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激素及影响内分泌药物的合理使用 中南大学湘雅医院药学部尹桃 主要内容 药物的药理作用及用途 用法用量药物的合理用药原则及注意事项药物使用临床案例分析 主要内容 基本药物目录中 7类药品 26种药品 一 下丘脑垂体激素及其类似物 药理作用 由妊娠妇女尿中提取 是胎盘滋养层细胞分泌的一种促性腺激素 作用与垂体分泌的促黄体生成素 LH 相似 对女性能促进和维持黄体功能 促使黄体合成分泌孕激素 并模拟生理性的促黄体素的高峰而触发排卵 对男性则能促进睾丸产生雄激素 促使性器官和副性征发育 成熟 促使睾丸下降 并促进精子生成 临床用途 不孕症 黄体功能不足 功能性子宫出血 先兆流产或习惯性流产 隐睾症 男性性腺功能减退症等 绒促性素注射用无菌粉末 500 1000 2000 5000单位 绒毛膜促性腺激素 HCG 一 下丘脑垂体激素及其类似物 用法用量 用于无排卵性不育症 于经期第10天起 每天肌内注射1次500 1000u 连续5天 用于黄体功能不足 于经期第15 17天 基础体温上升3天后 每日肌内注射500 1000u 连用5天 功能性子宫出血 每日肌内注射300 1500u 连用3 5天 先兆流产或习惯性流产 每日或隔日1次肌内注射3000 5000u 共5 10次 男性 隐睾症 10岁以下 每次肌内注射500 1000u 10 14岁 每次肌内注射1500u 每周2 3次 连用4 8周 用于男性性功能减退症 1次肌内注射1000 4000u 每周3次 绒促性素注射用无菌粉末 500 1000 2000 5000单位 绒毛膜促性腺激素 HCG 一 下丘脑垂体激素及其类似物 不良反应 用于促进排卵时 可以诱发卵巢囊肿或卵巢肿大伴轻度胃胀 胃痛 盆腔痛 一般可在2 3周内消退 用于治疗隐睾症时偶可诱发男性性早熟 表现为痤疮 阴茎和睾丸增大 身高生长加速 需要停药观察 注意事项 促进排卵时 可以增加多胎率 可以导致新生儿发育不成熟 治疗隐睾症时 偶可以发生性早熟 而使骨骺提前闭合 最终达不到成人高度 常在4 9岁开始用 对诊断的干扰 妊娠试验可以出现假阳性 故在用药10天后检查 生殖系统有炎症疾病 激素性活动型性腺癌 无性腺 先天性或手术后 患者忌用 本溶液不稳定 且不耐热 配成后4日内用完 绒促性素注射用无菌粉末 500 1000 2000 5000单位 绒毛膜促性腺激素 HCG 注意 尿促性素 HMG 绝经期妇女尿中提取 主要有促卵泡成熟素FSH的作用 与HCG联合使用促进排卵 两者区别 一 下丘脑垂体激素及其类似物 药理作用 具有较强的抗利尿作用及较弱的血管加压作用 与人体加压素相类似 但显著增强了抗利尿作用 增加肾脏集合管对水的重吸收 而对平滑肌的作用却很弱 因此避免了引起升压的不良反应 临床用途 中枢性尿崩症及颅外伤或手术所致的暂时性尿崩症 用后可减少尿排出 增加尿渗透压 减低血浆渗透压 减少尿频和夜尿 一般对肾原性尿崩症无效 治疗5岁以上患有夜间遗尿症的患者 肾尿液浓缩功能试验 有助于对肾功能的鉴别 对于诊断不同部位的尿道感染尤其有效 对于轻度血友病及I型血管性血友病患者 在进行小型外科手术时可控制出血或预防出血 对于因尿毒症 肝硬化以及先天的或用药诱发的血小板功能障碍而引起的出血时间过长和不明原因的出血 用本品可使出血时间缩短或恢复正常 去氨加压素片剂 0 1mg 0 2mg 注射液 1ml 4 g 1ml 15 g 一 下丘脑垂体激素及其类似物 用法用量 中枢性尿崩症 口服 成人一次100 200ug 一日3次 儿童一次100ug 一日3次 静脉注射 一日1 2次 成人一次1 4ug 0 25 1m1 1岁以上儿童一次0 4 1ug 0 1 0 25m1 1岁以下婴儿一次0 2 0 4ug 0 05 0 1m1 夜间遗尿症 口服 儿童和成人首量为200ug 睡前服用 若疗效不显著可增至400ug 连续服用3个月后停药至少1周 以便评估是否需要继续治疗 治疗性控制出血或手术前预防出血 静脉滴注 按0 3ug kg的剂量用0 9 氯化钠注射液稀释至50 100m1 在15 30分钟内静脉滴注 若效果显著 可间隔6 12小时重复输1 2次 若再多次重复此剂量 效果将会降低 不良反应 常见头痛 恶心 胃痛 过敏反应 水潴留及低钠血症 高剂量时可见疲劳 短暂的血压降低 反射性心跳加快及面红 眩晕 注射给药时 可致注射部位疼痛 肿胀 去氨加压素片剂 0 1mg 0 2mg 注射液 1ml 4 g 1ml 15 g 一 下丘脑垂体激素及其类似物 注意事项 超量给药会增加水潴留和低钠血症的危险 低钠血症时可采纳 对无症状的低钠血症病人 除停用去氨加压素外 应限制饮水 对有症状的病人 除上述治疗外 可根据症状输入等渗或高渗氯化钠液 当体液潴留症状严重时 抽搐或神志不清 需加服呋塞米 应特别注意 在治疗遗尿症时 用药前1小时至用药后8小时内需限制饮水量 当用于诊断检查时 用药前1小时至用药后8小时内饮水量不得超过500ml 用药期间需要监测患者的尿量 渗透压和体重 对有些病例还需测试血浆渗透压 去氨加压素片剂 0 1mg 0 2mg 注射液 1ml 4 g 1ml 15 g 一 