简易学看心电图.ppt

心电图 心电图应用范围诊断各种心律失常诊断心肌梗塞分期 定位对心房 心室肥大诊断有帮助了解某些药物和电解质紊乱对心肌的影响 第一阶段心电图基本知识 心电图 定义 熟悉 心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形 开关a 开关 IIIIIIV1V2V3V4V5V6 AVRAVLAVF 心电图机如何连接 分肢体导联 额面 和胸导联 横面 通常12导联肢体导联接法 又 右 红又 右 黑左黄下蓝 胸导接六个 V1V2四右左 V3平分2与4四 五 六平五肋锁骨中线 腋前 中 红绿棕黑紫 黄 胸导联接法 chestlead 导联连接口诀 导联连接要学会 右红右黑接手足上黄下绿左手足 连后逐一再查对 电极放胸前 胸骨右缘四肋间左缘对称放 中点是 锁骨中线五肋间 放置在此点 腋前 腋中 同一线胸导常描 必要时描附加联 心电图示例 记录纸就是坐标纸 由纵线和横线交织而成正方形小格组成 一 心电图记录纸的组成 横线代表时间1小格 1mm 0 04秒 常规心电图走纸25mm s 每一小格1mm 1 25 0 04纵线代表电压1小格 1mm 0 1mV 当输入定准电压1mv使曲线移位10mm 每小格1mm 1 10 0 1 三 典型的心电图四波 三段 两间期 一个J点1 P波心房除极波2 QRS波群心室除极波3 T波心室后期快速复极的电压和时间变化4 U波心室复极化的终末阶段 心电图基本知识 PQRSTU 心电图基本知识 5 P R段P波终点到qRS波起点6 S T段QRS波终点到T波起点的一段水平线7 T P段T波终点到下一次心动周期P波的起点8 P R间期P波起点到QRS波的起点9 Q T间期QRS波的起点到T波的终点10 J点qRS波段末端与S T段起始部分的交点 P R段 PRsegment 反映激动在房室结 房室束 左右束支 蒲氏纤维所产生的电压和时间变化 正常心电图综合波 间期和段的图解 返回 ST段 STsegment 代表心室早期缓慢复极时的电压和时间变化 返回 TPinterval 做为S T是否移位测量比较的位置 P R间期 P Rinterval P波与P R段合计为P R间期 正常为0 12 0 20sec Q T间期 Q Tinterval 从Q波起点至T波终了 代表心室肌除极和复极全过程所需时间 正常为0 32 0 44sec Jpoint QRS波群终点与ST段起始处的交接点 第二阶段心电的基本原理 一 一 心电发生的原理1 概述 心脏特性机械特性 收缩 舒张 泵血功能电生理特性 产生电激动 微小电流人感觉不到 ECG机 描出曲线 心肌细胞分类 1 普通心肌细胞 心房肌和心室肌 2 自律细胞 P细胞和哺肯野细胞 兴奋性和传导性之外还具有自律性 3 特殊传导系统的结区 很低的传导性 起着控制心脏节律性活动的作用 2 原理静息的心肌细胞保持于复极化状态 细胞膜外侧具正电荷 细胞膜内侧具负电荷 两侧保持平衡 不产生电位变化 心肌细胞受刺激 从左到右开始除极 除极方向 3 体表测得心电强度相关因素 与心肌细胞数量 心肌厚度 呈正相关 与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关 夹角愈大 心电位在导联上的投影愈小 电位愈弱 4 心电综合向量 同一轴的二个心电向量的方向相同者 其幅度相加 方向相反者则相减 ABC ABC 二个心电向量的方向构成一定角度者 则可应用 合力 原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形 而取其对角线为综合向量 A B C A B 一 心电图如何产生心肌细胞电激动触发心肌收缩产生微小电流经人体组织到体表用测量电极仪器记录 心电图机 具有放大和描记功能 产生心电图 ECG 与心肌收缩无直接关联 第二阶段心电图产生的基本原理 二 二 心血管传导系统 窦房结结间束房室结房室束左右束支蒲氏纤维 心电图基本知识 心脏特殊传导系统示意图 正常心电活动 窦房结 特殊传导系统 心房和心室心脏收缩 泵血功能 这种电兴奋的传播电位改变心电图的波形 心脏是一立体结构 体表测得的心电向量是心脏电激动过程中产生许多心电向量的综合 心房去极 先激动右心房 右 左心房同时除极 向量环右前下左后下 主要向量指向左下稍偏后 环的起始和终末分别代表右心房和左心房 中间代表左右同时除极的向量 P环形成 心房去极 激动 房室交界 延搁 P R段 房室束 左 右束支及浦肯野纤维网 心室肌去极顺序 室间隔 心尖部 心室外壁 心底部 心内膜面 心外膜面进行 QRS环 1 室间隔向量心室最早去极的部位是室间隔左侧中1 3处 自左历时约0 01s 故室间隔去极向量 或称初始向量 指向右前 偏上或偏下 2 心尖前壁向量当心室去极到0 