5a-孙宁玲-脑卒中高危患者鉴别和治疗.ppt

脑卒中高危患者的识别和治疗一级预防的重要策略 北京大学人民医院孙宁玲 Atherothrombosis isaLeadingCauseofDeathWorldwide 1 1 TheWorldHealthReport2001 Geneva WHO 2001 Mortality Cardiovasculardisease ischemicheartdiseaseandcerebrovasculardisease WorldwidedefinedasMemberStatesbyWHORegion African Americas EasternMediterranean European South EastAsiaandWesternPacific 心脑血管的发病率脑卒中与心肌梗死发病率比较 每1000人年 脑卒中心肌梗死Syst Eur13 78 0Syst China20 82 4 高血压患者发生脑卒中较心梗更常见 基于11项大型随机化临床干预试验的荟萃分析 STOP 1SHEPSTONE SYST EURSYST CHINA HOTCAPPPSTOP 2NICS NORDILINSIGHT 7672677067615376706067 162747361632469523941879010985661441410886575 822695212410429434045220355141 53165478162093272934340138 平均年龄 岁 随机患者人数 脑卒中数 MI数 试验名称 总数5955022331627 KjeldsenSEetal BloodPressure2001 10 190 2 该两项在中国进行 此项在日本进行 脑卒中 冠心病 其它心血管病 中国人群脑卒中和冠心病死亡在总的心血管病死亡中所占比例 AdaptedfromReddyKSCirculation1998 97 596 高血压是脑卒中的重要危险因素 ConsequencesofHypertension1 4 Hypertension BrainHeartKidney End stagerenaldisease MI heartfailure suddendeath Stroke dementia 1 Weiretal AmJHypertens1999 12 205S 213S 2 BeersMH BerkowR eds TheMerckManualofDiagnosisandTherapy 17thed 1999 1629 1648 3 FrancisCK In IzzoJLJr BlackHR eds HypertensionPrimer TheEssentialsofHighBloodPressure 2nded 1999 175 176 4 HersheyLA In IzzoJLJr BlackHR eds HypertensionPrimer TheEssentialsofHighBloodPressure 2nded 1999 188 189 7 高血压 增加动脉血管僵硬度 早期脉搏波的反射增加 升高与外周血压相关的中心收缩压 增加左室壁张力 左室肥厚 增加卒中的危险 周围阻力增加 增加脉搏波的速率 JNC7特殊高血压治疗中 老年高血压 1 65岁以上人群三分之二以上患高血压 2 这一人群有最低的血压控制率 3 治疗 包括对单纯收缩期高血压的治疗 同样应遵循一般高血压的治疗原则 4 应小剂量初始用药 为达靶目标可以使用标准剂量及联合用药 预防卒中应按照JNC7中的治疗目标 降低心脑血管疾病和肾病的发生率和死亡率血压达到 140 90mmHg能减少CVD并发症 SBP及DBP均应达标 在50岁以上的患者 治疗重点要放在SBP的达标上 糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130 80mmHg SBP应达到目标血压 特别是50岁以上的人群 1 至少将血压降至SBP 140mmHg和DBP 90mmHg2 对糖尿病患者SBP 130mmHg和DBP 80mmHg3 对老年人SBP 140mmHg有时甚为困难 仍然强调严格控制血压 2003ESC ESH降压治疗的目标 SBP 0 5 10 15 ACEI B阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 NS NS P 0 005 AmJHypentens2001 14 241 对老年SBP高血压患者的药物交叉试验 ComparableBlood PressureReductions1 1 Dahl fBetal Lancet2002 359 995 1003 17 AtenololLosartan Systolic Diastolic Meanarterial Atenolol145 4mmHg Atenolol102 4mmHg Atenolol80 9mmHg Losartan144 1mmHg Losartan102 2mmHg Losartan81 3mmHg MeanBPatlastvisit mmHg 180 170 160 140 150 130 110 120 100 90 40 80 60 70 50 Time months 42 36 24 30 12 18 6 0 48 54 ReductionintheRiskofStroke1 NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs