麻醉困难气道管理术PPT课件.ppt

庆阳市第二人民医院麻醉科 麻醉困难气道的管理 1 困难气道的处理 困难气道的定义与分类 困难气道的预测与评估 1 2 3 麻醉困难气道的管理 2 一 困难气道的定义与分类 一 困难气道的定义 1 困难面罩通气 2 困难气管插管 具有五年以上临床经验的麻醉医生在面罩通气时或气管内插管时遇到困难的一种临床情况 有经验的麻醉医生在无他人帮助的情况下 经过多次超过一分钟的努力 仍不能获得有效的面罩通气 经过正规训练的麻醉医生在用喉镜行气管插管时 操作在4次以上或需时超过10分钟 该次插管为困难气道插管 3 面罩通气的分级 通气顺畅 通气受阻 通气困难 通气失败 仰卧嗅物位时 单手扣面罩即可获得良好通气 置入口咽或鼻咽通气道单手扣面罩 或单人双手托下颌扣紧面罩同时打开麻醉呼吸机即可获得良好通气 以上方法无法获得良好通气 需要双人加压辅助通气 能够维持SpO2 90 双人加压辅助通气下 不能够维持SpO2 90 良好面罩通气是指排除面罩密封不严 过度漏气等因素 三次面罩正压通气阻力适当 即气道阻力 20cmH2O 胸廓起伏良好和ETCO2波形规则 4 困难气管内插管 1 2 3 困难喉镜暴露 直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分 困难气管内插管 无论存在或不存在气管病理改变 气管内插管需要三次以上的努力 气管内插管失败 经过多人多次努力仍无法完成气管内插管 5 一 困难气道的定义与分类 二 困难气道的分类 1 非紧急气道 2 紧急气道 1 根据有无困难面罩通气将困难气道分为非紧急气道和紧急气道 仅有困难气管内插管而无困难面罩通气的情况 患者可维持满意的通气和氧合 能够有充分的时间考虑其他建立的方法 只要存在困难面罩通气 是否合并困难气管内插管 均属于紧急气道 患者极易陷入缺氧状态 必须紧急建立气道 6 一 困难气道的定义与分类 二 困难气道的分类 1 已预料的困难气道 2 未预料的困难气道 2 根据麻醉前的气道评估情况将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道 A 明确困难气道 明确困难气道史 严重的烧伤瘢痕 OSAHSB 可疑的困难气道 仅仅评估存在困难气道的危险因素者 评估未发现有困难气道危险因素的患者 其中极少数于全麻诱导后有可能气道的可能 7 大约90 以上的困难气道患者可以通过麻醉前的评估发现 对于困难气道的预测与评估有以下方面 详细询问病史是气道管理的首要工作 病史 影像学资料 困难面罩通气危险因素 体格检查 有助于评估困难气道的可能性 并明确困难气道的体征与困难程度 年龄 55岁 打鼾病史 无牙 肥胖 小下颌等 鼻 咽的结构 张口度 甲颏距离 头颈部活动度等 二 困难气道的预测与评估 8 麻醉前困难气道危险因素的评估 Content03 Content02 ntent01 年龄大于55岁 打鼾病史 蓄络腮胡 无牙 肥胖 BMI 26Kg m2 是困难气道的五项独立危险因素 另外 马氏分级III级或IV级 下颌前伸能力受限 甲颏距离过短都是困难气道的危险因素 9 麻醉前气道的体格检查 Content03 Content02 ntent01 1 鼻腔若选择鼻腔行气管内插管 应通过病史及检查了解鼻腔的通常程度 并根据鼻腔情况选择气管导管型号 1 观察鼻的外形 鼻孔粗细及是否对称 2 测试左右鼻腔呼出及吸进空气的通常度 以通畅最佳的一侧作为插管路径 3 对于鼻塞病史者应询问单侧还是双侧 发作性还是持续性 有无交替变化或逐渐加重特点 有无伴发症状 10 Content03 Content02 ntent01 4 鼻腔病变者应放弃经鼻腔插管或经专科医生检查后进行 5 鼻腔粘膜比较脆弱 经鼻腔插管易导致出血 因此 鼻腔部位放射治疗后或抗凝治疗患者应慎重或禁用 11 2 咽部的结构分级即改良Mallampati分级或称 马氏分级 改良Mallampati分级 可见咽峡弓软腭 悬雍垂 仅见软腭悬雍垂 只能看到软腭 只能看到硬腭 IV级 III级 II级 I级 咽部结构分级愈高提示喉镜暴露愈困难 III IV级提示困难气道 12 Content03 Content02 ntent01 3 张口度即最大张口时上下门齿的距离 成人正常值3 5 5 6cm 张口度小于3cm或小于检查者两横指时无法置入喉镜 导致困难喉镜显露 影响张口度的因素包括咬肌痉挛 烧伤瘢痕挛缩 下颌关节功能紊乱等 13 Content03 Content02 ntent01 