02s时 激动已达心尖部 此过程产生的综合向量指向左前而略向下 3 左心室向量激动达右心室后基底部及左心室侧壁 由于左心室侧壁是整个心脏中心肌最厚的部分 形成最大向量 因左心室位于左后下 故此向量也指向左后下 4 基底部向量心室最后去极的部分是左心室的后基底部 室间隔基底部 其向量多数指向左后上 心室去极过程中 各瞬间综合向量的顶端连接成QRS空间心向量环 心室除极顺序 室间隔心尖部心室外侧膜心底部 心内膜心外膜 T环 心肌复极环与除极过程不同 它与传到系统无关 与心肌温度差及心肌所承受压力有关 心外膜的心肌温度保持较高 心室收缩时压力较小 因此心外膜心肌细胞复极过程较迅速 P QRS T环额面向量环 P环 T环 QRS环 概念 什么是心电图导联 导联轴 将心电图机上两个电极连接到人体表面的任何两点 使心电流能经导线与心电图机构通组成 回路 这种连接的方法 即称为心电图导联 导联轴 某一导联正 负电极之间假想的连线 三 心电图导联与导联轴 肢体导联系统 6个 反应心脏冠状 额 面情况标准双极肢体导联 Einthoven1902年 加压单极肢体导联 avRavLavF胸前导联系统 6个 反应心脏横面情况包括 V1 V2 V3 V4 V5 V6 标准十二导联系统 Augmentedvoltageright Augmentedvoltageleft Augmentedvoltagefoot 肢体导联系统 反映额面情况 标准导联 是双极肢体导联 反映两个肢体之间的电位差 包括了I II III导联 标准导联规定 将心电图机的正极接在被检查者的左上肢 负极接在被检者的右上肢 描记出来的心电图称为标准肢体导联 简称标 导联 标准 导联规定 标准导联规定 将心电图机的正极接在被检查者的左下肢 负极接在被检者的右上肢 描记出来的心电图称为标准肢体导联 简称标 导联 标准 导联规定 标准导联规定 将心电图机的正极接在被检查者的左下肢 负极接在被检者的左上肢 描记出来的心电图称为标准肢体导联 简称标 导联 标准 导联规定 假想连线正极负极 导联轴 左上肢 右上肢 导联轴 左下肢 右上肢 导联轴 左下肢 左上肢 标准肢体导联的假想连线与标准肢体导联的导联轴 标准肢体导联 LA RA LL RA LL LA RA LA LL 标准肢体导联 LA RA LL RA LL LA I 标准肢体导联心电图反映的是机体表面任意两点之间的电位变化 它不能反映某点与心脏电位中心 0 点之间的电位改变 问题提出 单极肢体导联 为了解决这个问题 Wilson发展了一个 中心电端 学说 即在负极人为的创造一个 0 电位的 中心电端 阳极为单极探查电极 5000 5000 5000 中心电端 0电位 负极 阳极 探查电极 VL VR VF 单极肢体导联示意图解 心电图机 单极肢体导联特点 优点 能较准确的反映某部位电位 不用增加任何导联线 可弥补标准肢体导联的不足 缺点 所作出的心电图图形波幅过小 不利于进行心电图分析 问题的解决 1907年 Goldberger氏在单极肢体导联的基础上 经过改良 提出了加压单极肢体导联的学说 可以使波幅增大50 而且图形不产生变化 彻底解决了前述问题 5000 5000 5000 中心电端 0电位 负极 阳极 探查电极 加压单极导联aVR示意图解 心电图机 aVR 5000 5000 5000 中心电端 0电位 负极 阳极 探查电极 心电图机 aVL 加压单极导联aVL示意图解 5000 5000 5000 中心电端 0电位 负极 阳极 探查电极 aVF 心电图机 加压单极导联aVF示意图解 加压单极肢体导联示意图 加压肢体导联的导联轴 包括aVR aVL aVF导联 加压单极肢体导联 aVR aVL aVF P环 T环 QRS环 P QRS T环额面向量环与肢体导联对应关系 肢体导联系统 6个 反应心脏冠状 额 面情况标准双极肢体导联 Einthoven1902年 加压单极肢体导联 avRavLavF胸前导联系统 6个 反应心脏横面情况包括 V1 V2 V3 V4 V5 V6 标准十二导联系统 Augmentedvoltageright Augmentedvoltageleft Augmentedvoltagefoot 胸导联 胸导联 属单极导联 是将心电图机的负极与中心电端连接 正极与放置在胸壁一定位置的探查电极相连 胸前导联 反映横面情况 胸前导联系统 横面向量环 胸骨右缘第4肋间 V1 V2 V3 V4 V5 V6 胸前导联的位置规定 具体位置 V1 V1 胸骨左缘第4肋间 V1 V2 V3 V4 V5 V6 胸前导联的位置规定 具体位置 V2 V2 胸骨左缘第5肋间与左锁骨中线交界点 V1 V2 V3 V4 V5 V6 胸前导联的位置规定 具体位置 V4 V4 V2与V4连线的中点 V1 V2 V3 V4 