CKD患者高血压管理PPT课件.ppt

CKD患者高血压管理 德阳市人民医院肾内科 慢性肾脏病 CKD 是世界性的公共健康问题美国国家健康和营养调查 NHANES 数据显示 20岁以上普通人群11 患有CKD我国资料显示 18岁以上人群中CKD患病率为10 1 13 5 背景 AmJNephrol2008 28 1 7AmJKidneyDis2003 41 1 12 NephrolDialTransplant2009 24 2117 2123 3 高血压是CKD的常见病因和并发症 ASH2010PPT GoalsofBPReductionandBPTargetsinChronicKidneyDisease 高血压是CKD的常见病因 高血压患者比例 CKD不同阶段合并高血压的比例 DM 糖尿病HTN 高血压GN 肾小球性肾炎PKD 多囊肾 KEEP 肾脏病早期评估计划 2000 2006 NHANES 美国健康与营养调查 1999 2004 美国肾脏病数据系统 USRDS 2009年年报 4 127 4 137 137 5 140 5 155 2 79 1 81 3 80 1 81 2 86 4 60 80 100 120 140 160 1期 2期 3期 4期 5期 收缩压 舒张压 收缩压达标值 130mmHg 舒张压达标值 80mmHg ClinicaChimicaActa2008 387 128 132 n 115 n 145 n 946 n 333 n 445 中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧 血压 mmHg 5 随着肾功能下降心血管事件发生率不断增加 60 45 59 30 44 15 29 15 年龄标化后的心血管事件发生率 每100病人 年 数据统计来自1 120 295例非卧床的美国CKD患者 尚未透析或进行肾移植 NatRevNephrol2010 6 723 735 GFR ml min 1 73 HOT研究 高血压合并肾功能异常患者心血管事件发生率更高 RuilopeLM etal JAmSocNephrol2001 12 218 25 目前我国高血压治疗者控制率低 中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 我国15组人群高血压患者知晓率 治疗率和控制率的变化 1992 2005年 难治性高血压约占高血压患者的15 20 知晓率 治疗率 控制率 治疗者控制率 百分比 8 中国肾科高血压达标率远低于心内科 患者比率 血压达标 血压 140 90mmHg p 0 01 p 0 01 ChinaSTATUS研究 采用多中心横断面临床流行病学调查 共纳入全国22个城市 92家三甲医院5086例患者 其中肾内科1544例 中华心血管病杂志2010 38 3 230 238 心内科 肾内科 9 我国超过50 的肾内科高血压患者为联合用药 ChinaSTATUS研究 采用多中心横断面临床流行病学调查 共纳入全国22个城市 92家三甲医院5086例患者 其中肾内科1544例 中华心血管病杂志2010 38 3 230 238 10 JNC8 2013ESC ESH高血压指南2 KDIGO慢性肾病高血压和降压药物指南3 1 JNC7 2 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 3 AmJKidneyDis2004 43 5Suppl1 S1 290 更多的降压 更多的获益 严格控制血压目标血压 130 80mmHg如果蛋白尿 1g 天 目标血压则更低保护肾脏 延缓肾病进展降低心血管疾病危险 KDIGOCLINICALPRACTICEGUIDELINEFORMANAGEMENTOFBLOODPRESSUREINCKD KidneyInternationalSupplements 2012 2 CKD定义 白蛋白尿最新定义 LeveyAS etal AmJKidDis2009 54 205 NKFandFDAworkshop2009 第一章 引言 BP 不用hypertension 因不同的人群有不同的血压水平 而不是一个血压靶目标值 适宜CKD的任何亚组人群 CKD的定义测量血压的方法干预治疗 生活方式 药物白蛋白尿 蛋白尿BP的阈值与目标值预后 肾脏预后 心血管疾病预后 第二章 