下丘脑垂体激素及其类似物 注意事项 习惯性或精神性烦渴症患者 心功能不全或其他疾患需服用利尿剂的患者 对防腐剂过敏者 不稳定性心绞痛患者 B型血管性血友病患者及孕妇等 均禁用 婴儿及老年患者 体液或电解质平衡紊乱及易产生颅内压增高的患者 均应慎用 1岁以下婴儿必须在医院监护下实行肾浓缩功能试验 去氨加压素片剂 0 1mg 0 2mg 注射液 1ml 4 g 1ml 15 g 口服剂型与注射剂的用途不同 与鞣酸加压素 长效尿崩停 的区别 二 肾上腺皮质激素类药 药理作用 本品原是一种天然糖皮质激素 现已人工合成 为短效糖皮质激素 作用持续时间8 12hr 抗炎作用为可的松的1 25倍 还具有免疫抑制作用 抗毒作用 抗休克等 此外 也有一定程度的盐皮质激素活性 具有留水留钠及排钾作用 其乙醇溶液注射剂及氢化可的松琥珀酸钠可用于静脉滴注 临床用途 用于肾上腺皮质功能减退症及垂体功能减退症的替代治疗 也用于过敏性疾病和炎症性疾病 如过敏性皮炎 脂溢性皮炎 瘙痒症等 氢化可的松 皮质醇 片剂 10mg 20mg注射液 2ml 10mg 5ml 25mg 20ml 100mg 琥珀酸钠 注射用无菌粉末 50mg 100mg 二 肾上腺皮质激素类药 用法用量 口服 治疗成人肾上腺皮质功能减退症 1日剂量20 25mg 清晨服2 3 午餐后服1 3 有应激状况时 应适当加量 可以增至1日80mg 分次服用 有严重应激状况时应改用氢化可的松静滴 小儿的治疗剂量按照体表面积20 25mg m2 分3次 每8小时服1次 静脉滴注 治疗肾上腺皮质功能减退及垂体功能减退危象 氢化可的松琥珀酸钠每次100 200mg 与0 9 氯化钠或5 葡萄糖500ml混合均匀后作静脉滴注 1日300 500mg 疗程不超过3 5天 氢化可的松片剂 10mg 20mg注射液 2ml 10mg 5ml 25mg 20ml 100mg 琥珀酸钠 注射用无菌粉末 50mg 100mg 二 肾上腺皮质激素类药 注意事项 高血压 糖尿病 胃和十二指肠溃疡 心功能不全 精神病 青光眼等慎用 与噻嗪类利尿剂合用易发生低血钾 与洋地黄合用易引起洋地黄中毒 应注意补钾 妊娠期用药 人类使用药理剂量的糖皮质激素可以增加胎盘功能不全 新生儿体重减少或死胎的发生率 哺乳期用药 乳母接受高剂量的糖皮质激素 则不应哺乳 在某些感染使用糖皮质激素可以减轻组织的破坏 减少渗出 减轻感染中毒症状 但必须同时用有效的抗生素或抗感染药治疗 氢化可的松片剂 10mg 20mg注射液 2ml 10mg 5ml 25mg 20ml 100mg 琥珀酸钠 注射用无菌粉末 50mg 100mg 二 肾上腺皮质激素类药 药理作用 本品具有抗炎及抗过敏作用 为中效糖皮质激素 作用持续时间12 36hr 其水钠潴留及排钾作用比可的松小 抗炎及抗过敏作用较强 在肝脏转化为泼尼松龙而发挥作用 临床用途 可用于各种严重的过敏性疾病 胶原性疾病 红斑狼疮 结节性动脉周围炎等 风湿病 肾病综合症 严重的支气管哮喘 血小板减少性紫癜 粒细胞减少症 急性淋巴性白血病 剥脱性皮炎 天疱疮 神经性皮炎 湿疹等 泼尼松 强的松 片剂 5mg 二 肾上腺皮质激素类药 用法用量 补充替代疗法 口服 1日5 15mg 早晨起床后服用2 3 下午服用1 3 抗炎 口服 1日5 60mg 剂量及疗程因病种及病情不同而异 根据皮质激素昼夜分泌节律 采用隔日1次给药法 以减少副作用 不良反应 见氢化可的松 注意事项 肝功能不良者不宜应用 长期应用本品的患者 手术时及术后3 4日内常需酌增用量 以防皮质功能不足 一般外科患者尽量不用 以免影响伤口愈合 可致糖尿病 消化道溃疡 类库欣综合征 并发感染 哺乳期暂停哺乳 停药逐减 不宜骤停 余见氢化可的松 泼尼松 强的松 片剂 5mg 二 肾上腺皮质激素类药 药理作用 同泼尼松 疗效与泼尼松相当 为中效糖皮质激素 作用持续时间12 36hr 其抗炎作用较强 水盐代谢作用 在体内可以直接发挥药理作用 不需要肝脏代谢转化 临床用途 可用于各种过敏性疾病与自身免疫性炎症性疾病 用法用量 口服 成人开始1日10 40mg 分2 3次 维持量1日5 10mg 肌内注射 1日10 30mg 静脉滴注 1次10 25mg 溶于5 10 葡萄糖中应用 关节腔或软组织内注射 混悬液 1次5 50mg 用量依关节大小而定 应在无菌条件下操作 防引起感染 眼膏剂 乳膏剂用于眼科过敏性 炎症性疾病的局部治疗 注意事项 由于其盐皮质激素活性很弱 故不适用于原发性肾上腺皮质功能不全症 余见可的松 泼尼松 泼尼松龙口服常释剂型 注射剂 眼膏剂 滴眼剂 二 肾上腺皮质激素类药 药理作用 为长效糖皮质激素 作用持续时间36 54hr 本品的抗炎作用及控制皮肤过敏的作用比泼尼松更显著 而对水钠潴留和促进排钾作用较轻微 对垂体 肾上腺皮质轴的抑制作用较强 不需要肝脏代谢转化 临床用途 同泼尼松龙 本品还可以用于预防新生儿呼吸窘迫综合征 降低颅内高压 缓解肿瘤所致脑水肿以及柯兴综合征的诊断与病因鉴别诊断 地塞米松 氟美松 片剂 0 75mg注射液 1ml 2mg 1ml 5mg 二 肾上腺皮质激素类药 不良反应 见氢化可的松 用法用量 口服 1日0 75 3mg 每日2 4次 维持剂量1日0 5 0 75mg 