V5 V6 胸前导联的位置规定 具体位置 V3 V3 左侧腋前线与V4呈水平 V1 V2 V3 V4 V5 V6 胸前导联的位置规定 具体位置 V5 V5 左侧腋中线与V4呈水平 V1 V2 V3 V4 V5 V6 胸前导联的位置规定 具体位置 V6 V6 胸前导联轴之间的角度 横面心电向量环在前胸导联上的投影 QRS环 T环 P环 第三阶段心电图的测量方法 正常值及识图步骤 记录纸就是坐标纸 由纵线和横线交织而成正方形小格组成 一 心电图记录纸的组成 横线代表时间1小格 1mm 0 04秒 常规心电图走纸25mm s 每一小格1mm 纵线代表电压1小格 1mm 0 1mV 当输入定准电压1mv使曲线移位10mm 每小格1mm 二 各波段测量 1 电压 振幅 在测量电压的时候 向上的波应自基线的上缘垂直量到波的顶点 测量向下的波应自等电位线的下缘垂直量到波的底端 若为双向波 上下振幅的绝对值之和为其电压数值 P波 从P波的最高点量到基线上缘Q波 从q波顶点到P R段 基线 的距离R波 R波顶点到P R段的距离S波 S波顶点到P R段的距离T波 T波电压 不能以S T段为标准 应以P R段为准 P345 2 时间 宽度 从波的起始部的内缘量到终末部的内缘 若为双向波 则应测量该波两个方向总的时间 例如P波 P波起点内缘量至终点内缘 量少不量多 正常心电图综合波 间期和段的图解 波 表示心房除极化 宽度不超过0 12sec 振幅在肢导联不超过0 25mV 胸导联不超过0 20mV QRS波群 QRSinterval 表示心室的除极化 正常为0 06 0 10sec 最宽不超过0 11sec Q正常情况下很多情况无 双向波 上下振幅的绝对值之和为其电压数值 波 Twave 由心室复极化形成 正常情况下 波的方向大多和 主波方向一致 U波 Uwave T波后0 02 0 04sec出现 方向大体与T波相一致 形成机制不详 正常人不易看出 低钾 强心药物时明显 练习 书本图 3 波的命名 主要指qRS波群 QRS波群因检测电极位置不同 呈现多种形态 可分为单相 双相和三相 R波 首先出现的位于基线以上的正向波Q波 R波之前的负向波S波 R波之后的第一个负向波R 波 S波之后的正向波S 波 R 波之后的负向波QS波 QRS波只有负向波振幅小可称为q r s r s QRS波群的命名原则 QRS波群的命名示意图 课堂练习试试看 三 心电图各部分的正常值及意义心电图是标定的 任何波 段的变化都可以通过两种方式描述 即高度 电压 和宽度 持续时间 测量 1 P波左右心房的除极波形态 钝圆形方向 倒置 aVR导联直立 I II aVF V4 V6不定向 III aVL V1 V3时间 正常 0 12s电压 肢导联 0 25mv胸导联 0 20mv P波异常 P489 1 P波高尖 肢导电压 0 25mV 在 aVF最清楚 胸导 0 2mV P波时间正常 0 12s 儿童 0 09s 肺型 P 常见于肺原性心脏病 故称为 也见于ASD 房间隔缺损 肺动脉狭窄及法四等 右心房增大 P波异常 P490 P波增宽 0 11s 顶端有切迹或呈双峰 峰间隔 0 04 左房肥大常见于二尖瓣狭窄 又称 二尖瓣型 P波 V1导联负向P波的时间X负向波的振幅称为P波的终末电势 简称Ptf 左房肥大时Ptfv1 0 04mm s 左心房增大 2 Ta波心房的复极波心房复极产生的电压非常小 时间很长 经常重叠在P R段 一般看不出来 3 P R间期 图15 B39 房室传导时间代表心房开始除极到心室开始除极的时间 心率在60 100次 min时 P R间期为0 12 0 20sP R间期0 20s I度房室传导阻滞 4 QRS波群左右心室的除极波时间 正常成年人 0 12s 多数在0 06 0 10s形态与电压 1 胸导联 靠近心脏 波形大且固定V1 V2 多呈rS型 R S 1 且Rv1 1 0mvV3 V4 多呈RS型 R S 1V5 V6 多呈Rs型 R S 1 且Rv5 2 5mv 正常心电图胸前导联QRS波群的特点 胸导联心脏循长轴转位 V1 V2 V3 V4 V6 V5 顺钟向 逆钟向 1 正常无钟向转位 正常无钟向转位时 心电图应表现V1导联QRS呈rS型状 V3导联表现为RS V5导联表现为qRs V1 V3 V5 心电图正常表现 2 顺钟向转位 右心室肥大发生右心室向前 向左旋转 左心室被推向左后方 此时在V3导联出现右心波型 rS 而V5 V6出现原V3的图形 RS V1 V3 V5 心电图表现顺钟向转位 3 逆钟向转位 见于左室肥大 左室向前 向右旋转 致使V3出现左室波形呈Rs型 而V2甚至V1出现原V3的波形 V1 V3 V5 心电图表现逆钟向转位 心脏循长轴转位总结 顺时针转位 右心室向左移动 左心室被推向后方 使V1 V4 