某三级甲等综合医院抗肿瘤靶向药物管理制度改革及效果.doc

某三级甲等综合医院抗肿瘤靶向药物管理制度改革及效果 655交通医学2019年第33卷第6期Med Jof Communications,2019,Vol.33,No.6分子靶向抗肿瘤药物能够选择性地干扰肿瘤生长和进展的相关分子和途径1，与传统化疗药物相比，具有毒性低、选择性高、疗效好等特点，可以显著提高患者的生活质量，延长患者生存时间。 由于靶向药物价格昂贵，为提高民众医保待遇，xx年7月国家人力资源社会保障部发布关于将36种药品纳入国家基本医疗保险药品目录乙类范围的通知，新目录中增加了20种靶向药物。 xx年9月江苏省在此基础上实施新一批医保靶向药物管理目录，将19种抗肿瘤靶向药纳入申请和审批范畴。 随着国家及省医保政策的改进，靶向药物进入医保目录的数量不断增加，市医保中心具体管理政策也在动态调整，医院靶向药管理的工作流程随之持续改进。 本文对我院xx年10月以来实施医保特药管理制度过程及效果进行总结，对存在的问题进行归纳，并提出改进建议。 1医院靶向药物管理制度改革及申请审核流程1.1靶向药物管理制度改革1.1.1xx年初步试行xx年9月初医院医改办向南通市医保中心提交了抗肿瘤靶向药物名称、治疗病种、责任医师名单、药品管理审批流程等相关资料，共申请6种靶向药，包括硼替佐米、重组人血管内皮抑制素（恩度）、氟维司群、吉非替尼、埃克替尼及达沙替尼，治疗范围涵盖多发性骨髓瘤、慢性髓细胞白血病、非小细胞肺癌及乳腺癌等。 xx年9月27日医院发布关于执行国家基本医疗保险用药目录（xx版）有关事项的通知，从10月1日起实施靶向药申请审核工作。 1.1.220182019年平稳运行江苏省人社厅将阿比特龙（泽珂）、贝伐珠单抗注射液（安维汀）等22种抗肿瘤靶向药物纳入基本医疗保险目录，根据南通市人社局文件关于将有关药品纳入医保靶向药管理工作的通知等相关文件精神，医保22种靶向药管理目录于2018年9月1日起正式执行。 1.2靶向药物申请审核工作流程1.2.1xx年10月2018年8月靶向药物申请审批流程靶向药物需在住院期间申请。 （1）责任医师审核，为符合使用适应证的患者填写二联申请表。 （2）患者携带临床佐证材料来医改办进行审核及备案，医改办存档（存期10年），同时建立电子档案。 申请表盖章后一份医改办留存，一份患者留存。 （3）每次用药需责任医师开具处方送医改办、药学部审批备案，医改办将患者用药情况录入患者的“信息某三级甲等综合医院抗肿瘤靶向药物管理制度改革及效果咸云，薛志芳*，顾锦旭（南通大学附属医院医改办公室，江苏226001）摘要目的分析靶向药物纳入医保范围后实施现状，为进一步完善靶向药物医保政策的持续推进提供参考。 方法对南通市某三级甲等综合医院抗肿瘤靶向药物的管理现状进行分析，比较管理政策改进前后医院实施情况，对存在的问题进行归纳分析。 结果xx年1012月与2018年18月均采取院内审核办法，所有药品月均使用例次均有不同程度提升，月均人均费用埃克替尼、重组人血管内皮抑制素、硼替佐米明显提高，达沙替尼基本平稳，氟维司群及吉非替尼下降。 2018年912月期间，9月申请人数最多，为400例次，后3个月分别为203，213及189例次，较为平稳。 2019年17月期间，申请人数分别为 176、 172、 222、 185、 176、174及156例次，除3月较高、7月较低外，每月申请例次较平稳。 结论特药管理制度为恶性肿瘤患者减轻了经济负担，促进定点医院的建设发展，加强了医保中心的政策推行深度、广度，同时需建立信息循环模式，进一步改善靶向药管理制度，加强宣传模式及宣传途径。 关键词靶向药物；恶性肿瘤；医疗保险；医院管理R197.1文献标志码DOI10.19767/j.ki.32-1412.2019.06.0421006-2440201906-0655-04*通信作者薛志芳，E-mail:125656451qq.医院管理656交通医学2019年第33卷第6期Med Jof Communications,2019,Vol.33,No.6汇总档案”表，患者经病房发药使用。 （4）定期评估患者用药情况及疗效。 1.2.22018年9月2019年靶向药物审批流程靶向药审批流程采取特药证，定点药店取药，无需住院。 （1）责任医师审核，为符合使用适应证的患者填写三联申请表。 （2）患者携带临床佐证材料来医改办进行审核盖章及备案，患者、医保中心及定点药店留存，同时建立电子档案。 （3）患者至当地医保中心办理特药证，有效期1年。 （4）每次用药需要责任医师开具处方，携带特药证至定点药店取药。 2靶向药物管理实施现状2.1首批6种抗肿瘤靶向药物使用情况xx年1012月与2018年18月我院均采取院内审核办法，因此将跨年度两个时间段靶向药物使用情况进行比较。 所有药品月均使用例次均有不同程度提升，月均人均费用埃克替尼、重组人血管内皮抑制素、硼替佐米明显提高，达沙替尼基本平稳，氟维司群及吉非替尼下降，见表1。 