(新)血脂异常和脂蛋白异常血症.ppt

1 血脂异常和脂蛋白异常血症 2 概念 血脂异常指血浆中脂质量和质的异常 由于脂质不溶或微溶于水 在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在 因此 血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症 3 脂类 lipids 是一类不溶于水而易溶于有机溶剂 并能为机体利用的有机化合物 4 血脂 脂蛋白 載脂蛋白 血脂 是血浆中的中性脂肪 甘油三酯和胆固醇 和类脂 磷脂 糖脂 固醇 类固醇 的总称 載脂蛋白 脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白 因与脂质结合担负在血浆转运脂类的功能 故称为載脂蛋白 載脂蛋白还具有参与酶活动调节 参与脂蛋白与细胞膜表面受体间的结合等作用 脂蛋白 是由蛋白质 胆固醇 甘油三酯和磷脂所组成的球形大分子复合物 包括乳糜微粒 极低密度脂蛋白 中间密度脂蛋白 低密度脂蛋白和高密度脂蛋白 5 脂蛋白的分类 超速离心法 是分为5大类 即乳糜微粒 CM 极低密度脂蛋白 VLDL 中间密度脂蛋白 IDL 低密度脂蛋白 LDL 高密度脂蛋白 HDL 电泳法 分为原位 前 四条区域 6 载脂蛋白 脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白 因与脂质结合担负在血浆转运脂类的功能 故称为載脂蛋白 載脂蛋白还具有参与酶活动调节 参与脂蛋白与细胞膜表面受体间的结合等作用 载脂蛋白已发现有20多种 按组成成分ABC分类法分为ApoA B C D E 每一型又分若干亚型 所有载脂蛋白均可在肝内合成 小肠粘膜也可合成部分载脂蛋白 7 脂蛋白的构成和代谢 构成 微粒状 核心主要为甘油三酯和胆固醇脂 外层由磷脂 胆固醇 载脂蛋白构成 代谢 外源性代谢途径 是指饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程 内源性代谢途径 是指由肝合成的VLDL转变为IDL和LDL 以及LDL被肝或其他器官代谢的过程 8 脂蛋白的构成和代谢 乳糜微粒 CM 极低密度脂蛋白 VLDL 低密度脂蛋白 LDL 高密度脂蛋白 HDL 脂蛋白 a Lp a 9 一 脂类的消化 小肠上段是主要的消化场所 脂类 TG Ch PL等 微团 甘油一脂 溶血磷脂 长链脂肪酸 胆固醇等 混合微团 胆汁酸盐乳化 胰脂肪酶 磷脂酶等水解 乳化 10 二 脂类的吸收 在十二指肠下段及空肠上段吸收 混合微团 小肠粘膜细胞内 乳糜微粒 门静脉 肝脏 扩散 重新酯化 载脂蛋白结合 11 脂类的消化 吸收 转运和储存 12 乳糜微粒 CM 食物中的脂肪在肠道中吸收后合成甘油三脂 胆固醇脂 APOA B 组装成CM后释放入淋巴液 半衰期5 15分 颗粒最大 密度低 含丰富甘油三脂 作用 主要将外源性甘油三脂送到肝外组织供利用 运送过程中被脂蛋白脂酶 LPL 水解 含胆固醇丰富的CM残体被肝摄取代谢 使肝的胆固醇含量增加 进一步代谢参与了LDL和HDL的合成 不易进入动脉壁内 与动脉硬化关系不大 但易致胰腺炎 13 极低密度脂蛋白 VLDL 大部分由肝脏合成 小部分由小肠合成 主要成份为甘油三酯 作用 1 将内源性甘油三酯转运到肝外组织 2 形成 DL合成过程中ApoB是主要的 并由血浆中的HDL提供ApoC和E具有较强的致动脉硬化的作用 14 低密度脂蛋白 LDL 是VLDL降解产物主要含内源性胆固醇和APOB 主要功能 将胆固醇由肝脏转运到肝外组织 颗粒相对较小 易进入动脉壁 在动脉硬化中起着重要作用 15 高密度脂蛋白 HDL 颗粒最小 密度最高 蛋白质脂肪各占一半 由肝和小肠合成 富含磷脂 APOA APOC 在外周组织中吸收胆固醇 由肝脏代谢为胆汁酸排出 血浆中的游离胆固醇在HDL中转化为胆固醇脂 可阻止游离胆固醇在动脉壁和其他组织积聚 具有抗动脉硬化作用 16 脂蛋白 a Lp a 由肝脏产生的独立脂蛋白与动脉硬化的发生相关 并可能是独立的危险因素 17 CMVLDLIDLLDLHDL 蛋白质1 210182550 脂肪84 85503053 胆固醇脂414224017 磷脂818222127 合成部位小肠粘膜肝细胞血浆 肝肝 小肠肝细胞 功能转运外源转运内源转运内源转运内源逆向转运甘油三脂甘油三脂胆固醇胆固醇酯胆固醇 胆固醇28893 血浆脂蛋白的组成 性质及功能 18 血脂及其代谢 胆固醇 食物中的胆固醇在小肠腔内合成胆固醇脂 