甚至V6均呈右心室表面波型 rS或V3 V4波形出现在V5 V6 见于右心室肥大逆时针转位 左心室向前向后 使V3以至V2 V1呈现左心室表面波型 波为主或V3 V4波形出现在V1V2 见于左心室肥大 心脏循长轴转位 顺钟向 2 肢导联肢导联的QRS波群形态和振幅变化较大aVR qRS主波向下 呈四种形态QS Qr rS rSr 波RaVR 0 5mv 若 0 5mv 提示右心室肥大 aVL aVF 形态多变 多数情况 主波向上 可见R qR qRs Rs型少数情况 主波向下 表现为rS型 不可出现QS Qr型 若见到 提示心梗电压 RaVL 1 2mv RaVF 2 0mv 若超过 提示左心室肥大 II导联 qRS主波向上 可见到R qR Rs qRs型I III导联 qRS主波方向常随电轴而变化 多数情况 主波向上 见R qR qRs Rs型少数情况 主波向下 只能呈rS型 3 低电压肢导联低电压 6个导联当中 每个导联正向波的绝对值 负向波的绝对值之和均小于0 5mv胸导联低电压 6个导联当中 每个导联正向波的绝对值 负向波的绝对值之和均小于1 0mv提示 心肌炎 心梗 心包积液 肺气肿 气胸 肢导联与心电轴的测定 定义 心室除极过程中的全部瞬间综合向量 称QRS平均心电轴 用以说明心室除极的电流大小与方向 心电轴的影响因素 心电轴受左右心室的质量比 心室传导功能 心脏的位置等因素影响如 电轴左偏 左室肥大 左前分支阻滞电轴右偏 右室肥大 左后分支阻滞 心电轴 1 目测法 根据肢体 导联QRS波群的主波方向 以估测心电轴的大致方位 一 测定方法 2 振幅法3 查表法 分别测出 导联和 导联QRS波群振幅的代数和 查心电轴表 二 正常值及分度 目测法 根据肢体 导联QRS波群的主波方向 以估测心电轴的大致方位 记忆方法 1 排排坐轴不偏尖对尖是右偏底朝天更右偏 不确定电轴 背道而驰是左偏2 一上三下左 一下三上右 双上无偏移 双下重右偏 正常电轴右偏不确定左偏 三 临床意义 练习1 图甲 首先看I导联是正波为主 故电轴应在左侧 再找出上下波幅相等的导联是 导联 可知平均心电轴就是30 试试看 练习2 图乙 I导联正波为主 电轴在左侧 aVF导联负波为主波电轴度数为负值 六个导联中 和aVL导联波幅最大且大小相似 心电轴介于 30 60 之间 应判定电轴为 45 试试看 图3 4 15 牢记 1 除aVR导联外 任何导联Q波时间不能超过0 04s 振幅不能超过1 4R 2 V1 V2导联绝无q波 V3导联少有q波 V1 V2见异常q波或QS波 1 心梗 2 右室肥大 3 中风 4 左束支传导阻滞 5 J点 QRS波群的终末与S T段起始的交接点 J点多在等电位线上 常随ST段的偏移而发生移位 6 S T段QRS波群的终点到T波起点间的线段 代表心室缓慢复极过程 J点后0 04秒开始测量 正常人S T段多为一等电位线 有时亦可有轻微的偏移 下移 任一导联 ST段下移不能超过0 05mv上移 V1 V2 V3不能超过0 3mv 其它导联不能超过0 1mv 临床意义 ST段下移超过0 05mv 见于心肌炎 心肌损害 低血钾 洋地黄作用 心室肥大 束支传导阻滞等 ST段上移 ST段斜行向上与T波融合 形成弓背向上的单向曲线 心梗 ST段抬高 弓背向下 心包积液 结核性心包炎 ST段抬高不典型 模棱两可 室璧瘤 变异型心绞痛 7 T波代表心室快速复极时的电位变化形态 宽大圆滑的波 不对称 前长后短 波峰靠后方向 倒置 aVR必须倒置直立 I II V4 V6不定向 III aVF aVL V1 V3 8 Q T间期QRS波起点至T波终点的间距 代表心室肌除极和复极全过程所需时间 包括三部分 qRS波时间 ST段时间 T波时间正常 0 32 0 44s 时间长短和心率快慢有关 Q T间期延长 0 44s 常见于心室肥大 束支传导阻滞 低血钾 低血钙 心肌炎 心肌缺血 心肌梗死缩短 0 32s 见于血钙增高 洋地黄效应 9 U波在T波之后出现的一个拱形小波 正常一般见不到 某些病理情况下 U波明显 如低血钾 洋地黄中毒 四 心率的计算方法 一 心律整齐 60HR PP或RR间期 s 算自己心率 二 心律不齐 120 R1 R3 300 150 100 75 60 50 43 临床心电图分析基本步骤 临床心电图分析基本步骤 步骤一 分析节律 首先判断是否是窦性节律 心房与心室律 观察aVR比较P P R R 间期是否都一致 一致代表心房 心室 节律是规则如果P P R R 间期都不一致 代表心房 心室 节律是不规则 图5 见练习 临床心电图分析基本步骤 步骤二 计算心率 心室率与心房率 心跳速率的测量从R波到R波 R R间期 来决定心室速率从P波到P波 P P间期 来决定心房速率在正常节律下 心房和心室率是相同的 临床心电图分析基本步骤 