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手卫生管理制度范文 手卫生管理制度1目的规范手卫生，降低手媒介传播医院感染的风险。 2范围医院科室部门、员工、学员、患者、来访者。 3定义3.1手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 3.2洗手医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 3.3卫生手消毒医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 3.4外科手消毒外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。 4内容4.1手卫生基本原则4.1.1手部指甲长度不应超过指尖。 文件名称手卫生管理制度版本号xx-10-A A文件编号QFE/JCI-M M-xx-019总页数共共44页制定部门院感科生效日期4.1.2进行手术、注射等无菌操作时手部不戴戒指、手镯等装饰物。 4.1.3禁止戴人工指甲、涂抹指甲油等。 4.1.4在双手没有明显污迹或者无明确病原体污染的情况下，清洁洗手和手消毒可以相互代替。 4.1.5如有明显污迹则必须先清洁洗手。 4.1.6明确病原体污染时先清洁洗手，再用有效消毒剂擦拭消毒。 4.1.7“二前三后”洗手或使用速干手消毒剂接触患者前、进行清洁（无菌）操作前；体液暴露风险后、接触患者后、接触患者周围环境后。 4.1.8戴手套不能取代手卫生。 戴手套前或脱手套后，仍须执行手卫生。 4.2手卫生促进策略4.2.1确保手清洁剂、一次性纸巾、速干手消毒剂等手卫生用品的充足供应。 4.2.2对医务人员手卫生知识培训，并考核合格。 4.2.3对医务人员手卫生的依从性定期进行监测、反馈。 4.2.4鼓励患者、探视者和医务人员合作，共同促进手卫生。 4.3洗手标准操作规程4.3.1设施4.3.1.1流动水。 4.3.1.2非手接触式水龙头开关。 清洁剂宜含有护肤成分和使用一次性包装，重复使用的容器应每周清洁与消毒。 4.3.1.3一次性干手纸巾。 4.3.2标准洗手方法（共分六步）4.3.2.1打湿流动水打湿双手。 4.3.2.2涂抹足量皂液涂抹双手所有皮肤。 4.3.2.3揉搓揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤如下第一步掌心相对，手指并拢，相互揉搓。 第二步手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。 第三步掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。 第四步弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。 第五步右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。 第六步将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。 必要时增加对手腕的清洗。 4.3.2.4冲洗流动水彻底冲洗双手。 4.3.2.5干燥一次性干手纸巾干燥双手。 4.3.2.6关水如为手接触式水龙头，应用避污纸或一次性干手纸巾关闭水龙头。 4.4外科手消毒操作规程4.4.1设施4.4.1.1洗手池应设置在手术间附近，水池大小高矮适宜，池面光滑无死角，每日清洁、消毒。 4.4.1.2应为非手接触式水龙头，间距应避免洗手时手臂相互接触。 4.4.1.3配备清洁剂，宜含有护肤成分和使用一次性包装。 4.4.1.4清洁指甲用具指定容器存放，每日清洁与消毒。 4.4.1.5洗手刷在指定容器存放，一人一用一清洗一灭菌。 4.4.1.6外科手消毒剂应符合国家有关规定。 4.4.1.7外科手消毒剂应采用非手接触式出液器，使用一次性包装。 4.4.1.8干手物品及其盛装容器一人一用一清洗一灭菌。 4.4.2方法4.4.2.1洗手外科手消毒应遵循以下先洗手后消毒的原则，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 4.4.2.2揉搓取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。 清洁双手时，可使用洗手刷等清洁指甲下的污垢和手部皮肤皱褶处。 4.4.2.3冲洗流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 4.4.2.4擦干使用干手物品彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。 4.4.2.5取消毒液取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3。 4.4.2.6揉搓认真揉搓直至消毒剂彻底干燥后戴无菌手套。 4.4.3注意事项4.4.3.1在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。 4.4.3.2洗手与消毒可使用海绵或其他揉搓用品，也可双手相互揉搓。 4.4.3.3术后摘除外科手套后，用皂液清洁双手。 4.4.3.4如断水时，应提前备纯净水（软水），必要时通知后勤部协助。 4.4.3.5冲洗外科手消毒方法完成时间应不少于2-6分钟,免冲洗外科手消毒方法时间应认真揉搓至消毒剂干燥.4.5手消毒剂使用方法4.5.1取适量的速干手消毒剂于掌心。 4.5.2按照洗手揉搓的六个步骤进行揉搓。 4.5.3揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。 4.5.4当手被感染性物质污染以及直接为传染患者进行检查、治疗、护理、或处理传染病患者污染物之后，应当先用流动水洗手、擦干，然后使用速干手消毒剂消毒双手。 4.6手卫生培训及考核4.6.1各临床科室每季度培训一次手卫生知识和考核.4.6.2院感科每年对医务人员进行一次手卫生知识培训及考核。 4.6.3目标要求全员手卫生依从性、合格率75%;重点部门手卫生依从性、合格率90%;普通病房80%;一般门诊70%.4.6.4重点部门:手术室、产房、导管室、各重症监护室、新生儿科、母婴同室、感染性疾病科、口腔科、静脉配置中心、消毒供应中心、采血窗口等。 4.7监测与监管4.7.1每月或每季度对重点部门如手术室、产房、导管室、重症监护病房、新生儿室、母婴室、感染性疾病科、口腔科、静脉配置中心等部门医务人员的手进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。 4.7.2手消毒效果应达到4.7.2.1卫生手消毒监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。 4.7.2.2外科手消毒监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。 4.7.3每月