用血输血制度汇编.doc

用血输血制度汇编 1莆田华侨医院用血输血制度汇编制定部门医务科制定日期xx.5.20修订日期xx.1.10修订次数22目录第一章输血管理委员会工作制度2第二章输血管理委员会工作职责2第三章临床合理用血管理制度3第四章临床用血管理制度.4第五章输血科工作制度5第六章输血不良反应及因输血传播疾病的登记报告制度5第七章输血科差错登记、报告和处理制度6第八章输血科受血者血样采集与送检制度6第九章输血科工作环节查对.6第十章输血科血液交叉配血发放制度7第十一章输血申请、审核和审批制度7第十二章血液质量检测制度8第十三章输血科贮血冰箱管理制8第十四章血液入库核对登记和贮存制度9第十五章临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度93第一章输血管理委员会工作制度制定部门医务科制定日期xx.5.20修订日期xx.1.10修订次数2 一、为加强我院输血管理，规范临床合理科学用血,确保输血安全,成立输血管理委员会。 二、输血管理委员会由分管院长,输血科、医务科、护理部及临床等部门（科室)主任或副主任,护士长等人员组成;分管输血管理工作的副院长担任主任,输血科主任担任副主任。 三、科室输血管理由各科室质量管理小组负责。 四、输血科每月应将各科室用血情况和输血管理情况向医院输血管理委员会和医院质量管理委员会报告。 五、输血科为输血管理委员会常务机构，负责医院输血管理的日常工作。 六、输血管理委员会定期或不定期召开会议,每年至少2次。 七、输血管理委员会会议形成会议纪要存档,对于重大问题应形成专题报告送院长或相关部门处理。 第二章输血管理委员会工作职责制定部门医务科制定日期xx.5.20修订日期xx.1.10修订次数2 一、依照有关法律、法规和规范，制定全院输血管理制度并组织实施。 二、负责临床用血的规范管理和技术指导。 三、开展临床合理用血和科学用血的教育和培训。 四、对科室用血情况进行督导与考核。 五、积极推广成分输血。 六、对用血产生重大缺陷进行调查并提出处理意见。 七、协调和解决有关医院输血管理方面的其他重大事项。 4第三章临床合理用血管理制度制定部门医务科制定日期xx.5.20修订日期xx.1.10修订次数2为了进一步加强我院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范，结合我院输血工作实际情况，特制定本制度。 一、组织管理医院输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，定期开展合理用血、科学用血的教育和培训，对我院输血情况进行定期评估。 医务部和输血科具体负责我院输血审批管理工作。 二、输血前准备1.临床医师和输血医技人员应严格按照临床输血技术规范掌握输血指征，熟悉各种血液制剂的有效成分及适应征，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 2.输血前主治医师开具输血前9项检查ALT,HbsAg,Anti-Hbs,HbeAg,Anti-Hbe,Anti-Hbc,Anti-HCV,Anti-HIV,TP,并将检查结果填写在输血治疗知情同意书上，夹入病历中保存。 3.决定输血治疗前，主治医师应向患者或其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署输血治疗知情同意书。 因抢救生命垂危的5患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医院负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。 三、输血审批不同的用血量，根据医院输血审批制度相关规定进行审批后方可备血。 四、输血记录输血完成后，主治医师应及时将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血不良反应回报单等随病历保存。 第四章临床用血管理制度制定部门医务科制定日期xx.5.20修订日期xx.1.10修订次数2 一、临床医生应严格掌握输血指征和剂量，切实做到科学、合理用血，避免滥用和浪费血液，大力推广成分输血。 二、输血必须由经治医生（急诊可由值班医生）填写输血申请单；输全血者，申请血量）400ml，须经医务科审批，急诊病人可先使用，但应当补办审批手续。 三、急性失血量不超过血容量的20，血色素90gL，红细胞压积27的患者，原则上不予以输血（含术后病人）；为维持血容量，可输晶体液或血浆代用品。 四、积极开展成份输血，适合成份输血的病人不应当使用全血（包括急诊病人）。 各科室成份输血率必须80，若低于80的，按降低的百分比扣除科室当年度劳务费。 五、输血治疗前，必须作相关传染病病原学检查，签署输血同意单，并在病历中记录。 