肌内注射或静脉注射 每次2 6mg 贴于患处 一次1片 一日总量不超过3片 连用不得超过一周 注意事项 较大量使用 易引起糖尿及类库欣综合症 长期服用 较易引起精神症状及精神病 有癔病史及精神病史者最好不用 溃疡病 血栓性静脉炎 活动性肺结核 肠吻合手术后病人禁用 余见氢化可的松 地塞米松片剂 0 75mg注射液 1ml 2mg 1ml 5mg 1 严格掌握适应证和禁忌证 当某种疾病的病因或发病机制能够被GSs的药理作用抑制 减少或去除 就认为有指征或适应证 举例 支气管哮喘引起的呼吸困难 左心衰引起的呼吸困难细菌感染性疾病 感染性休克系统性红斑狼疮的发热 不明原因的发热 肾上腺皮质激素合理用药原则 2 选择适当的制剂和给药途径危重症 选用起效快 不需肝脏代谢的短效制剂氢化可的松慢性自身免疫性疾病 选用中效的泼尼松或甲泼尼松长效GSs 不宜作长程用药能够局部用药者 避免全身用药 可以口服者 不注射给药 3 确定合理的剂量GCs的处方剂量差异很大 不同疾病 不同患者 不同病程 要求不同剂量 确定疗效最好 副作用最小的合理剂量 并非剂量越小越好 当需要大剂量控制病情时 应果断给予超常剂量的GCs治疗 开始治疗时 以泼尼松为例 通常选用的剂量为0 5 1mg kg d 大剂量GCs仅用于需要强大免疫抑制的情况 如SLE 免疫性血小板减少性紫癜等 如甲泼尼龙1000mg d 称为 冲击治疗 连续应用不应超过5天 4 GCs的维持治疗与减量 停用除了某些危重急症外 服用GCs的患者都需要维持治疗 以求更好地控制病情 防止复发 GCs使用不超过1周者 病情允许 可以直接停药 不会发生 GCs撤停综合征 GCs撤停综合征 指患者服用常规剂量的GCs4周以上 过快减量或突然停用时出现乏力 食欲下降 精神萎靡 腹痛 腹泻等症状 严重者甚至发生肾上腺危象 每天早晨顿服GCs 逐渐减量 可以减少对下丘脑 垂体 皮质轴的抑制 防止 GCs撤停综合征 病例1系统性红斑狼疮患者 患者 女 25岁 因面部蝶形红斑3个月 加重伴抽搐1天入院 抽搐时无喷射性呕吐 查体 心肺 双下肢凹陷性水肿 血常规 WBC3 0 109 L Hb100g L PLT45 109 L 尿常规 Pro1 0g L ANA1 160阳性 s型 抗ENA 抗SSA1 4阳性 血沉65mm h 头颅CT 可见多发梗死灶 诊断 SLE 神经 精神狼疮 狼疮性肾炎需行要腰穿和肾穿证实 病例1系统性红斑狼疮患者 治疗 神经 精神狼疮诊断基本明确 病情危重 累积重要器官中枢神经系统 需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗 甲基强的松龙静滴1g d 共3天后 改为泼尼松1mg kg d 应用4 6周后 在同时应用免疫抑制剂的前提下 激素需要逐渐减量 大约每周减原量的5 10 最终以10mg d维持治疗 病例2肾病综合征患者 患者 男 15岁 体重40kg 反复颜面部 眼睑浮肿 于广东长安医院门诊检查 低蛋白血症 蛋白尿 高脂血症 诊断为肾病综合征 入该院治疗 给予强的松片40mg 口服qd 以及利尿消肿 活血护肾等对症支持治疗1周 浮肿减轻 蛋白尿 病情好转出院 出院后强的松片40mgqd 速尿片 安体舒通片等药口服半月 双下肢仍有浮肿 加上脸上长出了痤疮 于是自作主张停服激素和利尿药 改服利水消肿中草药 方中含广防己 7天以后 浮肿加重 为求进一步诊治 遂来我院 病例2肾病综合征患者 分析 肾病综合征的主要治疗措施是抑制免疫与炎性反应 常用方法以泼尼松1mg kg d 清晨一次顿服 维持8 12周 有效者逐渐减量 每2 3周减原用量的5 10 减至10 15mg d时 改为隔日顿服 即将2日总量隔日清晨一次顿服 继续减至最小有效剂量作为维持量 再服半年至1年或更长 注意每次GS减量前需检查尿蛋白 尿蛋白转阴后 继续服用原使用量1 2周 然后开始缓慢减量 如果尿蛋白又转为阳性 则激素不急于减量 同时寻找尿蛋白增加的因素 并积极控制 三 胰岛素及口服降血糖药 普通胰岛素 短效胰岛素 中性胰岛素 正规胰岛素 药理作用 可以来源于动物 也可以用基因重组合成人胰岛素 可增加葡萄糖的利用 能加速葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化 促进肝糖原和肌糖原的合成和贮存 并能促进葡萄糖转变为脂肪 抑制糖原分解和糖异生 因而能使血糖降低 此外 本品能促进脂肪的合成 抑制脂肪分解 使酮体生成减少 纠正酮症酸血症的各种症状 能促进蛋白质的合成 抑制蛋白质分解 皮下注射后吸收迅速 0 5 1小时开始生效 1 3小时达高峰 持续时间达5 8小时 胰岛素动物源胰岛素注射液 短效 中效 长效和预混 400单位重组人胰岛素注射液 短效 中效和预混30R 300单位 400单位 三 胰岛素及口服降血糖药 临床用途 用于1型糖尿病以及任何类型糖尿病合并下列情况者 重型 消瘦营养不良者 轻 中型经饮食和口服降糖药治疗无效者 合并严重代谢紊乱 如酮症酸中毒 高渗性昏迷和乳酸酸中毒 重度感染 消耗性疾病 如肺结核 肝硬化 和进行性视网膜 肾 神经等病变以及急性心肌梗塞 脑血管意外者 合并妊娠 分娩及大手术者 用法用量 皮下注射 一般3次 日 餐前15 