生活方式和药物治疗forloweringbloodpressureinCKDNDpatients 2 1 BP的目标值要个体化 要考虑年龄 共存的心血管疾病和其他合并症 CKD进展的危险因素 是否存在视网膜病变 对治疗的耐受性 NotGraded 2 2 在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体位性低血压 NotGraded 2 3 鼓励CKD患者改变生活方式 以降低血压 改善长期心血管和其他疾病的预后 KidneyInternationalSupplements 2012 2 347 356 改变生活方式 鼓励CKDND患者 通过改变生活方式的途径降低血压 以改善长期的心血管和其他生理预后 推荐达到或维持健康的体质指数 20 25 1D 除非有禁忌证 推荐低盐饮食 钠 2 0g d 90mmol d 氯化钠 5g d 1C 在心血管情况和耐受力允许的情况下 推荐至少每次持续30分钟 每周进行5次的锻炼 1D 建议男性限制每日酒精摄入量不超过20g 女性不超过10g 1D 低盐饮食 推荐低盐饮食 每日摄入钠90mmol 2g 相当于氯化钠5g 除非有禁忌症 1C 推理 普通人群低盐饮食可以降低血压 CKD患者随着GFR的下降 钠潴留常伴随血压升高 低盐饮食 可以增加降压药物的降压疗效 尤其是RASI 第三章 血压的管理 AdultswithCKDNDwithoutDMAdultswithCKDNDwithdiabetesmellitusAdultswithCKDNDwhohavereceivedakidneytransplant CKDT ChildrenwithCKDNDElderlywithCKDND JNC指南 历久弥新 JNC7 JNC8 首次提出高血压前期概念 最精简 最循证 最可操作的JNC指南 中国高血压指南的变化趋势 第一部中国高血压指南 1999年指南 第一部参考中国心血管流行病学及大规模RCT循证证据的指南 综合了各个指南的优势强调了平稳控制清晨在控制心脑血管事件尤其是卒中中的重要作用 2005年指南 2010年指南 中国实用乡村医生杂志 2007 14 10 47 52中国医学前沿杂志 2011 3 3 67 68 JNC8第一次明确启动降压治疗界值 是简化高血压诊治流程的第一步 启动降压治疗时机 对于 60岁的高血压患者 收缩压 150mmHg和 或舒张压 90mmHg即可启动药物降压治疗 对于年龄 60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症 只要收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg即可启动药物降压治疗 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 JNC8相比JNC7放宽了降压目标值 60岁以下无论有无糖尿病和CKD 降压目标值均与普通高血压患者一致 JNC指南 简化降压靶目标值 实施生活方式干预 贯穿血压管理全程 一般人群 不伴糖尿病或CKD 基于年龄 糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压 并开始降压药物治疗 伴糖尿病或CKD人群 年龄 60岁 年龄 60岁 所有年龄 伴糖尿病 不伴CKD 所有年龄 伴CKD 伴或不伴糖尿病 血压目标SBP 150mmHgDBP 90mmHg 血压目标SBP 140mmHgDBP 90mmHg 血压目标SBP 140mmHgDBP 90mmHg 血压目标SBP 140mmHgDBP 90mmHg 非黑人 黑人 起始采用CCB 噻嗪类利尿剂 ACEI ARB单药治疗或联合治疗 起始采用CCB 噻嗪类利尿剂单药治疗或联合治疗 所有种族 起始采用ACEI或ARB单药或联合其它降压药物 增加药物或药物剂量的策略增加第一种药物至最大剂量 再添加另一种药物在增加第一种药物至最大剂量之前 先添加另一种药物起始两药自由联合或单片复方制剂治疗 JNC8治疗流程 强调使用降压药物全剂量 JamesPA etal JAMA 2014Feb5 311 5 507 20 3 使用有充分循证证据证实可以带来获益的降压方案 2 使用足剂量 不论单药治疗 还是联合治疗 1 使用每日1次服药可控制24小时血压的长效药物 为了达到平稳控制24小时血压 最终降低心脑血管事件的目的 