内源性胆固醇由肝 小肠合成 胆固醇的去路为构成细胞膜 生成类固醇激素 维生素D 胆酸盐等 血清总胆固醇与冠心病发病有关 水平越高 发病越早 甘油三酯 外源性TG来自食物 内源性TG主要由小肠和肝合成 构成脂蛋白后 主要是VL 进入血浆 TG是机体恒定的供给能量来源 TG增高 发生冠心病危险性增大 磷脂 主要由肝及小肠粘膜合成 是生物膜的重要组成部分 磷脂对脂肪的吸收 转运 存储起重要作用 也是维持CM结构稳定的因素 游离脂肪酸 由长链脂肪酸与白蛋白结合而成 是机体的主要能源 19 胆固醇 食物中的胆固醇在小肠腔内合成胆固醇脂 大部分形成乳糜微粒 少量组成VLDL 内源性胆固醇由肝 小肠合成 碳水化合物 氨基酸 脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质 内源性胆固醇合成过程中 受羟基甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶的催化 胆固醇的去路 构成细胞膜 生成类固醇激素 维生素D 胆酸盐等 高热量 高脂 高饱和脂肪酸饮食促进胆固醇合成 饥饿 低热量饮食 肝吸收胆固醇较多 高纤维素饮食可降低血浆胆固醇 血清总胆固醇与冠心病发病有关 水平越高 发病越早 20 甘油三酯 外源性TG来自食物 消化吸收后成为乳糜颗粒的主要组成部分 内源性TG主要由小肠 利用吸收的脂肪酸 和肝 利用乙酰和脂肪酸 合成 构成脂蛋白后 主要是VL 进入血浆 TG是机体恒定的供给能量来源 甘油三酯在脂蛋白脂酶 LPL 作用下分解为游离脂肪酸供肌细胞氧化或储存于脂肪组织 脂肪动员过程中 脂肪被组织脂肪酶水解为游离脂肪酸和甘油 供其他组织利用 进食后LPL 脂蛋白脂酶 活性增高 血中CM和VLDL向肌肉组织供应能量 并在脂肪组织储存 使血浆甘油三酯下降 甘油三酯来源过多 或分解代谢障碍均可引起高甘油三酯血症 TG增高 发生冠心病危险性增大 21 甘油三酯代谢概况 22 磷脂 主要由肝及小肠粘膜合成 部分来自其他组织 是生物膜的重要组成部分 磷脂对脂肪的吸收 转运 存储起重要作用 也是维持CM结构稳定的因素 23 游离脂肪酸 FFA 由长链脂肪酸与白蛋白结合而成 是机体的一个主要能量的来源 脂肪组织细胞中的甘油三酯经脂肪分解可提供大量FFA 半衰期4 8分钟 代谢途径 一是供肌细胞利用 二是被肝摄取 再合成甘油三酯 组成VLDL或氧化为乙酰辅酶A 糖尿病患者血浆FFA水平升高 血浆FFA上升代表脂肪动员加强 24 脂蛋白代谢三种关键酶的比较 25 血脂异常的分类 高脂蛋白血证表型分类按是否继发于全身疾病分类基因分类 26 高脂蛋白血症表型分类 型高脂蛋白血症 高乳糜微粒血症 临床罕见 TG升高 TC正常或轻度增加 a型高脂蛋白血症 血浆中仅LDL增加 TC升高 TG正常 临床中常见 b型高脂蛋白血症 血浆中VLDL及LDL均增加 TC TG均升高 临床上相当常见 型高脂蛋白血症 家族性 脂蛋白血症 TC TG均明显升高 临床罕见 型高脂蛋白血症 血浆中VLDL增加 TG明显升高TC正常或偏高 型高脂蛋白血症 血浆中VLDL及CM水平增高 血浆中TC TG均明显升高 27 临床分型 高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症 28 按是否继发于全身性疾病分类 原发性 属遗传性脂代谢紊乱疾病 部分为先天性基因缺陷所致 部分病因未明 继发性 高胆固醇血症 糖尿病 甲减 肾病综合征 Cushing综合征 高甘油三脂血症 糖尿病 未控制 肾病综合征尿毒症 透析时 肥胖症 雌激素治疗 糖原蓄积症 饮酒 系统性红斑狼疮 异常 球蛋白血症 痛风 高异常脂蛋白血症 肝内外胆道梗阻 胆汁淤积性肝病 29 不同疾病高脂血症特点 糖尿病 常有 型高脂蛋白血症 TG VLDL升高 HDL降低 TC LDL无明显升高 甲减 TC水平升高 可同时有TG升高 表现为 a或 b型 肾病 肾病综合症者由脂蛋白降解和合成过多引起 主要为VLDL和LDL升高 呈 b或 型 肾衰 透析 肾移植者TG明显升高 HDL降低 药物 利尿药可升高TC和TG水平 受体阻滞剂可升高TG 降低HDL 糖皮质激素使TG TC升高 其他 胆道阻塞 胆汁性肝硬化 胰腺炎 长期过量饮酒等 30 基因分类 家族性高胆固醇血证家族性高甘油三脂血证家族性异常 脂蛋白血证 31 临床表现 一 黄色瘤 早发性角膜环和脂血症眼底改变 二 动脉粥样硬化 32 临床表现 血脂异常可见于不同年龄 性别的人群 血脂异常可表现为黄色瘤 