4 甲颏距离即头在完全伸展位时甲状软骨切迹上缘至下克尖端的距离 成人正常值在6 5cm以上 小于6cm或小于检查者三横指 提示气管内插管可能困难 5 胸颏距离即胸骨上窝至颏突间距 正常值 12 5cm 小于此值可能有气管插管困难 6 下颌骨水平长度即下颌角至颏的距离 小于9cm气管内插管可能存在困难 14 Content03 Content02 ntent01 7 头颈活动度检查寰枕关节及颈椎的活动是否影响头颈前屈后伸 对插管所需的口 咽 喉三轴线是否重叠至关重要 正常头颈屈伸范围1650 900 如头后伸不足800即可使插管操作困难 常见于类风湿关节炎 颈椎结核 颈椎骨折脱位等 个别肥胖病人颈短粗或颈背部脂肪过厚也可影响头后伸 烧伤或放射治疗病人所致颏胸粘连使颈部活动度受限 15 Content03 Content02 ntent01 8 牙齿 1 有活动义齿可在术前取下 2 某些患者存在异常牙齿 如上门齿外突或过长 上下齿列错位或缺牙等 面罩通气或气管内插管可能困难 9 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAHS 此类患者正常睡眠情况下以习惯性严重打鼾 间断频发性呼吸暂停为主要症状 全麻诱导后往往给气道管理造成困难 主要原因是口腔软组织肥厚 增多 导致上呼吸道狭窄 16 10 喉镜显露分级作为判断是否插管困难的指标 III级以上提示插管困难 喉镜显露分级 可见全部声门 可见部分声门 仅仅可见会厌 会厌不可见 IV级 III级 II级 I级 17 Content03 Content02 ntent01 11 其他提示困难气道的因素上腭高度拱起变窄 小下颌或下颌巨大 颈部短粗 病态肥胖 孕妇 烧伤 会厌炎 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等对预测困难气道有一点敏感性或特异性 18 Content03 Content02 ntent01 三 困难气道的处理 一 已知的困难气管插管的处理1 术前充分准备 包括操作技术和仪器设备等 2 避免用同一种方法长时间试插 以免加重损伤和并发症的产生 3 在确保患者生命安全前提下选择适当的插管方法 1 吸入麻醉诱导 2 清醒气管插管 充分表麻 适当镇静4 若插管失败 病人不配合 器械不当或操作者原因 应选择 1 取消手术 重新准备 2 手术必须完成 应选择局部麻醉下手术或手术建立气道 19 Content03 Content02 ntent01 二 未预料到的困难气管插管的处理1 首先应保持患者呼吸道通畅 利用面罩维持患者正常通气 保持正常氧合水平 预防CO2蓄积 2 请教上级医师 3 医师经验丰富 肌松良好 直接喉镜插管失败时 可选择 1 面罩维持病人正常通气 改用其他方法 2 可以使病人清醒 转为清醒插管 20 Content03 Content02 ntent01 5 注意事项 1 切忌惊慌失措 否则延误处理问题的时机 2 如果没有其他插管方法 最理想的是面罩辅助通气 待病人自主呼吸恢复后行清醒气管内插管 3 插管操作应轻柔 准确 切忌使用暴力 同时避免长时间气管插管 21 Content03 Content02 ntent01 三 清醒气管插管术1 一般准备 病人的准备 术前用药 各种监测 ECGBPPSPO2ETCO2 吸引装置等 2 插管准备 喉镜暴露II级及以下 气管导管选择同正常人 喉镜暴露分级III IV级选择小I号导管 3 表面麻醉 4 镇静 适当使用镇静药 可缓解病人焦虑 提高痛阈 使病人耐受气管插管操作 镇静应保留意识使其可以配合并保留自主呼吸 22 Content03 Content02 ntent01 四 非清醒气管插管术1 采用非清醒插管术的原因 1 对清醒插管无法耐受 不配合的病人 2 张口受限 颈部僵直 头颈前屈畸形等病理改变的病人 3 对14岁以下小儿 情绪紧张或神智不清难以配合的病人 从根本上拒绝或不能耐受清醒插管 4 麻醉诱导后才发现气管插管困难 5 各种处理困难气道新技术的应用 如喉罩 食管气管联合导管和经气管喷射通气等 23 Content03 Content02 ntent01 2 采用非清醒插管术的术前准备和麻醉用药 1 一般准备同清醒气管插管 应备纤维支气管镜 可视喉镜等应急设备 2 麻醉用药a 对于未完全掌握困难插管技巧者主要采用全凭静脉和吸入麻醉 吞咽反射消失 自主呼吸不受明显影响 b 对于困难插管操作熟练者可常规诱导插管 24 Content03 Content02 n