atenolol Riskreduction relativeriskvs atenolol Losartan n 46054528446944084332427342244166411739741928925Atenolol n 45884490442443724317424541804119405538941901897 Numberatrisk 16 1 Dahl fBetal Lancet2002 359 995 1003 Atenolol Proportionofpatientswithfirstevent 6 7 0 2 3 4 5 0 6 42 30 12 18 24 36 48 54 60 66 Time months Losartan 1 Adjustedriskreduction24 9 p 0 0010Unadjustedriskreduction25 8 p 0 0006 Fatalandnonfatalstroke 8 ReductioninRiskofStrokeinPatientswithISH 1 KjeldsenSEetal JAMA2002 288 1491 1498 Atenolol66665063062160659357956856253624599Losartan660651640628618605595581577551266108 Numberatrisk 19 8 10 6 4 0 2 Proportionofpatientswithfirstevent 0 6 42 30 12 18 24 36 48 54 60 66 Time months Atenolol Losartan Adjustedriskreduction40 p 0 02 Fatalandnonfatalstroke NosignificantdifferenceinMIvs atenolol 40 0 150 145 140 135 130 1 2 3 4 5 6 0 90 85 80 75 70 1 2 3 4 5 6 随访 年 随访 年 平均收缩压 平均舒张压 mmHg mmHg 氯噻酮 氨氯地平 赖诺谱利 与氯噻酮组相比 氨氯地平组收缩压高0 8mmHg P 0 03 赖诺普利组高2mmHg P 0 001 氨氯地平组舒张压低0 8mmHg P 0 001 赖诺普利在老年人收缩压较氯噻酮组高3mmHg 在黑人高4mmHg ALLHAT 预先设定的心血管次要终点 氨氯地平与氯噻酮比较 CHD coronaryrevascularization orhospitalizedangina CHD stroke coronaryrevascularization allangina allcongestiveheartfailure orperipheralarterialdisease ALLHATOfficersandCoordinatorsfortheALLHATCollaborativeResearchGroup Majoroutcomesinhigh riskhypertensivepatientsrandomizedtoangiotensin convertingenzymeinhibitororcalciumchannelblockervsdiuretic theAntihypertensiveandLipid LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial ALLHAT JAMA 2002 288 2981 2997 NORVASC amlodipinebesylate P 0 20P 0 97P 0 12P 0 20 因此 治疗高血压 特别在控制SBP的达标是预防脑卒中的关键 左室肥厚是脑卒中的重要危险因素 VerdecchiaPetal Circulation2001 104 2039 2044 高血压患者脑血管事件危险与24小时动态血压和左室乘积指数的关系 0 10 20 30 40 50 60 NoLVH BorderlineLVH LVH Men Women IncidenceofStrokeAccordingtoLVHStatus 抗高血压治疗逆转左心室肥厚的作用 经治疗时间校正的均值和95 可信限 p 0 01 不同类型药物之间 p 0 10 不同类型药物之间 SchmiederREetal JAMA 1996 275 1507 513 左心室重量指数的变化 0 5 10 15 20 25 利尿剂 b 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 7 6 9 13 LIFE 科素亚与阿替洛尔在逆转LVH的比较 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 CornellProduct Sokolow Lyon 自基线的平均改变 p 0 0001 Dahl fBetalLancet2002 359 995 1003 10 2 9 0 15 3 4 4 p 0 0001 心房纤颤是脑卒中的重要危险因素 AF 对脑卒中的流行病学资料 AF卒中发生率 心脏情况相关 孤立 AF 75岁占半数 老年女性致残主要原因HCMAF常伴发 卒中及体循环栓塞2 4 7 1 年 2 危险因素 危险因素相对危险卒中或TIA史2 5高血压史1 6充血心衰1 4高龄 每10年递增 1 4糖尿病1 7冠心病1 5 1 NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险 