步驟二 节律规则算出R R P P 间期距离多少个小格 0 0460除以小格 0 04的数目 1小格 0 04秒60 0 04 15001分鈡 1500格 临床心电图分析基本步骤 步骤二 计算心率 心室率与心房率 图5 8 12 临床心电图分析基本步骤 步骤二 计算心率 心室率与心房率 步骤三 目测电轴 电轴右偏 顺钟向 临床心电图分析基本步骤 步骤四 分析P波 图一 有没有P波 P波型态是否正常 顶端钝圆平滑 直立 是否所有P波的大小和型态都是一样 P波和QRS波群是否一比一关系 时间 正常 0 12s电压 肢导联 0 25mv胸导联 0 20mv 临床心电图分析基本步骤 步骤五 分析P R间期 评估心房至心室间的传导速度P R间期是否正常 P R间期是否固定 P R间期为0 12 0 20s 临床心电图分析基本步骤 步骤六 分析QRS波群 图5 QRS波群的时间是否正常 是否所有的QRS波群的大小型态都是一样 是否每一个P波后 都有一个QRS波群 正常成年人 0 12s 多数在0 06 0 10s胸导联 肢体导联特点 临床心电图分析基本步骤 步骤七 分析S T段和T波 图5 练习8号图 S T段是否正常 T波的时间和电压是否正常 T波的波形是否向上 下移 任一导联 ST段下移不能超0 05mv上移 V1 V2 V3不能超过0 3mv 其它导联不能超过0 1mvT波不应低于同导联R波的1 10 临床心电图分析基本步骤 步骤八 作出分析1 心律 心率 电轴 P波sec QRSsecPR间期secQT间期sec2 诊断3 诊断依据 ECG特征 心电图练习 节律 规则 节律 规则心率 每分钟68次 节律 规则心率 每分钟68次3 电轴 略 节律 规则心率 每分钟68次3 电轴 略4 P波 窦性 正常 1 节律 规则2 心率 每分钟68次3 电轴 略4 P波 窦性 正常 5 P R间期 0 12to0 18秒 1 节律 规则2 心率 每分钟68次3 电轴 略4 P波 窦性 正常 5 P R间期 0 12to0 18秒6 QRS 0 12to0 14秒 1 节律 规则2 心率 每分钟68次3 电轴 略4 P波 窦性 正常 5 P R间期 0 12to0 18秒6 QRS 0 12to0 14秒7 S T段 正常T波 向上 1 节律 规则2 心率 每分钟68次3 电轴 略4 P波 窦性 正常 5 P R间期 0 12to0 18秒6 QRS 0 12to0 14秒7 S T段 正常T波 向上8 作出分析 练习 1号图 第四阶段常见异常心电图诊断 一 心房肥大 AtrialHypertrophy 一 右房肥大 二 左房肥大 三 双房肥大二 心室肥大 VentricularHypertrophy 一 左室肥大 二 右室肥大 三 双室肥大 心房 心室肥大 右心房肥大 P波高尖 P波高尖 肢导联P波高度 0 25mv胸导联P波高度 0 20mv常见于肺源性心脏病 慢支 肺气肿的病人 在任一导联中 P波高度超过0 25mv 肺型P波的心电图诊断即可成立 右心房肥大 肺型P波 课本 P波尖锐高耸 在 aVF导联表现最为突出 V1导联可呈双向 左心房肥大 P波增宽 左心房肥大 心电图主要表现为心房除极时间延长 可见到 P波增宽 时间 0 12s 常见于 二尖瓣狭窄 二尖瓣返流 左心室衰竭 P波在 aVL导联表现最突出V1导联P波多呈双向 2 1 常见于二尖瓣病变 称为 二尖瓣型P波 左心房肥大 二尖瓣型P波 课本 双侧心房肥大 P波增宽并高尖 P波高尖 在 aVF最突出 电压 0 25mVP波增宽 其时间 0 12sV1导联P波可呈双向临床意义 风心 先心 扩张型心肌病等 心室肥大 左心室肥大 图2 3 1 左室高电压表现 RV5 或RV6 2 5mV RV5 SV1 4 0mV 男性 RV5 SV1 3 5mV 女性 心室肥大 左心室肥大 R 1 5mV RaVL 1 2mV RaVF 2 0mVR R 2 5mV 2 心电轴左偏 但 30 3 QRS总时间 0 10s 0 11SVATV5 V6 0 05s 4 在以R波为主的导联中 T波低平 双向或倒置 伴有ST段压低 0 05mV 心室肥大 左心室肥大 1 左室高电压 1 胸导RV5 2 5mV或RV5 SV1 4 0mV 男性 3 5mV 女性 2 肢导R 1 5mV 横位心 RaVL 1 2mV或R S 2 5mVRaVF 2 0mV 垂位心 2 电轴左偏 逆钟向转位 3 ST T改变 ST段下移 0 05mV T波低平 双向或倒置 4 QRS时间延长 达0 10 0 11S VATV5 6 0 05s诊断 1 2或3或41 3左室肥大伴劳损 左心室肥厚总结 心室肥大 右心室肥大 1 右心室高电压 V1 V2 V3R aVR见到高R波 RV1 1 0mvRV1 SV5 1 