六、血液一经离库不得退回，若因退血而造成的损失由申请科室承担，从科室当年度劳务费中扣除。 6 七、如遇灾害或突发事件等需大量用血时，须及时报告医务科，并上报区卫生局批准。 第五章输血科工作制度制定部门医务科制定日期xx.5.20修订日期xx.1.10修订次数2 一、输血科工作人员应遵守本院的各项规章制度，以高度的责任心完成各项工作。 二、保持实验室整洁，坚持每天实验室消毒制度。 实验室冰箱不准存入个人物品及食品。 三、对不合格标本做好记录后退回,对有疑问的标本要与临床沟通。 四、按标准化操作程序文件或试剂说明书进行配血工作。 五、按标准化操作程序文件认真审核后签发血液或血型鉴定报告。 六、所有血交叉标本在结果发出后保存七天。 七、输血科实行24小时值班制。 第六章输血不良反应及因输血传播疾病的登记报告制度制定部门医务科制定日期xx.5.20修订日期xx.1.10修订次数2 一、输血完毕，医护人员对有输血不良反应的应逐项填写患者输血反应报告单，由护士长签字后，连同输液器一起于当日送院感科，并由负责医师填写输血反应反馈单返还输血科登记保存。 输血科定期统计上报医务科。 二、输血科根据不同输血反应情况及时进行相应分析处理，必要时重新进行血型、血交叉、抗体筛查试验。 并与供血方(市中心血站)取得联系，共同进行鉴测分析，结果及时反馈给病区负责医生。 三、对于严重输血反应，配合临床积极抢救的同时做好逐项实验室检查、复查工作，并及时上报。 四、决定输血治疗前，经管医生应向病人及其家属说明输血的不良反应和可能经血液传播的疾病。 征得病人家属同意并在临床输血同意书上签字后方可申请输血。 临床输血同意书必须存入病历。 无家属且无自主意识或行为能力的病人必须输血时，应报医务科审批备案并记入病历。 五、有可疑输血传播疾病者，应及时上报医院临床输血管理委员会，依照相关法律程序解决。 7第七章输血科差错登记、报告和处理制度制定部门医务科制定日期xx.5.20修订日期xx.1.10修订次数2 一、凡发生差错或医疗事故，当事人应立即向科室负责人如实报告，并听候询问处理。 二、科主任在上报同时应立即采取补救措施，尽最大可能减少不良后果，并及时查清事情的过程、原因、后果和责任人。 三、发生医疗差错事故的各种检查报告单、标本等所有相关资料应由当事科室在24小时内交医务科专人封存保管，禁止涂改、伪造、隐匿、销毁。 四、发生医疗差错事故的个人和科室，如不按照规定及时上报或有意隐瞒不报者，一经发现，按情节轻重给予行政处分和经济处罚。 第八章输血科受血者血样采集与送检制度制定部门医务科制定日期xx.5.20修订日期xx.1.10修订次数2 一、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。 二、采集受血者血样必须严格执行无茵操作原则和三查七对制度。 三、由专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，并签收保存。 第九章输血科工作环节查对制度制定部门医务科制定日期xx.5.20修订日期xx.1.10修订次数2 一、血标本查对由工友将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，签收。 二、试验查对血型鉴定、交叉配血试验应由两人核对。 一人值班时操作完毕后自己复核，并填写试验结果。 8 三、发血查对发血时再次对血标本、试验结果、血液质量进行核对，有一环节出现疑异均不能发出。 第十章输血科血液交叉配血发放制度制定部门医务科制定日期xx.5.20修订日期xx.1.10修订次数2 一、申请输血应由负责医师逐项填写临床输血申请单并签字，主治医师或科主任核准签字，连同受血者血样于输血前交送输血科。 受血者配血试验的血标本要求是输血前3天内的。 二、工作人员对受血者血样与输血申请单进行核对。 三、预先备血者，凭取血单核对后行交叉配血。 四、严格按全国临床检验操作规程有关规定鉴定ABO血型，(正反定型)并常规检查患者R h(D)血型，正确无误方进行交叉配血。 五、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。 机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输拄。 六、凡遇 (1)交叉配血不合； (2)妊娠史或短期内需用多次输血者需作抗体筛选试验。 若配血困难者应及时与负责医师及市中心血站取得联系，妥善解决。 七、交叉配血试验由两人相互核对完成。 一人值班时，操作完毕后，由本人再复核，并填写配血试验结果及发血时间。 八、血液原则由市中心血站提供，在每袋血上附输血反馈单。 九、取血者须诸项核对、签字后方可将血取走。 第十一章输血申请、审核和审批制度制定部门医务科制定日期xx.5.20修订日期xx.1.10修订次数2 一、全院用血(含成分输血)均由我院输血科负责供应(由市中心血站提供)及调配，非特殊情况不得外购。 