30min注射 必要时睡前加注一次小量 根据病情 血糖 尿糖由小剂量开始 使用剂量应个体化 视血糖变化每3 4天调整1次剂量 1型糖尿病患者每日量为每公斤体重的0 5 1U 静脉滴注 静脉注射 用于糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗性昏迷的治疗 成人可静脉持续滴入4 6U h 小儿为0 1U kg h 也可首次静注10U加肌内注射4 6U 普通胰岛素 短效胰岛素 中性胰岛素 正规胰岛素 三 胰岛素及口服降血糖药 不良反应 少数发生荨麻疹等 偶见过敏性休克 过量可出现低血糖反应症状 注意事项 低血糖 肝硬化 溶血性黄疸 胰腺炎 肾炎等患者忌用 胰岛素过量可使血糖过低 其症状视血糖降低的程度和速度而定 静脉注射宜用注射用胰岛素制剂 注射部位可有皮肤发红 皮下结节和皮下脂肪萎缩等局部反应 故须经常更换注射部位 普通胰岛素 短效胰岛素 中性胰岛素 三 胰岛素及口服降血糖药 药理作用 为了延缓胰岛素的吸收 延长其作用 胰岛素与鱼精蛋白结合而成 有猪胰岛素或人胰岛素制剂两类 作用机制与普通胰岛素同 皮下注射后2 4小时开始作用 8 12小时达高峰 持续时间达18 24小时 介于胰岛素和精蛋白锌胰岛素之间 临床用途 用于一般中 轻度糖尿病 治疗重度糖尿病须与正规胰岛素合用 使作用出现快而维持时间长 也可与长效胰岛素制剂合用以延长作用时间 对于血糖波动大 不易控制的患者适合选用本品 低精蛋白锌胰岛素 中性精蛋白锌胰岛素 中效胰岛素 三 胰岛素及口服降血糖药 用法用量 皮下注射 每日早餐前半小时注射1次 一般由小剂量 1个预定剂量为4 8U 开始 用量视病情而定 如每日用量超过40u者 应分2次早 晚餐前注射 注意事项 基本同胰岛素 此外 因作用缓慢 不宜用于抢救糖尿病昏迷 本品静止后分两层 皮下注射必须摇匀 但不要用力 以免产生气泡 注射用器消毒时不要用碱性物质 不得静脉注射 较少发生夜间低血糖反应 低血糖反应多发生在午后 须注意 低精蛋白锌胰岛素 中性精蛋白锌胰岛素 中效胰岛素 三 胰岛素及口服降血糖药 药理作用 为长效胰岛素制剂 吸收缓慢而均匀 皮下注射后4 6小时开始作用 16 24小时达高峰 持续达24 36小时 临床用途 用于轻型和中型糖尿病 用法用量 于早饭前半小时皮下注射1次 剂量根据病情而定 一般约每2 4g尿糖用本品1u 每日用量一般为10 20u 亦可与正规胰岛素合用于重度成年型或青年型糖尿病患者 与用正规胰岛素的用量比为1 2 1 4 注意事项 同低精蛋白胰岛素 精蛋白锌胰岛素注射液 精锌胰岛素 鱼精蛋白锌胰岛素 长效胰岛素 三 胰岛素及口服降血糖药 药理作用 预混胰岛素是指含有两种胰岛素的混合物 可同时具有短效和中效胰岛素的作用 预混胰岛素30R表示含70 中效胰岛素和30 短效胰岛素 制剂中短效成分起效迅速 可以较好地控制餐后高血糖 中效成分持续缓慢释放 主要起替代基础胰岛素分泌作用 例如30R 0 5小时内起效 2 8小时达峰 作用最长持续24小时 临床用途 用于轻型和中型糖尿病 用法用量 于早饭前0 5小时皮下注射1次 剂量根据病情而定 一般由小剂量 1个预定剂量为4 8U 开始 有时需要于晚餐前再注射1次 起始剂量可以是早餐剂量的1 2开始 注意事项 同低精蛋白胰岛素 预混胰岛素 双时相胰岛素 2001NationalSalesConferenceDiabetesCareTeam CompanyConfidentialCopyright 2000EliLillyandCompany 胰岛素使用注意事项 可以静脉给药 普通胰岛素 静滴用于糖尿病急症 短效胰岛素类似物 一般在餐前15分钟或进餐时皮下注射 基本药物目录中无此类品种 禁止静脉给药 中效 长效 预混制剂用药目的 短效 控制餐后高血糖 中效 长效 提供基础胰岛素需要量 2001NationalSalesConferenceDiabetesCareTeam CompanyConfidentialCopyright 2000EliLillyandCompany 胰岛素使用注意事项 用药后及时进食 用短效或预混胰岛素后 必须在30分钟内进食碳水化合物 否则易发生低血糖规格与剂量 多数是300U 3ml 常规胰岛素400U 10ml 预混0 5 1U kg d 早餐 晚餐前各1次皮下 也可1次超长效0 1 0 2U kg d 1天1次皮下 如何决定用制剂 次数 根据血糖监测水平 空腹 餐后 胰岛素释放试验 经济性 依从性等决定保存 冰箱冷藏 一经使用 28天内用完 三 胰岛素及口服降血糖药 药理作用 为双胍类口服降血糖药 不促进胰岛素分泌 其降糖作用主要为促进肌肉 脂肪组织对胰岛素的敏感性 增加胰岛素介导的葡萄糖的摄取和利用 使肌肉组织无氧酵解增加 临床用途 用于成人非岛素依赖型糖尿病及部分胰岛素依赖型糖尿病 与磺酰脲类合用治疗成年型及稳定型糖尿病 效果较两药单用为佳 对于经磺酰脲类治疗无效的多数幼年型糖尿病 瘦型糖尿病 应用本品亦可降低血糖 减少血糖波动性 对肥胖型糖尿病患者还可减轻体重 用法用量 口服 1次0 5g 1日1 1 5g 开始时1次0 25g 1日2 3次 以后可根据病情调整用量 餐中服药 可减轻胃肠道反应 二甲双胍片剂 胶囊 