2018年18月月均使用例次增加可能是由于经过xx年第四季度过渡期的广泛宣传，越来越多患者获知政策，因此办理人数增多；人均金额稍有下降可能原因重症患者在前期已办理特药申请，2018年因患者范围扩大，囊括非重症或非急症患者，拉低人均使用金额。 2.222种抗肿瘤靶向药物审批情况2018年9月至今我院采取新特药审批流程，对每月新申请患者表1xx年1012月与2018年18月使用情况比较药品名xx年1012月2018年18月月均例次月均金额（元）人均费用（元）月均例次月均金额（元）人均费用（元）费用增幅（%）埃克替尼2.3314922.676395.4316.25112269.756908.918.03达沙替尼1.009582.579582.572.3822622.239525.15-0.60恩度2.6718480.006930.009.3893870.0010012.8044.48硼替佐米10.00181441.3318144.1313.88305800.0022039.6421.47氟维司群2.3316000.006857.149.7557600.005907.69-13.85吉非替尼4.0036942.009235.5014.25120552.758459.84-8.40合计22.33277368.5712419.4965.88712714.7310819.20-12.89进行统计，结果见表2。 2018年912月期间，9月申请人数最多，为400例次，后3个月分别为203，213及189例次，较为平稳。 排名前5位的申请药品为吉非替尼、甲磺酸伊马替尼、利妥昔单抗、雷珠单抗、硼替佐米，分别用于治疗晚期非小细胞肺癌、慢性髓性白血病或胃肠间质瘤、非霍奇金淋巴瘤，50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性及多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤。 2019年17月期间，申请人数分别为 176、 172、 222、 185、 176、174及156例次，除3月较高、7月较低外，每月申请例次较平稳。 排前5位的申请药品为甲磺酸伊马替尼、曲妥珠单抗、雷珠单抗、利妥昔单抗及吉非替尼，分别用于治疗慢性髓性白血病或胃肠间质瘤、乳腺癌、50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性、非霍金淋巴瘤及晚期非小细胞肺癌。 两个时间段月均例次相比较，尼妥珠单抗、达沙替尼、康柏西普、尼洛替尼、甲磺酸伊马替尼、来那度胺上升，其余药品均有所下降。 这可能由于此前未住院患者以及因医院进药限制未能申请的患者在新政策实施初期3个月内大批申请，此后新增患者人数较平均，申请例次缓慢减少。 3医院靶向药物审批流程实施结果分析3.1靶向药物原审批流程产生的问题 （1）医保管理困难靶向药物价格较高，住院期间医保费用管理工作面临很大的挑战，尤其是药占比及患者次均费用的考核对医保管理科室的费用统筹规划提出极高的要求。 （2）医患矛盾激化在政策实行初期，由于医院进药流程等各方面因素，无法一次性将全部靶向药纳入医院管理范畴，不能完全满足患者的需求，患者难以接受跨院或转院申请药品。 政策实行中后期，因申请流程涉及审核流程步骤较多，相关材料繁琐，政策专业性强，容易引起医患矛盾。 （3）申请分布不均各家医院患者分布不均衡，三级医院及肿瘤专科医院患者基数较大，申请人数较多，解释工作及材料初筛工作量极大，对外窗口工作压力激增。 3.2靶向药物新审批流程实施效果分析新的靶657交通医学2019年第33卷第6期Med Jof Communications,2019,Vol.33,No.6向药申请流程以定点医院、责任医师、定点药店、医保中心形成稳定的四角结构，在原先靶向药物申请流程基础上进行改进。 （1）医院靶向药从医院移至定点药店，医保基金管理压力减小；患者用药不受医院实际情况限制，明显减少医患矛盾。 （2）责任医师加强责任医师与医院医改办、医保中心的交流沟通，进一步增强对靶向药限制适应证及医保政策的认知。 （3）患者靶向药物审批流程更规范，报销有保障；患者无需住院，实际可用靶向药范围增加。 （4）医保中心管理流程更为简明统一，经过即时的三方审核能更迅速发现问题，规范申请流程。 3.3现行靶向药申请流程存在的问题 （1）靶向药申请流程行进路线为单方向，缺乏医保中心对医院的反馈建议及反馈数据。 医院医保管理部门缺乏对靶向药使用情况的进一步了解，不利于加强管理。 （2）部分非责任医师未得到针对性培训，不了解相关政策，开具不合格处方或填写申请表。 （3）部分患者对审批流程理解困难，需多次往返更改材料或补充临床资料。 4讨论4.1加强医保基金监管，建立医保中心、医院、定点药店信息循环模式靶向药物属于高值药品，如不采取严格的准入制度，建立有效的监管机制，医保基金支出将会承受巨大压力2。 医保费用的控制是医院管理的重要内容，也是加强医疗社保基金管理的重要环节3。 