国内外指南一致推荐合理的降压方案 老年CKDND患者的高血压 7 1 对于老年CKDND患者的高血压治疗方案的选择 要考虑多种影响因素 如年龄 合并疾病 其他药物的相互作用 降压治疗要逐渐升级 密切观察降压治疗的不良反应 包括电解质紊乱 肾功能急性恶化 体位性低血压 药物的副作用 NotGraded 伴随CKD 老年人动脉壁的僵硬度 如同年龄 慢性高血压 可以引起大动脉内容量丢失 如主动脉 减低了对左室收缩时产生的压力波动的缓冲能力 导致了高收缩压 在舒张期 因血管壁弹性的减低 导致舒张压下降 这些变化导致了脉压的增大 PWV增快 因脉搏波传导加快 较大动脉的顺应性下降 脉压或PWV的测定反应了血管的结构和功能 PWV的加快与死亡的相关性已经被证实 老年CKDND高血压 指南建议和推荐在发达国家在高血压领域内应用动态血压监测 在CKD患者 有限的研究显示 动态血压的特点是高收缩压和夜间的 非勺型 血压 伴随着总死亡率的危险增加 GFR的下降 肾衰竭或死亡 已经发现在非CKD病人 与不卧床BP监测比较 诊室BP测量常常过高的评估了高血压 白大衣现象 或低估 隐匿性高血压 了血压 血压测量方法 CKD患者降压药物的选择 ACEI ARBCCB 受体阻滞剂利尿剂联合用药 2010中国高血压指南中ARB获得更全面的心血管及代谢综合征等新适应证 1 中国高血压防治指南2005 高血压杂志 2005 134 增刊 2 412 中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 ACEI ACE I大多数主要从尿中排泄 福辛普利和群多普利是50 肝脏排泄 不会因肾衰 药物排泄减少 导致血药浓度升高 为达到较好的临床疗效 通常ACEI是逐渐增加剂量的 titrated 它的主要效果与排泄方式在剂量上无明显相关性 如果发生高钾血症 在服用主要肾脏排泄的ACEI时 可以通过改变饮食成分 减少ACEI剂量 改为福辛普利或群多普利 或加用排钾利尿剂 来降低血钾水平 适应症 ACE IsandARBs ACE IsandARBsarerecommendedforspecificgroupsCKD患者尿白蛋白增多 但肾功能尚好心血管病变预后非CKD患者心衰心梗和脑卒中后高心血管病变风险 CCB CCB在CKD患者的降压治疗中 是非常重要的 二氢吡啶类 Dihydropyridines 更多的选择血管平滑肌 扩血管 较少的作用于心肌 副作用 液体潴留 踝关节水肿 头晕 头痛 面部潮红 非二氢吡啶类 Non dihydropyridines 直接作用于心肌 窦房结 房室结 降低心率 心肌收缩力应用剂量 大多数CCB在损伤的肾脏患者是不引起药物蓄积的 除了尼卡地平和尼莫地平 引起这2个药物蓄积的可能原因是 老年患者肝脏的血流减少 老年CKD患者要谨慎的应用这2种CCB 不同血管选择性CCB对主要心血管事件的影响 1 Drugs1985 29 Suppl 2 46 58 2 AmJMed 2004 116 35 43 3 Lancet 2000 356 359 65 4 Circulation 1995 92 1326 31 5 Lancet 2004 364 849 57 6 Lancet2005 366 895 906 7 JHypertens 2005 23 2157 72 CCB 联合用药维拉帕米或地尔硫卓 受体阻滞剂 阿替洛尔和比索洛尔 心动过缓非二氢吡啶类 CNI 血药浓度钙离子拮抗剂 特别是非二氢吡啶类CCB 可以干扰钙调磷酸酶抑制剂如环孢素 他克莫司 雷帕霉素的代谢 在肾移植受体的高血压患者 应用CCB降压同时 应用免疫抑制剂的同时 应该密切监测钙调磷酸酶抑制剂的血药浓度 以便随时调整剂量 CCB的血管选择性存在差异 LjungB Vascularselectivityoffelodipine Drugs1985 Beta blockers Beta受体阻滞剂应用广泛 已经在治疗高血压 心血管病有40年历史 在CKD患者要注意beta blockers的蓄积作用 确定该药的用法用量 药物蓄积 可加重浓度依赖性副作用阿替洛尔 比索洛尔容易发生蓄积卡维地洛 心得安 美托洛尔不容易蓄积 副作用 心动过缓 适应症 降压 缓解心绞痛轻度 中度心衰 比索洛尔卡维地洛 美托洛尔 降低死亡率严重心衰 卡维地洛 美托洛尔 可降低死亡率在急性心梗后 醋丁酰心安 卡维地洛 酒石酸美托洛尔心得安噻吗洛尔 可降低死亡率近期的