2mVRaVR 0 5mV 心室肥大 右心室肥大 2 QRS波群形态改变 3 电轴右偏 4 右胸导联S T段压低 0 05mv T波低平 双向 倒置 心室肥大 右心室肥大 临床意义 慢支 肺气肿 肺心病 风心二窄 右心室肥大总结 右心前区高R波 V1导联R S 1 电轴右偏右胸导联T波倒置 心室肥大 双侧心室肥大 心电图表现不典型 常呈现四种形式 1 单纯的右室肥大 2 单纯的左室肥大 3 左右室均肥大 4 正常心电图 异常心电图心肌梗死和心肌缺血 冠心病 是由于各种原因造成冠状动脉突然阻塞引起的心肌严重缺血缺氧或坏死 一 心绞痛 一过性心肌缺血缺氧 二 心肌梗死 心肌急性缺血性坏死 三 无症状性心肌病 四 缺血性心肌病 心脏增大 心律失常 心衰 五 猝死 多由心律紊乱所致 冠心病分型 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉阻塞 心脏供血不足 心绞痛 病情严重时 急性阻塞 心肌损伤或心肌梗死 病理 心肌缺血 心肌缺血时 主要发生T波改变外 还可以表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变 心电图特征ST段呈水平型 或下垂型下移 和J点下移 下移的ST段与R波的夹角 90o J 运动前各导联ST段及T波基本正常 V1V2V3 aVRaVLaVF V4V5V6 运动后运动试验阳性就是在运动后 心电图出现ST波和T波的缺血性改变 提示冠状动脉血供不足 V1V2V3 aVRaVLaVF V4V5V6 心肌缺血 P495 ST T波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 可见于冠状动脉供血不足心绞痛慢性冠状动脉供血不足心肌炎心肌病电解质紊乱 药物的影响 心肌损伤 ST段改变 缺血时间延长 心肌损伤 心电图上出现相应的改变 心电图特征主要为ST段的偏移 心内膜面心肌损伤时 面向损伤区导联的S T段平直压低 心外膜面心肌损伤时 面向损伤区导联的S T段抬高 心肌损伤 主要为T波的改变 心内膜面或对侧心肌缺血 心肌复极时间延长 与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极减少或消失 致使T波向量增加出现高尖T波心外膜面心肌缺血 心外膜复动作电位时延长 复极逆转 心内膜先复极 倒置T波 心肌梗死myocardialinfarction 缺血 心肌细胞的变性 坏死 并影响其修复过程 不能复极 不能产生动作电流 综合心电向量背离梗死区 正向量减少或消失 心肌梗死除具有特征性图形改变 其图形的演变亦具有一定特异性和规律性 必须结合临床表现和实验室检查结果 密切随访观察 心肌梗死 诊断心肌梗死依据 典型临床症状 心肌酶学 心电图改变疑诊心肌梗死时要反复做十二导联心电图 必要时加做右胸导联和左侧后胸导联 心肌梗死不同时期ST T的演变 心肌梗死分为四期 早期 急性期 近期和陈旧期早期 又称为超急性期 超急性损伤期 1 时间 数分钟或数小时内 2 T波高耸 ST段斜行抬高 不出现异常Q波 3 此期持续时间短 是再灌注治疗的最佳时期 急性期 又称充分发展期 1 梗死后数小时到数日 2 T波倒置 逐渐变深 ST段弓背向上抬高 与T波融合 单向曲线 逐渐下降 心肌坏死 R波振幅减小 异常Q波或QS波 直立的T波 倒置 坏死Q波 损伤ST段抬高或缺血型T波倒置可同时存在 3 易发生意外 心肌梗死不同时期ST T的演变 近期 又称亚急性期 恢复期 1 梗死后数周到数月 2 T波由倒置较深逐渐变浅 后恢复正常或恒定不变 抬高的ST段恢复至基线 Q波持续存在 心肌梗死不同时期ST T的演变 陈旧期 又称愈合期 1 出现于梗死发生3 6个月之后或更久 2 ST段和T波恢复正常或恒定不变 Q波持续存在 心肌梗死不同时期ST T的演变 心肌梗死不同时期ST T的演变 心电图特征1 在R波向量本来就偏小的导联 V1 V2 V3 呈QS波 2 在原来呈负向波Q的导联 Q波增宽 0 04sec 3 R波减小 Q R 1 4 Q 1 4R Q 0 04sec 心肌梗死Q波变化 心肌梗死的图形演变过程 Qr型 A 梗死前B 梗死发生 min h QS型 C 梗死发生D 梗死发生 h 1day 1week 心肌梗死的演变过程 变化曲线 S T段 急性期 数开至数周 近期 数月 阵旧期 数年 Q波 T波 早期 数分至数小时 ECG波形 R波逐渐降低 急性后下壁心肌梗死 aVF V1V2V3V5 心肌梗死的定位 下壁梗死 aVF出现坏死型Q波 aVF 心肌梗死的定位 P500图5 1 40 aVF 后下壁梗死 aVF出现坏死型Q波 V1 V3出现反常R波增高 急性前壁心肌梗死 P500 A 急性心肌梗死发生后1h