肠溶 片剂 胶囊 0 25g 0 5g 三 胰岛素及口服降血糖药 不良反应 有厌食 恶心 呕吐 口中金属味等 大剂量时可发生腹泻 偶有乏力 疲倦 体重减轻 头晕和皮疹 可引起严重乳酸性酸血症 治疗中尤其是开始调节剂量时须密切观察 防止发生低血糖 昏迷或酸血症 可减少维生素B12的吸收 使血红蛋白减少 产生巨红细胞贫血 注意事项 充血性心力衰竭 肝 肾功能不全 糖尿病并发酮症酸中毒和急性感染时禁用 孕妇慎用 二甲双胍片剂 胶囊 肠溶 片剂 胶囊 0 25g 0 5g 三 胰岛素及口服降血糖药 药理作用 为第二代磺脲类口服降糖药 刺激胰岛 细胞分泌内源性胰岛素 口服后30分钟出现作用 持续约16 24小时 临床用途 适用于单用饮食控制疗效不满意的轻 中度 型糖尿病 病人胰岛 细胞有一定的分泌胰岛素功能 并且无严重的并发症 用法用量 口服 一次2 5 10mg 早饭后一次服 开始时每日服2 5mg 然后根据情况逐增 但每日不超过15mg 出现疗效后逐渐减至维持量 每日2 5 5mg 一日量超过l0mg时 应分早晚两次服用 格列本脲 优降糖 片剂 2 5mg 三 胰岛素及口服降血糖药 不良反应 较易发生低血糖反应 应从小剂量开始使用本品 可有腹泻 恶心 呕吐 头痛 胃痛或不适 较少见的有皮疹 少见而严重的有黄疸 肝功能损害 骨髓抑制 粒细胞减少 表现为咽痛 发热 感染 血小板减少症 表现为出血 紫癜 等 注意事项 动物试验和临床观察证明磺酰脲类降血糖药物可造成死胎和胎儿畸形 孕妇不宜服用 本类药物可由乳汁排出 乳母不宜服用 以免婴儿发生低血糖 老年病人及有肾功能不全者对本类药的代谢和排泄能力下降 本品降血糖作用相对较强 不宜用本品 可用其他作用时间较短的磺酰脲类降糖药 格列本脲 优降糖 片剂 2 5mg 三 胰岛素及口服降血糖药 注意事项 下列情况应禁用 型糖尿病人 型糖尿病人伴有酮症酸中毒 昏迷 严重烧伤 感染 外伤和重大手术等应激情况 肝 肾功能不全者 对磺胺药过敏者 白细胞减少的病人 应注意药物相互作用 与酒精同服时 可以引起腹部绞痛 恶心 呕吐 头痛 面部潮红和低血糖 与 受体阻滞剂合用 可增加低血糖的危险 氯霉素 胍乙啶 胰岛素 单胺氧化酶抑制剂 保泰松 羟保泰松 丙磺舒 水杨酸盐 磺胺类与本品同时用 可加强降血糖作用 肾上腺皮质激素 肾上腺素 苯妥英钠 噻嗪类利尿剂 甲状腺素可增加血糖水平 与本类药同用时 可能需增加本类药的用量 香豆素类抗凝剂与本类药同用时 最初彼此血浆浓度皆升高 但以后彼此血浆浓度皆减少 故需要调整两者的用量 格列本脲 优降糖 片剂 2 5mg 三 胰岛素及口服降血糖药 药理作用 系第二代磺脲类口服降血糖药 主要作用于胰岛 细胞 促进内源性胰岛素分泌 抑制肝糖原分解并促进肌肉利用葡萄糖 临床用途 本品主要用于单用饮食控制治疗未能达到良好控制的轻 中度非胰岛素依赖型患者 过去虽用胰岛素治疗 但每日需要量在30 40u以下者 对无症状患者 在饮食控制基础上仍有显著高血糖 对胰岛素有抗药者可加用本品 格列吡嗪片剂 胶囊 5mg 三 胰岛素及口服降血糖药 用法用量 治疗成年型糖尿病剂量因人而异 根据定期测定尿糖和血糖调整剂量 一般1日2 5 30mg 先从小量开始 餐前30分钟服用 1日剂量超过15mg时 应分成2 3次 餐前服用 注意事项 对本品过敏者 对磺胺药过敏者禁用 对大多数胰岛素依赖型糖尿病 有酮症倾向 合并严重感染及伴有肝肾功能不全者禁用 治疗中注意早期出现的低血糖症状 及时采取措施 静脉滴注葡萄糖 不良反应和药物相互作用作用参阅格列本脲 但本品不良反应较少 格列吡嗪片剂 胶囊 5mg 三 胰岛素及口服降血糖药 药理作用 本品促胰岛素分泌的机制同磺酰脲类 但是与受体结合与解离的速度较快 较少引起低血糖 临床用途 用于治疗2型糖尿病 用法用量 开始用量1mg 日 以后每隔1 2周按血糖测定调整剂量 每日用量一般1 4mg 最大剂量6mg 达到满意疗效后 可试行减量 以采用最低有效量 避免低血糖 于早餐前服或在进早餐时服 不必在餐前半小时服 格列美脲片剂 1mg 2mg 三 胰岛素及口服降血糖药 注意事项 孕妇 哺乳期妇女 有明显肝损害者 重度肾损害者禁用 轻度肾功能减退者可用小剂量 每日1mg 不良反应和药物相互作用作用参阅格列本脲 但本品不良反应较少 格列美脲片剂 1mg 2mg 三 胰岛素及口服降血糖药 药理作用 为第二代口服磺酰脲类降血糖药 对成年型糖尿病人有降血糖作用 能降低血小板粘附力 减少血浆比粘度 因此 既可治疗糖尿病代谢紊乱 又可防止血管病变 改善视网膜病变和肾功能 临床用途 用于成年型糖尿病 糖尿病伴有肥胖症者或伴有血管病变者 格列齐特片剂 80mg 三 胰岛素及口服降血糖药 用法用量 口服 1次80mg 开始时1日2次 连服2 3周 然后根据血糖和尿糖调整剂量 一般剂量范围1日80 240mg 老年患者酌减 注意事项 妊娠妇女禁用 肾功能不良者慎用 服用本品期间应经常检查血象 幼年型糖尿病 伴有酮症糖尿病 糖尿病性昏迷等需要注射胰岛素 不能单独使用本品 不良反应和药物相互作用参阅格列本脲 但本品不良反应较少 格列齐特 三 胰岛素及口服降血糖药 药理作用 在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷酶 