糖皮质激素不良反应与量效.doc

一、糖皮质激素量效关系：GC治疗的适宜剂量既有效又副反应小。在有效的前提下剂量越小越好，疗程亦应根据病情需要而定，能短者则不应延长。由于GC治疗的效应有基因和非基因两种：基因效应：当泼尼松 7.5 mg /d即可达到和细胞内GC受体结合影响炎性介质的转录而起疗效， 7.5 30.0 mg/d时因占据GC受体随剂量增加致基因效应随GC剂量增大而增加，产生的基因效应和剂量呈正相关，非基因效应相关性小；但 30.0 mg /d则剂量相关性逐渐减小， 100.0 mg /d则效应和剂量无相关，因占据GC受体已饱和，故即使再增大泼尼松剂量亦不增加疗效。非基因效应： 30.0 mg /d时非基因效应则和剂量呈正相关，直到200mg/d时相关性才明显减小，GC和细胞生物膜GC受体结合,当泼尼松200.0mg /d以上则剂量和疗效相关性明显减小，故泼尼松250.0mg /d以上(GC其它制剂可换算)很难有疗效再增加。泼尼松为例（等效换算）：分类剂量受体占用小剂量 7.5 mg /d 50%用于病情轻有活动者（几乎无副作用）中剂量7.5 30 mg /d50% 100%用于病情较重有活动者（大部分自身免疫病的起始治疗剂量）大剂量30 100mg /d100%用于病情危重有活动者（副反应严重）超大剂量100mg /d100%（疗效是否直接与剂量相关尚不得知）冲击量250mg/d（静脉）1日或连续不超过5日100%常用泼尼松15.0 25.0 mg /d 0.4 mg /(kgd)。对病情重则以25.0 35.0 mg /d 0.5 mg /(kgd)，以8: 00服2 /3量，16: 00服1 /3量，并多在应用3 4周后按病因和病情渐减量至维持或停用。对抢救病人需要时可选用250.0 mg /d的短程冲击疗法， 以MP 80.0 mg静滴每日2次，或HC 100.0 200.0 mg静滴每Q6 h，有效病例多在1 2 d即可减为2 /3 1 /2量， 2 3 d减为1 /3量，3 d后改为口服泼尼松0.5 mg /kg，8: 00服2 /3量，16: 00服1 /3量，并酌情减量至维持或停用。GC(换算为泼尼松剂量)治疗，基因效应一般在和细胞内GCR结合30 min后即可出现，剂量可分为1000 mgd的超大剂量，其占据GCR已饱和，和非基因效应的细胞生物膜受体结合仍有一定增加疗效的作用，但因不良反应重，仅在必要时应用。此外，2500 m/d静脉冲击治疗1 d至数日(常小于5 d)，可用于危重病的急性加重。应用GC治疗时会反馈性抑制HPA轴，当每日所用GC剂量等于氢化可的松20mg、泼尼松5 mg、地塞米松0.5 mg时，则很少引起肾上腺皮质抑制。当大于这种剂量，尤其非早8时一次服用，3周以上时则可产生抑制，且突然停用GC则能出现RAI，故以逐渐减量为宜。二、糖皮质激素的生理效应： 1.蛋白质代谢：蛋白质分解代谢 同化作用 负氮平衡 糖皮质激素抑制蛋白合成的作用多出现在长期大量应用时，在儿童及创伤病人表现得尤为明显，能使生长发育延迟、肌萎缩、骨质疏松和伤口愈合不良。 2.糖代谢：糖异生 外周组织对葡萄糖的摄取和利用 血糖升高、糖耐量降低 3.脂肪代谢：脂肪重新分布 ：四肢分解脂肪；胸头颈脂肪合成 4.水盐代谢：较弱的盐皮质激素样作用，长期大量应用通过作用于盐皮质激素受体，显示保钠排钾作用； 在继发性醛固酮增多症时，糖皮质激素有抗醛固酮和拮抗抗利尿激素的作用，显示排钠利尿的功效。 