任何医务人员不得为病人输拄未经医务科审批、输血科检查的外购血液。 二、临床医师应严格掌握输血适应症，做到科学合理用血、少输血。 凡可能或需要输血的病人必须提前做好HBsAg、RPR、HIV、HCV、ALT、血常规等规定项目的血液化验并认真做好输血风险谈话，签定输血同意书后方可申请输血(急、危、重、抢救病人可适当放宽，酌情处理)。 三、慢性消耗性疾病、晚期恶性肿瘤病人的治疗用血应严格控制。 尽可能减少用全血。 9 四、输血申请、审核凡患者血红蛋白低于lOOg/l和血球压积低于30%的属输血适应症。 患者病情需要输血治疗时，按照规定进行各项血液检验后，由经管医师填写临床输血申请单，主治医师或科主任审核，同受血者血样送交输血科。 五、大量用血审批临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)。 急诊、抢救用血随时申请事后应当按照以上要求补办手续。 六、输用血小板需提早一天送输血申请单至输血科预约。 第十二章血液质量检测制度制定部门医务科制定日期xx.5.20修订日期xx.1.10修订次数2凡血袋有下列情形之一的一律为不合格血不得入库或发出 一、标签破损、字迹不清； 二、血袋有破损、漏血； 三、血液中有明显凝块； 四、血浆呈乳糜状或暗灰色； 五、血浆中有明显气泡絮状物或粗大颗粒； 六、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 七、红细胞层呈紫红色； 八、过期或其他须查证的情况。 第十三章输血科贮血冰箱管理制度制定部门医务科制定日期xx.5.20修订日期xx.1.10修订次数2 一、定期清洁消毒储血冰箱每周应用消毒液如250mg几有效氯溶液或l00Omg/l过氧乙酸溶液由内至外抹擦表面。 贮血冰箱内空气培养要求每月一次并记录，无霉菌生长培养或培养皿(90mm)细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/m3为合格。 储血冰箱内壁培养每月一次并记录，不得检出致病性微生物和霉菌。 二、各班岗位应随时留意贮血冰箱的温度变化情况。 当贮血冰箱的温度异常或发出报警时，要立即检查原因，及时解决并记录。 三、贮血冰箱内血液应分型，分类，分层放置，并有明显标识。 贮血冰箱内禁止存放置其他物品。 10第十四章血液入库核对登记和贮存制度制定部门医务科制定日期xx.5.20修订日期xx.1.10修订次数2 一、输血科工作人员应遵守本院的各项规章制度，具有较强的责任心，认真细致完成各岗位工作。 二、血在入库前要进行核对验收，并记录。 凡血袋有下列情形之一的一律为不合格血不得入库或发出（）标签破损、字迹不清；（二）血袋有破损、漏血；（三）血液中有明显凝块； (四)血浆呈乳糜状或暗灰色； (五)血浆中有明显气泡絮状物或粗大颗粒； (六)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； (七)红细胞层呈紫红色； (八)过期或其他须查证的情况。 三、按不同血型、不同成份血及有效期顺序分别贮存于专用冰箱内，并有明显标识。 四、发血人员每天做好当日及次日的备、供血计划并交班。 五、每天4次记录贮血冰箱温度。 有异常要立即检查原因及时解决。 六、储血冰箱应专用于储存血液及成份血，严禁存放其它物品。 七、血液发出后，受血者和供血者血样保存于2-6冰箱，至少7天，以便对不良反应追查原因。 第十五章临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度制定部门医务科制定日期xx.5.20修订日期xx.1.10修订次数2为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系。 特制订本制度 一、临床用血评价制度评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。 医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第三十八条明确提出医疗机构应当建立临11床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，临床输血治疗知情同意书、输血记录单随病历保存。 1用血合理性的评价主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照临床输血技术规范的要求执行。 2输血后疗效的评价主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。 二、评价方法 1、评价内容（见附件） （1）临床输血申请单的填写是否规范； （2）输血前是否有免疫学检查； （3）输血前患者是否