可降低多糖及蔗糖分解生成葡萄糖 减少并延缓糖吸收 因此具有降低饭后高血糖和血浆胰岛素浓度的作用 临床用途 用于胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型的糖尿病 阿卡波糖片剂 胶囊 50mg 三 胰岛素及口服降血糖药 用法用量 口服剂量需个体化 一般维持量为1次50 100mg 1日3次 饭前服用 开始从小剂量25mg 每日3次 6 8周后加量至50mg 每日3次 必要时可加至1次100mg 1日量不宜超过300mg 注意事项 孕妇及哺乳期妇女禁用 患肠炎 肠梗阻 肝肾功能不全 腹部手术史的患者禁用 可引起肠道多气 腹胀 腹痛 腹泻等 个别亦可出现低血糖反应 避免与抗酸药 考来烯胺 肠道吸附剂和消化酶制品同时服用 因为它们可降低本品作用 阿卡波糖片剂 胶囊 50mg 三 胰岛素及口服降血糖药 基本情况 患者邹某 女 14岁 2型糖尿病患者 因为高血糖使用胰岛素治疗 血糖控制不佳于2011年8月31日到我院内分泌科就诊 医生开具医嘱如下 阿卡波糖片 50mg po tid 监测血糖 及时调整方案 患者就诊完毕后未在我院取药 而是在院外购药持续用药半年 期间出现了腹痛 腹泻的症状 消化科诊断为 糖尿病相关性肠道功能紊乱 结肠炎 阿卡波糖案例 三 胰岛素及口服降血糖药 阿卡波糖的体内过程 阿卡波糖在体内仅有2 活性成分经肠道吸收进入血循环 绝大部分以原型经肠道排出体外 阿卡波糖的不良反应及禁忌症 阿卡波糖因为阻止了碳水化合物在小肠的吸收 一部分碳水化合物到达结肠后被结肠的菌群酵解 产生含气产物 并引起肠道渗透压改变 产生腹痛 腹泻 因为阿卡波糖吸收少 因此肠道外的不良反应少见 禁忌症主要为 对阿卡波糖过敏者 可能因肠胀气而恶化的疾患 如疝 肠梗阻 肠溃疡等 严重肝 肾功能损害者 孕妇 哺乳妇 阿卡波糖病例分析 三 胰岛素及口服降血糖药 阿卡波糖在18岁以下患者中的应用 在阿卡波糖的说明书中 注明 鉴于本品对儿童和青春期少年的疗效和耐受性缺乏足够的资料 不应使用于18岁以下的患者 我国早些年儿童和青春期少年的2型糖尿病病例少见 因此口服降糖药在18岁以下患者中的研究资料很少 在国外研究资料中 较早 1992年前后 就有阿卡波糖联合胰岛素治疗18岁以下糖尿病患者的临床应用资料 在1篇18岁以下患者阿卡波糖疗效 耐受性研究资料中 提示5 16岁年龄段患者使用阿卡波糖的耐受性与成人没有区别 阿卡波糖病例分析 三 胰岛素及口服降血糖药 该患者的情况分析 该患者因为单用胰岛素降血糖疗效不理想 具有联合使用口服降糖药的指征 该患者未按医嘱复诊 监测血糖 因此出现不良反应后未及时调整剂量或停药 糖尿病本身也可以引起胃肠道植物神经功能紊乱 出现腹泻腹痛 该患者在院外购药 药品的质量 效期不能保证没有问题 该患者目前并没有出现药物引起的严重机体损害 腹泻 腹痛是该药物已知的 说明书中已经标明的不良反应 也可能合并有糖尿病本身引起的肠道功能紊乱 该患者及时停药并对症处理后肠道症状会很快改善 阿卡波糖病例分析 四 甲状腺激素及抗甲状腺药 药理作用 甲状腺分泌的甲状腺激素有很多生理作用 甲状腺片用于甲状腺激素分泌不足的替代治疗 甲状腺激素的主要作用为 维持正常的生长发育 甲状腺功能不足可引起呆小病 克汀病 病人身体矮小 肢体短粗 发育缓慢 智力低下 成人甲状腺功能不全时 则引起粘液性水肿 促进代谢和增加产热 提高交感 肾上腺系统的感受性 临床用途 适用于甲状腺功能减退症的治疗 主要用于治疗呆小病 粘液性水肿及其它甲状腺功能减退症等 甲状腺片片剂 40mg 四 甲状腺激素及抗甲状腺药 用法用量 常用量 口服 1次10 40mg 1日20 180mg 极量 1日160mg 注意事项 长期过量可引起甲亢的临床表现 如心悸 手震颤 多汗 体重减轻 神经兴奋性升高和失眠 在老年和心脏病患者可发生心绞痛和心肌梗死 用药应高度个体化 甲状腺功能减退者一般要终生替代治疗 下列情况慎用 心血管疾病 包括心绞痛 动脉硬化 冠心病 高血压 心肌梗死等 病程长 病情重的甲状腺功能减退或粘液性水肿患者应先小剂量 以后缓慢增至生理替代剂量 伴有垂体前叶功能减退和肾上腺皮质功能不全患者应先用皮质类固醇等肾上腺皮质功能恢复正常后再用本类药 甲状腺片片剂 40mg 四 甲状腺激素及抗甲状腺药 药理作用 为人工合成的四碘甲状腺原氨酸 常用其钠盐 作用和应用与甲状腺片相似 但含量更稳定 临床用途 适用于甲状腺激素的替代治疗 用法用量 口服 成人甲状腺功能减退症 一般开始剂量每日25 50ug 每2周增加25ug 直到完全替代剂量 一般为75 125ug 高龄病人 心功能不全者及严重粘液性水肿患者开始剂量应减为每日12 5 25ug 以后每2 4周递增25ug 不必要求达到完全替代剂量 一般每日75 100ug即可 左甲状腺素钠片剂 50ug 四 甲状腺激素及抗甲状腺药 用法用量 婴儿及儿童甲状腺功能减退症 每日完全替代剂量为 6个月以内6 8ug kg 6 12个月6ug kg 1 5岁5ug kg 6 12岁4ug kg 开始时应用完全替代量的1 3 1 2 以后每2周逐渐增量 静脉注射适用于粘液性水肿昏迷 首次剂量宜较大 200 400ug 