5.对Ca的影响：维生素D3的转化、肾小管对钙的再吸收 小肠对钙的吸收 、 尿钙排泄 低血钙 三、不良反应及防治：持续超生理剂量使用：1.医源性肾上腺皮质功能亢进症：表现为肌无力与肌萎缩、皮肤变薄、向心性肥胖、满月脸、水牛背、痤疮、多毛、浮肿、高血压、高血脂、低血钾、糖尿病、骨质疏松等。停药后可自行恢复，必要时可对症处理。2.感染：诱发或加重感染或使体内潜在的病灶扩散，这是由于糖皮质激素抗炎、抗免疫而不抗病原体，降低机体防御功能的缘故。在治疗严重感染性疾病时，必须给予有效、足量、敏感的抗菌药物。3.胃肠道：刺激胃酸或胃蛋白酶的分泌，降低胃肠黏膜对胃酸的抵抗力，诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至发生出血和穿孔。溃疡的特点是表浅、多发，易在幽门前窦部，症状少，呈隐匿性，出血或穿孔率较高，有“甾体激素溃疡”之称。 少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。 4.肌肉骨骼系统：类固醇性肌病、肌无力、骨质疏松、无菌性坏死、压迫性椎骨骨折、病理性骨折。5.水钠潴留和高血压 ：使肾脏重吸收水钠增加，尿量减少，导致机体的水钠潴留。这在大剂量激素冲击治疗时，尤为明显。此时，适当使用利尿剂可使其减轻。6.精神障碍或行为的改变：精神障碍或行为的改变、诱发精神病或癫痫7.高血糖、蛋白质代谢异常8.对胎儿的影响：妊娠前三个月使用偶可引起胎儿畸形；后期大量使用可抑制胎儿的下丘脑-垂体，引起肾上腺皮质萎缩，出生后产生肾上腺皮质功能不全。9.白内障：儿童多发，停药后可能不会完全恢复，甚至继续加重。停药后反应：1.医源性肾上腺皮质功能不全：长期大剂量使用，由于反馈调节作用，引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能不全，突然停药则出现恶心、呕吐、食欲不振、肌无力、低血糖、低血压、休克等。严重者可危及生命，因此停药时必须逐渐减量。停药后1年内遇到应激情况时，应及时给予足量糖皮质激素。2.反跳现象与停药症状：减量太快或突然停药可使原发病复发或加重。有的会出现肌痛、肌强直、关节痛、疲乏无力、情绪消沉、发热等症状。如出现此种情况，应恢复使用糖皮质激素，待症状缓解或消失后再缓慢减量至停药。四、影响因素：1.病人内在因素 ：年老体衰、营养不良 肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合不良儿童生长发育障碍女病人满月脸、向心性肥胖溃疡病胃肠道出血和穿孔隐性糖尿病糖尿病 2. 激素种类、剂量和疗程的影响 ：氢化可的松、可的松水钠潴留、血压升高泼尼松、地塞米松溃疡病地塞米松食欲亢进、向心性肥胖，对HAP抑制作用强、持久用量越大，疗程越久，副作用越大。每日分次用药副作用最明显，对HAP抑制作用最大。间歇疗法副作用稍减轻，对HAP仍有抑制，疗效也降低。隔日疗法副作用最轻，对HAP抑制不明显，疗效相仿。 五、注意事项： 1.妊娠期用药：糖皮质激素能够通过胎盘，必须使用则可选用泼尼松或泼尼松龙。2.哺乳期用药：生理剂量或低药理剂量(强的松5mg)无影响,大剂量不应哺乳 3.小儿用药：必须用药应选用短效或中效制剂，隔日疗法儿童剂量应按疾病严重程度和对治疗的反应而定。4.老年用药：高血压和骨质疏松5.随访检查： 血糖，尿糖，糖耐量试验小儿应定期监测生