最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤 严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底改变早发性角膜环出现于40岁以下 多伴有血脂异常脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化 引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变 血脂异常可作为代谢综合征的一部分 常与肥胖症 高血压 冠心病 糖耐量异常或糖尿病等疾病同时存在或先后发生 严重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎多数血脂异常患者无任何症状和异常体征 而于常规血液生化检查时被发现 33 诊断 病史 黄色瘤 动脉粥样硬化等 家族史等 体格检查 黄色瘤 角膜环 高脂血症眼底改变 实验室检查血脂 TC 正常 5 20mmol L 边缘升高 5 23 5 69mmol L 升高 5 72mmol LTG 正常 1 70mmol L 升高 1 70mmol L 34 诊断 实验室检查脂蛋白 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 正常 1 04mmol L 减低 0 91mmol L低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 正常 3 12mmol L 边缘升高 3 15 3 61mmol L 升高 3 64mmol L 35 治疗原则 继发性血脂异常应以治疗原发病为主综合性的治疗措施防治目标水平 目的在于防治缺血性心血管疾病 36 37 38 治疗 医学营养治疗 运动 戒烟等药物治疗外科治疗血浆净化疗法基因治疗 39 医学营养治疗 调整血脂异常 减轻肥胖及超重者体重控制总热量 脂肪入量 30 总热量 饱和脂肪酸占8 10 每天胆固醇摄入量 300mg 对高甘油三酯血症者 应限制热量和糖类的入量 40 药物治疗 羟甲基戊二酸单酰辅酶A HMG COA 还原酶抑制剂 他汀类 苯氧芳酸类 clofibrate 又称贝特类或纤维酸类 胆酸鳌合剂烟酸类其他 41 羟甲基戊二酸单酰辅酶A HMG CoA 还原酶抑制剂机制 HMG CoA还原酶抑制剂是胆固醇合成的限速酶 该药通过对此酶特异的竞争性抑制作用阻断胆固醇合成 适应症 降低TC降低血胆固醇水平 降低LDL C 轻度降低TG 轻度升高HDL C 常用药物 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀等 不良反应 转氨酶升高 肌肉疼痛 血清肌酸肌酶升高 严重者横纹肌溶解 急性肾衰竭 42 苯氧芳酸类 贝特类 机制 激活过氧化物酶体增殖物激活受体 PPAR 刺激LPL ApoAI和ApoA 基因表达 抑制ApoC 基因表达 增强LPL的脂解活性 促进VLDL和TG分解以及胆固醇的逆向转运 主要降低血清TG VLDL C 也可在一定程度上降低TC和LDL C 升高HDL C 适应症 适应证为高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症 常用药物 非诺贝特 吉非罗齐 苯扎贝特等 副作用 较轻 恶心 腹胀 腹泻 一过性血清转氨酶升高 肝肾功能不全忌用 与抗凝药物合用 抗凝药剂量减半 43 胆酸螯合树脂类机制 通过阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收 使其随粪便排出 促进胆固醇降解 适应证 高胆固醇血症 可降低TC和LDL C 对高TG无效 常用药物 考来烯胺 消胆胺 考来替泊 降胆宁 不良反应 胀气 恶心 呕吐 便秘 干扰叶酸 地高辛 甲状腺素等吸收 44 烟酸类机制 抑制cAMP的形成 降低甘油三酯酶活性 肝脏VLDL合成减少 进而减少IDL和LDL 抑制肝细胞利用Co A合成胆固醇 适应 降低TC TG LDL C 升高HDL C常用药物 烟酸 阿西莫司 乐脂平 不良反应 面部潮红 瘙痒 胃肠道症状 使消化性溃疡恶化 偶见肝功能损伤 45 其他 亚油酸及其复方制剂 海鱼油制剂如多烯康丸可降低TG和TC 升高HDL C 泽泻提取物 虎杖等 46 调节血脂药选择 TC升高 轻患者 烟酸 重患者 HMG CoA还原酶抑制剂TG升高 贝特类 烟酸等混合升高 TC和LDL C升高 HMG Co