以后每日50 100ug 直到病人清醒改为口服 注意事项 禁用于未经治疗的肾上腺功能不足 垂体功能不足和甲状腺毒症 妊娠期间本品不用于与抗甲状腺药物联合治疗甲状腺功能亢进 其余参阅甲状腺粉 左甲状腺素钠片剂 50ug 四 甲状腺激素及抗甲状腺药 药理作用 能抑制过氧化酶系统 使被摄入到甲状腺细胞内的碘化物不能氧化成活性碘 酪氨酸不能碘化 同时 一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的缩合过程受阻 以至不能生成甲状腺激素 由于本品不直接对抗甲状腺激素 待已生成的甲状腺激素耗竭后才能产生疗效 故作用较慢 临床用途 甲亢内科治疗 适用于轻症和不适宜手术或放射性碘治疗者 如儿童 青少年 及手术后复发而不适于放射性碘治疗者 也可作为放射性碘治疗时的辅助治疗 甲状腺危象治疗 除应用大剂量碘剂和采取其它综合措施外 大剂量本品可作为辅助治疗以阻断甲状腺素的合成 术前准备 为了减少麻醉和术后合并症 防止术后发生甲状腺危象 术前应先服用本品使甲状腺功能恢复到正常或接近正常 然后术前2周左右加服碘剂 丙硫氧嘧啶片剂 50mg 100mg 四 甲状腺激素及抗甲状腺药 用法用量 成人甲亢 口服常用量 1次0 05 0 1g 1日0 15 0 3g 极量 1次0 2g 1日0 6g 待症状缓解后 改用维持量1日25 80mg 小儿开始剂量 每日按4mg kg 分次口服 维持量酌减 甲状腺危象1日0 4 0 8g 分3 4次服用 疗程不超过1周作为综合治疗措施之一 甲亢术前准备 术前服用本品使甲状腺功能恢复到正常或接近正常 然后加服2周碘剂再进行手术 不良反应 可致皮疹 胃肠道反应 关节痛 头痛 脉管炎和红斑狼疮样综合症 严重副作用为血液系统异常 轻度的有白细胞减少 严重的有粒细胞缺乏 再生障碍性贫血 肝损伤 丙硫氧嘧啶片剂 50mg 100mg 四 甲状腺激素及抗甲状腺药 注意事项 在治疗开始后应定期检查血象 对患甲亢的孕妇宜采用最小有效剂量的抗甲状腺药物 本品可由乳汁分泌 故不宜哺乳 用药剂量应个体化 根据病情 治疗反应及甲状腺功能检查结果随时调整 每日剂量分次口服 间隔时间尽可能平均 药物相互作用 磺胺类 对氨水杨酸 保泰松 巴比妥类 酚妥拉明 妥拉唑林 维生素B12 磺酰脲类等都有抑制甲状腺功能和引起甲状腺肿大的作用 故合用本品须注意 此外在用本品前避免服用碘剂 丙硫氧嘧啶片剂 50mg 100mg 四 甲状腺激素及抗甲状腺药 药理作用 作用较丙基硫氧嘧啶强 且奏效快而代谢慢 维持时间较长 临床用途 应用同丙基硫氧嘧啶 用法用量 成人 开始时每天30mg 可按病情轻重调节为每日15 40mg 每日最大量60mg 分次口服 病情控制后逐渐减量 维持量 1日5 15mg 疗程一般12 18个月 小儿 开始时剂量为每天按体重0 4mg kg 分次口服 维持量约减半或按病情轻重调节 注意事项 不良反应及注意事项参阅丙基硫氧嘧啶 甲巯咪唑 他巴唑 片剂 5mg 五 雄激素及同化激素 药理作用 人工合成的睾酮的衍生物 作用与天然睾酮相同 口服有效 能促进男性性器官及副性征的发育 成熟 对抗雌激素 抑制子宫内膜生长及卵巢 垂体功能 促进蛋白质合成及骨质形成 刺激骨髓造血功能 使红细胞和血红蛋白增加 雄激素与蛋白同化作用之比为1 1 临床用途 临床用于原发性或继发性男性性功能减退症 无睾症及隐睾症 儿童阴茎短小及男性青春期发育迟缓 妇科疾病 如月经过多 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 绝经后女性晚期乳腺癌的姑息性治疗等 甲睾酮 甲基睾丸素 片剂 5mg 五 雄激素及同化激素 用法用量 男性雄激素缺乏症 口服 1次5mg 1日2次 维持量为1日20 60mg 月经过多或子宫肌瘤 舌下含服 每次5 10mg 1日2次 每月剂量不可超过300mg 子宫内膜异位症 舌下含服 每次5 10mg 1日2次 连用3 6个月 晚期乳腺癌 舌下含服 每次10mg 1日3次 注意事项 前列腺癌患者 孕妇及哺乳期妇女禁用 肝功能不全者慎用 大剂量 每月300mg以上 可引起女性男性化 浮肿 肝损害 黄疸 头晕 痤疮等 舌下给药可致口腔炎 表现为疼痛 流涎等 甲睾酮 甲基睾丸素 片剂 5mg 五 雄激素及同化激素 药理作用 作用与睾酮 甲睾酮相同 但肌内注射作用持久 每2 3日注射一次即可 雄激素与蛋白同化作用之比为1 1 临床用途 临床适用于无睾症 隐睾症 男性性腺机能减退症 儿童阴茎短小及男性青春期发育迟缓 妇科疾病 如月经过多 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 绝经后女性晚期乳腺癌的姑息性治疗等 丙酸睾酮 丙酸睾丸素 注射液 1ml 25mg 五 雄激素及同化激素 用法用量 男性性激素缺乏症 肌注 每次10 50mg 每周2 3次 月经过多或子宫肌瘤 肌内注射 每次25 50mg 每周2次 功能性子宫出血 配合黄体酮使用 肌内注射 每次25 50mg 隔日1次 共用3 4次 女性乳腺癌及乳癌骨转移 肌内注射 每次50 100mg 隔日1次 共用2 3个月 注意事项 肝 肾功能不全 前列腺癌患者及孕妇忌用 大剂量可引起女性男性化 