NVAF预防抗血栓 药物栓塞事件 年 RR p值华法令1 4 80 对照4 568 0 00140 阿斯匹林6 321对照8 1 0 05 结论 预防血栓栓塞事件 华法令 重要地位阿斯匹林 中等效果 一级临床试验 n 6500 65 80岁 ReductioninRiskofStrokeinPatientswithAF1 1 Dalh fBetal PresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress Berlin Germany August31 September4 2002 Poster2163 29 Adjustedriskreduction49 p 0 018 Proportionofpatientswithfirstevent 0 6 42 30 12 18 24 36 48 54 60 66 Time months Atenolol Losartan 20 25 15 10 5 0 Fatalandnonfatalstroke 无危险因素为何可以接受阿斯匹林325mg d 原发事件 缺血卒中 致残 TIA 卒中 栓塞2 2 年 95 CI1 6 3 0 颅内出血0 1 年 非CNS出血0 6 年高血压史 46 有无年事件率3 6 1 1 致残卒中1 4 0 5 SPAFIII亚组 低危防治血栓 n 892 AF 1年内无危险因素 之后6 5 出现危险因素 改药 共随诊2年 阵发性AF者 如果症状不严重 可不治疗持久性AF者 控制HR 抗凝治疗持续性AF者心率控制可作为一线治疗如果心律控制不易做到 尽早放弃ACC AHA ESC指南认为心律控制应优先选择在治疗持续性AF上心律与心率控制是等效的 因此也可能修改指南 更强调心率控制治疗 AF 新指南的理解 因此 纠正房颤 积极的抗凝治疗 控制心室率及降压治疗是预防脑卒中的关键 无症状性颈动脉狭窄 心血管健康研究中 65岁者 7 男性和5 女性颈动脉狭窄 50 弗明汉队列研究中 66至93岁年龄组 7 女性及9 男性颈动脉狭窄 50 InternalCarotid CarotidBulb lesionpronesite FlowDivider ExternalCarotid CommonCarotidArtery PulsatileHemodynamicsandShearStress 2003ESC ESH 抗高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药物 而主要是取决于血压降低本身但亦有证据表明 不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处ARB 脑卒中利尿剂 心力衰竭ACE抑制剂 ARB 肾功能恶化ARB 左心室肥厚钙拮抗剂 颈动脉粥样硬化 0 0 5 0 0 4 0 0 3 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 1 P 0 0 0 7 0 1 2 2 4 3 6 PREVENT 氨氯地平对B超测定的颈动脉内膜 中层厚度 IMT 的作用 内膜中层厚度变化 mm CirculationinPress 安慰剂 氨氯地平 月 ImpactonIntima MediaThickness Follow up years IMTChangefrombaseline mm 0 0 010 0 0 010 0 020 0 030 0 040 1 2 3 4 HCTZ Amiloride NifedipineGITS Progression Regression Simonetal Circulation2001 103 2949 2954 INSIGHT 随机 双盲 218名高血压患者随4年 依那普利10 20mg 天 洛活喜5 10mg 天 依那普利组IMT减少的0 08mm 而服用洛活喜的患者IMT减少了的0 11mm P 0 05 洛活喜及依那普利在消除IMT的作用 ESCCongress2002 TotalCholesterolandStroke MRFIT20yearfollow upU shapedcurveTC220mg dL ppositiverelationshipwithischemicstroke TirschwelDLStudyComparisonofthreegroups Ischemicstroke587patientsHemorrhagicstroke137patientsHealthycontrol3743Results TC 280mg dLvsTC230mg dLischemicstroke2 1TC 180mg dLvsTC230mg dLhemorrhagicstroke2 1HighTC10 15 ischemicstrokeLowTC7 hemorrhagicstrokeOptimalTClevelforstroke 200mg dL AHA1999 IschaemicStroke placebotreatedreductionPrimarypreventionWoscops514610 SecondarypreventionCARE785431 4S987030 HebertetalJAMA1997 278 313 21 IschaemicStrokeReductioninStatinTrials 总体心血管危险的威胁 KannelWB In GenestJ etal eds Hypertension Phy