭窄 少见 常与二尖瓣狭窄同时存在 主动脉瓣狭窄的血流动力学改变 严重者排血量 脑缺血 头昏 昏厥 主动脉瓣狭窄 收缩期杂音 血压 左心室向心性肥大冠状A供血 失代偿 左室肥大心绞痛 左房肥大 肺循环淤血 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全的血流动力学改变 多伴有主动脉瓣狭窄和二尖瓣病变 舒张期杂音 左心室肥大 血倒流 脉压差大 水冲脉 毛细血管搏动征 左心房肥大 肺循环淤血 主动脉瓣狭窄与关闭不全 五 高血压 概述 1 体循环血压 心 脑 肾病变 2 分为 继发性高血压 症状性高血压 和原发性高血压 高血压病 特发性高血压 3 高血压诊断标准 1KPa 7 5mmHg正常成人血压 收缩压 18 6KPa 140mmHg 舒张压 12KPa 90mmHg 成人高血压 收缩压 18 6KPa 140mmHg 和 或舒张压 12KPa 90mmHg 临界高血压 血压值介于正常值和高血压之间 类型 1 原发性高血压又称良性高血压 缓进型高血压 占90 中 老年 数十年 2 恶性高血压又称急进型高血压 青年 病情重 进展快 肾衰死亡 良性高血压 分三期 期 机能障碍期 细小动脉痉挛 BP 血管及脏器无器质性病变 BP 舒张压12 13 3KPa 90 100mmHg 之间 期 血管病变期 细小A硬化 BP 呈持续性 轻度内脏器质性改变 BP 舒张压 3 3KPa 100mmHg 期 内脏病变期 BP持续性 伴明显内脏器质性改变 常出现心 肾 脑并发症 原因 细A痉挛 内皮细胞 基底膜通透性 血浆蛋白渗入内皮下沉积于管壁 红染无结构玻璃样物质 内皮 平滑肌细胞合成基底膜样物 痉挛 病变动脉的改变 以细 小动脉为主 小动脉硬化 lmm 管壁厚 腔窄 原因 小叶间A 弓形A 脑内小A痉挛 内 中膜SMC增生 肥大 胶原纤维 弹力纤维 管壁厚 腔窄 心脏改变 左室向心性肥大 称高血压性心脏病原因 细小A病变 外周阻力 心肌代偿性肥大 但腔不大称向心性肥大 大体 心脏体积 重量 左室壁厚 乳头肌粗 腔不大 代偿期 光镜 肌纤维粗 核大 X 线 左室肥大临床 叩诊 心界向左 下扩大左心衰 肺淤血 水肿 肾脏改变 肾细 小动脉硬化引起 原发性颗粒性固缩肾 原因 入球小A硬化 肾小球缺血 缺氧 肾小球纤维化 玻璃样变 相应肾小管缺血缺氧 肾小管萎缩 间质增生 淋巴细胞浸润 残留肾单位代偿性肥大 大体 肾体积 重量 表面细颗粒状 切面 皮质薄 被膜易剥离 原发性颗粒性固缩肾 镜下 a 弓形A硬化 入球小A玻璃样变 b 部分肾小球纤维化 玻璃样变 部分肾小球呈代偿性肥大 c 部分肾小管代偿性扩张 部分肾小管萎缩 间质纤维组织增生 临床 肾血流量 滤过率 肾功能不全 尿少 水肿 蛋白尿 管型等 尿毒症 脑的改变 脑出血 常见死亡原因部位 内囊 豆状核 视丘 与血供相关 豆纹A直入大脑中A 原因 a 小A瘤破裂 出血 b 小A痉挛 脑组织坏死 失去支持 渗出性出血或细 小A破裂出血 临床 a 突然发病 呼吸加深 b 神经反射消失 大便失禁 c 对侧肢体偏瘫 相应区域功能障碍 d 多数致死 内囊 桥脑出血 脑改变 脑软化 细小A硬化伴血栓形成 小梗死灶 高血压危象 全身细 小A痉挛 BP 急性脑水肿 头痛 眩晕 视物模糊 暂时性意识障碍 心悸 呼吸困难等 可发生于高血压的 期 持续数小时到4 5天 视网膜改变 眼底A折光性增强A V交叉处有压痕 六 动脉粥样硬化症 概述 1 与脂质代谢有关 见于中 老年人2 部位 累及大 中型动脉 动脉内膜脂质沉积 平滑肌细胞增生 胶原 斑块形成3 心 脑动脉粥样硬化 心 脑缺血性病变 基本病变 分四个阶段 1 内膜水肿2 脂斑 脂纹期3 纤维斑块期 4 粥样斑块期 1 内膜水肿 最早病变大体 胶冻样扁平隆起 光镜 内皮下间隙增宽 基质 2 脂斑 脂纹期早期病变大体 内膜表面可见点状或条纹状黄色隆起病灶 光镜 含多量脂质空泡的泡沫细胞 内膜下 3 纤维斑块期 大体 隆起于内膜表面的灰黄色斑块 较早期 灰白色 表面胶原纤维 略带光泽 蜡滴状 纤维斑块 光镜 表面纤维帽 其下为增生的SMC及泡沫细胞 细胞外基质 4 粥样斑块期切面 表面为纤维帽 深部为粥糜样黄色物质 4 粥样斑块期光镜 表面为玻璃样变的纤维结缔组织 深层为胆固醇结晶 坏死物边缘 基底部可见增生的毛细血管 少数淋巴细胞浸润 各重要脏器的病变及其后果 1 主动脉粥样硬化2 冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 3 脑动脉粥样硬化 4 肾动脉粥样硬化 冠状动脉的解剖学特征 左冠状A 前降枝 心尖大部 左室前壁大部 室间隔前2 3 左乳头肌 左旋枝 左室侧壁 右冠状A 边缘枝 右室为主 后降枝 窦房结 房室结冠状AS好发部位 前降枝 病变特点 a 近侧端 分支开口处重b 切面 半月形增厚 管腔狭窄 冠心病分为心绞痛 心肌梗死 心绞痛 急性 暂时性心肌缺血 缺氧 以胸痛为特点的临床综合征 心肌梗死 心肌严重而持久的缺血 缺氧 心肌局灶性坏死 冠状动脉粥样硬化 心肌梗死 病变 部位 左前降枝供血区多见 范围 a 内膜下梗死 累及室壁内膜下1 3 b 透壁性梗死 贯穿心壁 陈旧性心肌梗死区域 因坏死区心肌溶解 心室壁变薄 大体病变6小时后可辨认坏死区 呈灰白色 灰黄色 外形不规则 周边有充血出血带 2 3周后 肉芽组织增生呈红色 5周后 瘢痕 光镜下病变a 肌纤维核消失 b 梗死灶内及周边中性白细胞浸润 充血出血带 c 肉芽组织长入 瘢痕 后果及并发症 a 心源性休克 b 心力衰竭c 心律失常d 室壁瘤 心脏膨胀瘤 e 心脏破裂 心脏穿孔 心脏穿孔 a 心源性休克 左室梗死面积 40 时出现 排血量 BP 休克死亡 b 心力衰竭 收缩力 左心 右心或全心充血性心力衰竭