浮肿 肝损害 黄疸 头晕等 丙酸睾酮 丙酸睾丸素 注射液 1ml 25mg 五 雄激素及同化激素 药理作用 本品为蛋白同化类固醇 也是人工合成的睾酮衍生物 蛋白同化作用为丙酸睾酮的12倍 雄激素活性则较小 为后者的1 2 能促进蛋白质合成和抑制蛋白质异生 并有使钙磷沉积和促进骨组织生长等作用 临床用途 临床用于女性晚期乳腺癌的姑息性治疗 伴有蛋白分解的慢性消耗性疾病 严重灼伤 手术前后 骨折不易愈合和骨质疏松症 早产儿 儿童发育不良等 苯丙酸诺龙注射液 1ml 10mg 1ml 25mg 五 雄激素及同化激素 用法用量 成人常用量 女性转移性乳腺癌姑息性治疗 每周25 100mg 肌内注射 一般需持续至12周 如有必要 治疗结束4周后 可进行第二个疗程 蛋白大量分解的严重消耗性疾病 如严重烧伤 慢性腹泻 大手术后等 每周25 50mg 肌内注射 同时需摄入充足的热量和蛋白质 注意事项 前列腺癌 男子乳腺癌 高血压患者及孕妇禁用 肝 肾疾病 充血性心力衰竭及良性前列腺肥大的患者慎用 妇女使用后 可有轻微男性化作用 如痤疮 多毛症 声音变粗 阴蒂肥大 闭经或月经紊乱等反应 应立即停药 治疗伴有蛋白分解的慢性消耗性疾病时 应摄入充足的热量和蛋白质 苯丙酸诺龙注射液 1ml 10mg 1ml 25mg 六 雌激素 孕激素及抗孕激素 药理作用 黄体酮是由卵巢黄体分泌的一种天然孕激素 其药理作用主要为 在月经周期后期使子宫粘膜内腺体生长 子宫充血 内膜增厚 为受精卵植入做好准备 受精卵植入后则使之产生胎盘 并减少妊娠子宫的兴奋性 抑制其活动 使胎儿安全生长 在与雌激素共同作用下 促使乳房充分发育 为产乳作准备 使子宫颈口闭合 粘液减少变稠 使精子不易穿透 大剂量时通过对下丘脑的负反馈作用 抑制垂体促性腺激素的分泌 产生抑制排卵作用 临床用途 用于月经失调 如闭经和功能性子宫出血 黄体功能不足 先兆流产和习惯性流产 因黄体不足引起者 经前期紧张综合征的治疗 黄体酮注射液 1ml 10mg 1ml 20mg 六 雌激素 孕激素及抗孕激素 用法用量 习惯性流产 肌内注射 1次10 20mg 每日1次或每周2 3次 一直用到妊娠第四个月 先兆流产 肌内注射 一般每日20 50mg 待疼痛及出血停止后 减为每日10 20mg 痛经 在月经之前6 8日 每天肌内注射5 10mg 共4 6日 疗程可重复若干次 对子宫发育不全所致的痛经 可与雌激素配合使用 经血过多和血崩症 肌内注射 每日10 20mg 5 7天为一疗程 可重复3 4个疗程 每疗程间隔15 20天 黄体酮注射液 1ml 10mg 1ml 20mg 六 雌激素 孕激素及抗孕激素 用法用量 闭经 先肌内注射雌激素2 3周后 立即给予本品 每日肌内注射3 5mg 6 8日为一疗程 总剂量不宜超过300 350mg 疗程可重复2 3次 功能性出血 肌内注射 每日5 10mg 连用5 10日 如在用药期间月经来潮 应立即停药 注意事项 长期用药需要监测肝功能 严重肝损伤患者禁用 用药期间可有头晕 头痛 恶心 抑郁 乳房胀痛等 长期应用可引起子宫内膜萎缩 月经量减少 并容易发生阴道真菌感染 黄体酮注射液 1ml 10mg 1ml 20mg 六 雌激素 孕激素及抗孕激素 药理作用 为人工合成的孕激素 为作用较强的孕激素 药理作用与黄体酮相似 促进子宫内膜的增殖分泌 抑制排卵 抗癌作用与抗雌激素作用有关 临床用途 对激素敏感肿瘤乳腺癌 子宫内膜癌的姑息治疗 也用于痛经 功能性闭经 功能性子宫出血 先兆流产或习惯性流产 子宫内膜异位等 甲羟孕酮 安宫黄体酮 片剂 2mg 4mg 片剂 胶囊 0 1g 0 25g 六 雌激素 孕激素及抗孕激素 用法用量 子宫内膜癌 乳腺癌病人的姑息治疗 癌症化疗时的骨髓保护 口服 500mg 1g 日 功能性闭经 口服 每日4 8mg 连用5 10天 注意事项 部分妇女有不规则出血等 如发生出血 可根据出血量加服炔雌醇0 05 0 1mg 连服3日 即可止血 肝 肾功能不全者禁用 未明确诊断的阴道出血 有血栓病史 胆囊疾病者禁用 甲羟孕酮 安宫黄体酮 片剂 2mg 4mg 片剂 胶囊 0 1g 0 25g 抗肿瘤用途的剂量与闭经的剂量差别很大 六 雌激素 孕激素及抗孕激素 药理作用 为人工合成的非甾体雌激素 口服作用为雌二醇的2 3倍 促使女性性器官及副性征正常发育 促使子宫内膜增生和阴道上皮角化 减轻妇女更年期或妇科手术后因性腺功能不足而产生的全身性紊乱 增强子宫收缩 提高子宫对催产素的敏感性 小剂量刺激 而大剂量抑制垂体前叶促性腺激素及催乳激素的分泌 抗雄激素作用 临床用途 补充体内雌激素不足 如萎缩性阴道炎 女性性腺发育不良 绝经期综合征 老年性外阴干枯症及阴道炎 卵巢切除后 原发性卵巢缺如 乳腺癌 绝经后及男性晚期乳腺癌 不能进行手术治疗者 前列腺癌 不能手术治疗的晚期患者 预防产后泌乳 退 或回 乳 己烯雌酚 乙菧酚 片剂 0 5mg 1mg 2mg 六 雌激素 孕激素及抗孕激素 用法用量 口服 用于补充体内雌激素不足 一日0 25 0 5mg 21天后停药一周 周期性服用 一般可用3个周期 自月经第5天开始服药 用于乳腺癌 一日15mg 6周内无改善则停药 用于前列腺癌 开始时一日1 3mg 依据病情递增而后