因此，医院对靶向药物的管理对于医保中心管控全市医保费用有着重要意义。 在现行靶向药管理政策下，医院对审核后患者的后续审批及用药情况缺乏必要的信息反馈，在靶向药申请管理过程中处于被动状态。 因此，建议以医保中心为主导，建立医院、定点药店的信息循环传递模式，加强三方关于患者的信息沟通，实现信息共享、网上审批，减少审批步骤，减轻患者负担。 4.2强化政策及相关支援途径宣传，多方位发布具体流程及审批要求由于相关专业知识及获取政策途径的局限，部分患者对靶向药的申请流程不清楚，来回奔波补充佐证材料而表22018年912月与2019年17月月平均申请例次比较药品名2018年912月2019年17月月均例次增幅总例次月均例次总例次月均例次西妥昔单抗225.50304.29-22.08%索拉非尼338.25486.86-16.88%氟维司群348.50182.57-69.75%埃克替尼5714.25689.71-31.83%曲妥珠单抗8120.2513118.71-7.58%甲磺酸伊马替尼12531.2526037.1418.86%利妥昔单抗10426.0010815.43-40.66%厄洛替尼123.0091.29-57.14%贝伐珠单抗6716.757110.14-39.45%阿比特龙215.25142.00-61.90%西达苯胺82.0081.14-42.86%尼妥珠单抗102.50355.00100.00%康柏西普20.5060.8671.43%尼洛替尼205.00497.0040.00%恩度317.75284.00-48.39%依维莫司10.2510.14-42.86%拉帕替尼164.00111.57-60.71%雷珠单抗9022.5011115.86-29.52%硼替佐米8922.258111.57-47.99%吉非替尼15137.7510715.29-59.51%来那度胺225.50395.571.30%达沙替尼92.25284.0077.78%合计1005251.251261180.14-28.30%（下转第660页）660交通医学2019年第33卷第6期Med Jof Communications,2019,Vol.33,No.6时无法联系，回访率降低，影响到满意度。 今后应注重患者资料收集及上报的准确性及全面性，确保患者的联系电话准确无误，为第三方测评机构回访提供有效信息，同时也保证了与患者沟通的及时性及回访的成功率。 3.2.2加强医患、护患交流和宣教有效的医患、护患沟通是保证医务工作顺利开展的重要环节因素，也有利于及时准确了解患者的病情和恢复情况。 开展针对性的健康宣教，给予患者正确指导。 要用心做好医患、护患间的交流与互动，掌握良好的沟通技巧，通过解答患者的疑惑，解决患者就医的实际困难，从而提高患者的满意度。 3.2.3不断提升医护自身素质及医疗服务质量医护人员的言行举止，病情告知是否充分，治疗方案医患双方是否达成一致，都会明显影响患者的满意度。 医疗技术水平是取得患者信任的关键，对疾病的诊断是否正确、及时，治疗是否及时、有效，是影响患者满意度的重要因素。 诊疗时间的长短，有无因医、护、技和管理措施不当给患者带来不必要的心理或生理上的伤害等，都会影响患者的满意度。 着重提升重点科室，尤其是手术科室医疗技术水平，提高治愈率，同时抓好挂号、收费、药房、门诊等窗口服务。 3.2.4改善膳食服务我院通过对食堂实行招标竞标，后勤部门加大对食堂服务的考核、监督，切实提高膳食服务质量，同时优化服务流程，提高医疗技术，提升服务档次，为患者提供高质量服务。 3.2.5落实绩效考核医院行风办联合监察科、医务科、护理部等多部门，结合第三方满意度测评结果，制定切实有效的绩效考核机制，将回访成功率、满意度得分、排名等按月考核到科室、部门及责任人。 对全年多次受表扬的科室及个人年终优先评优评先，对多次受到批评的科室和个人取消年终评先评优资格，并将第三方测评结果与职工岗位竞聘、定期考核、晋职晋级相挂钩，多管齐下，多措并举，不断提高医院医疗质量。 自南通市卫计委引入第三方测评后，医院持续感受到外部调查的压力。 只有不断实施针对性的改进，提升服务质量，才能促进患者满意度不断提升。 第三方测评如同“第三只眼”来看医院，专业从事医疗回访机构采用随机抽样电话回访方式，与患者间无直接利益相关，有效缓解了患者的顾虑和戒备5，所以第三方测评具有真实、专业、客观的优点。 通过针对性的提出整改措施，可以有效的提高患者满意度，提升医院医疗服务质量。 参考文献1栾晶,蒋敏,张兆文,等.患者信任度第三方评价对改进医疗质量的效果J.复旦学报(医学版),xx,44 (5):680-684,692.2高吉明.第三方患者满意度调查对提升医疗服务质量管理的影响J.江苏卫生事业管理,2018,29 (3):302-304.3周燕,强福林.南通市25所医院连续4年第三方行风满意度调查结果分析与启示J.中国卫生产业,2018,15 (36):174-176.4张金海.某三级医院住院病人满