V1V2V3V5 心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction 广泛前壁梗死 I aVL V1 V6出现坏死型Q波 V1V3V5 心肌梗死定位诊断 异常心电图心律失常 正常人的心脏起搏点位于窦房结 并按照正常传导系统顺序激动心房和心室 如果心脏激动的起源异常和 或传导异常 称为心律失常 心律失常种类 激动起源异常 激动传导异常 心律失常 一 窦性心律及窦性心律失常 一 窦性心律定义 凡起源于窦房结的心律 称为窦性心律 P波的方向 P波在 III aVF直立 aVR倒置PR间期 0 12 0 20秒频率 60 100次 分PP间期 PP间距的互差 0 12秒 心电图特点 正常窦性心律 二 窦性心律失常 临床意义 运动 精神紧张 发热 甲亢 贫血和拟交感类药物的作用时 1 窦性心动过速P波的方向 P波在 III aVF直立 aVR倒置PR间期 0 12 0 20秒频率 100次 分 但很少 150次 分 心电图特点 窦性心动过速 图E38 多见于运动员 老年人 颅内高压 甲状腺功能低下或 受体阻滞剂作用时 2 窦性心动过缓 P波的方向 P波在 III aVF直立 aVR倒置 PR间期 0 12 0 20秒 频率 60次 分 但很少 40次 分 可伴有窦性心律不齐等 心电图特征 窦性心动过缓 E11 3 窦性心律不齐 窦性心律的起源不变 但节律不整 在同一导联上P P间期差异大于0 12s 多见于青少年或植物神经功能不稳定者 常与呼吸周期有关 多无临床意义 窦性心律不齐 P503 4 窦性停搏 在规律的窦性心律中 有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因 在一段时间内停止发放冲动 心房无除极和心脏无搏动 窦性停搏 P503 5 病态窦房结综合征 P504 定义 窦房结及其周围组织受病变累及或起搏传导系统退行性病变 产生缓慢性心律失常 并引起脑供血不足的临床表现 心电图特征 1 明显而持久的窦性心动过缓 心率 50次 min 且不易用阿托品等药物纠正 2 多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞 3 明显的窦性心动过缓而常伴室上性快速心律失常发作 故亦称慢 过综合征 二 过早搏动 定义 过早搏动 简称早搏 亦称期前收缩 是指比下一次预期的窦性搏动提前出现的激动 这个激动多由窦房结以外的异位起搏点提前发生 按激动起源部位不同 可以分为房性 房室交界性和室性 临床上以室性期前收缩最为常见 房性期前收缩次之 交界性期前收缩少见 1 按起源节律点分 常用 窦性 房性 房室交界性 室性2 按早搏发生的多少或与窦律的配对关系分 偶发性 5次 分 频发性 6次 分 联律 早搏与窦律呈固定比例的配对关系 二联律 每一个窦性搏动之后均出现一个早搏 连续3次或以上三联律 每2个窦性搏动后出现一个早搏 或每1个窦性搏动后接连出现2个早搏 连续发生3次或以上 称 多源性 早搏由两个以上的异位起搏点发 短阵性心动过速 三个以上早搏连续发生 1 代偿间期 早搏后出现的一个长的间歇 若早搏前后的PP或RR之间的距离恰好等于主导节律周期的两倍 称为代偿完全 若短于两倍则为代偿不完全 代偿间期是否完全 取决于早搏的激动是否传入窦房结 干扰其发出冲动 多源性和多形性早搏的鉴别 多源性早搏早搏的联律间期不同形态不同表示早搏来自不同起搏点不同折返途径及速度所致 多形性早搏早搏的联律间期相同形态不同表示早搏来自同一起搏点经不同折返途径所致 单源性室性早搏 呈二联律 多源性室性早搏 一 室性早搏 P505 图6 7 A B C 心电图特征 图7 1 提前出现的QRS T波群 其前无P波2 提前出现的QRS波群宽大畸形 时间 0 12秒3 提前出现的T波方向与QRS主波方向相反4 代偿间歇完全 1 提前出现的P 波 P 波可重叠于前一窦性搏动的T波中 2 P R间期正常或轻度延长 常大于0 12秒 3 P 波形态与窦性P波不同 4 P 后QRS波群可正常或畸形 如有畸形QRS波则称为房性早搏伴室内差异性传导 如P波无QRS波 称为未下传房早 在同一导联上 如果P 的形态及配对间期不同 称为多源性房早 5 常有不完全的代偿间歇 即包括房早在内的两个正常P波之间的时间短于两倍的正常P P间距 二 房性早搏 图8 9 P505 三 交界性早搏 P505 交界性早搏的激动发源于房室交界区 其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近 心电图特征 1 提前出现的QRS波群 形态基本正常2 提前出现的QRS波群之前或之后 可见逆行P 波3 代偿间歇完全 早搏的鉴别诊断 三 异位心动过速 定义 异位心动过速是心脏异位起搏点引起的快速异位心律 实质 早搏的连续状态 早搏连续发生3次或3次以上 一 阵发性室上性心动过速 P506 定义 希氏束或希氏束以上组织参与所形成的快速规则的心动过速 包括的房性心动过速及房室交界性心动过速 常因P 不易辨认统称室上性 心电图特征 1 心率 160 250次 分 节律规则2 QRS形态基本正常 室上性心动过速 V1V6 发作前 发作中 V1V6 二 室性心动过速 定义 连续3个或3个以上室性早搏形成的异位心律 心电图特征 1 频率多在140 200次 分 节律可稍有不齐 2 QRS波群宽大畸形 时间 0 12s T波与QRS主波方向相反 3 如能发现P波 且P波频率慢于QRS波频率 PR无固定关系 可确诊 发作前发作中发作后 阵发性室性心动过速 P507 四 扑动与颤动 可出现于心房或心室 其频率较异位性心动过速更高 扑动波快而不规则 颤动波更快且不规则 心房扑动 P508 509 心电图特征 1 P波消失 代之以间距均匀 波形一致 连续呈锯齿状的心房扑动波 F波 F波间无等电位线 频率约240 350次 分 在II III aVF明显 2 常以固定房室比例 2 1或3 1等 下传 3 QRS波群形态大多正常 心房颤动 P508 509 图10 心电图特征 1 P波消失 代之以大小不等 形态不一的心房颤动波 f波 频率为350 600次 分 V1明显 2 R R间期绝对不匀齐 3 QRS波群形态正常 心房颤动 心室扑动 P509 由于心室扑动的心脏失去排血功能 因此常不能持久 不是很快恢复 便会转为室颤而死亡 是心肌产生环形激动的结果 出现心室扑动的条件一般有两个 心肌明显受损 缺氧或代谢失常 异位激动在易颤期 心室扑动 心电图特征1 无正常的QRS T波群 代之以连续 快速而相对规则的大振幅波动 2 扑动波频率达200 250次 分 心室扑动 心室颤动 P509 心电图特征 1 QRS T波群消失 代之以快速而不均匀的 波幅大小不一的颤动波2 速率在250 500次 分3 心脏停跳前的短暂征象 是最严重的心律失常 心室颤动 五 房室传导阻滞 窦房结的冲动在激动心房的同时 经房室交界区传入心室 引起心室激动 房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上 房室传导阻滞是指房室传导系统某个部位的不应期异常延长 冲动从心房向心室传布的过程中 或传导速度延缓 或部分甚至全部冲动不能下传的现象 按照阻滞程度分为三度 一 一度传导阻滞 传导延缓 二 二度传导阻滞 部分激动传导脱落 二度I型房室传导阻滞 二度II型房室传导阻滞 三 三度传导阻滞 传导完全中断 房室传导阻滞 一 一度房室传导阻滞 图E11 B39 P510 心电图特征 1 窦性P波之后 均伴随有QRS波群2 P R间期延长 PR 0 20s 二 二度房室传导阻滞 定义 部分P波后有QRS波脱落分类 二度I型房室传导阻滞 MorbizI型 文氏现象 二度II型房室传导阻滞 MorbizII型 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端 预后较好 II型多属器质性损害 病变大多位于房室束远端或束支部分 易发展为完全性房室传导阻滞 预后差 二度I型房室传导阻滞 心电图特征 1 P波规律出现2 P R间期呈进行性延长 直至出现一次心室漏搏 其后P R间期又恢复为最短 再逐渐延长 直至漏搏 周而复始 3 下传比例常为3 2 4 3 5 4 二度I型房室传导阻滞 P511 图13 文氏现象 二度II型房室传导阻滞 P511 心电图特征 1 P波规律出现 P R间期恒定2 QRS波群成比例脱漏 三度房室传导阻滞 度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞 当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时 在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动 激动心室 出现逸搏心律 引起房室分离 三度房室传导阻滞 B20 心电图特征 1 P波与QRS波群无固定关系 P P与R R间距各有其固定规律性2 心房率 心室率 六 心室内传导阻滞 定义 是指发生在希氏束分叉以下的传导障碍 分类 一 右束支传导阻滞二 左束支传导阻滞 激动经房室结下传 沿房室束进入心室后 在室间隔上部分为右束支和左束支 分别支配右室和左室 左束支又分为左前分支 左后分支以及中隔支 一 右束支传导阻滞 右束支细而长 由单侧冠状动脉分支供血 其不应期比左束支长 故传导阻滞多见 右束支传导阻滞 rightbundlebranchblock RBBB 心电图特征1 QRS波群时