出血、血栓与止血检测课程.ppt

实验诊断课件教学 第三章出血 血栓与止血检测 生理状态下 血液在血管内流动 它既不会溢出血管外引起出血 也不会在血管内凝固形成血栓 这主要是由于机体内存在着完善的止凝血与抗凝血机制 这种机制呈动态平衡状态 机体的止血机制包括 血管壁和血小板的止血作用 凝血因子和抗凝血因子的止血作用 纤维蛋白溶解因子和抗纤溶因子的溶栓作用等 病理状态下 止凝血和抗凝血机制的动态平衡失调 若止凝血机制亢进或抗凝血机制减退便会形成血栓 临床上出现血栓性疾病 反之 若止凝血机制减退 或抗凝血机制亢进 便会引起出血 临床上出现出血性疾病 本章重点介绍血栓与止血的检测以及检测项目的选择和应用 第一节血管壁检测第二节血小板检测第三节凝血因子检测第四节抗凝系统检测第五节纤溶活性检测第六节血液流变学检测第七节检测项目的选择和应用 本章重点 难点内容及习题 第一节血管壁检测 一 出血时间 原理 将毛细血管刺破 血液自然流出到自然停止所需的时间 参考值 测定器法 6 9 2 1min 超过9min为异常 临床意义 BT延长见于 1 血小板明显减少 如血小板减少性紫癜 2 血小板功能异常 3 血管异常 如遗传性出血性毛细血管扩张症 4 药物 如服用乙酰水杨酸等 二 血管性血友病因子抗原测定 原理 在含血管性血友病因子抗体的琼脂凝胶板中加入一定量受检血浆 在电场作用下泳动一定时间出现抗原 抗体反应形成的火箭样沉淀峰 其高度与受检血浆中VWF浓度呈正相关 计算血浆中血管性血友病因子抗原的含量 VWFAg是血管内皮细胞促凝指标之一 它由血管内皮细胞合成和分泌 参与血小板的粘附和聚集反应 起促凝作用 1 减低 见于血管性血友病 VWD 是诊断VWD及其分型的指标之一 2 增高 见于血栓性疾病 如急性冠状动脉综合症ACS 心梗 心绞痛 脑血管病变 DM 妊高症 肾小球疾病 大手术后 恶性肿瘤 免疫性疾病 感染性疾病 MDS等 第二节血小板检测 一 血小板计数 二 血小板相关免疫球蛋白测定 PAIg 参考值 PAIgG为0 78 8ng 107血小板 PAIgM为0 7 0ng 107血小板 PAIgA为0 2 0ng 107血小板 临床意义 增高 主要见于ITP患者 也见于输血后紫癜 SLE等 观察病情 治疗有效 PAIg水平下降 复发则升高 三 血小板粘附试验血小板粘附 PAgT 试验常用玻璃柱法 玻璃球法和玻璃器法 原理 血小板具有粘附损伤的血管表面或异物表面的特性 当一定数量的血小板粘附于异物表面上 测定粘附前与粘附后血小板总数的百分率 即为血小板粘附率 参考值 玻璃柱法 62 5 8 61 临床意义 1 PAgT增多 见于血凝状态和血栓性疾病 如心绞痛2 PAgT减低 见于血小板无力症 血友病 巨大血小板综合征 原理 采用血小板聚集仪比浊法进行血小板聚集试验 PAgT 在富血小板血浆 PRP 中加入诱导剂时 由于血小板发生聚集 悬液的浊度就发生相应的改变 透光度增加 四 血小板聚集试验 参考值 血小板聚集图像的参考值见表 临床意义 1 PAgT减低 见于血小板无力症 巨大血小板综合征 2 PAgT增多 鉴于血液高凝状态和血栓性疾病 如心肌梗塞 第三节凝血因子测定 一 活化部分凝血活酶时间测定 原理 活化部分凝血活酶时间 APTT 测定 在受检血浆中加入部分凝血活酶磷脂悬液 在Ca2 的作用下观察血浆凝固所需要的时间 是内源性凝血系统的筛选试验 参考值 32 43S 较正常对照值延长10S以上异常 临床意义 是目前推荐应用的内源凝血系统的筛选试验 又是监测肝素治疗的首先指标 延长 见于因子 PK HMWK和纤维蛋白原缺乏 缩短 见于血栓性疾病和血栓前状态 二 血浆凝血酶原时间测定 原理 血浆凝血酶原时间 PT 测定 在受检血浆中加入组织凝血活酶和Ca2 使凝血酶原转变为凝血酶 后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白 观察血浆凝固所需要的时间 PT是反映外源性凝血系统的筛选试验 参考值 PT正常值为11 13S 病人测定值超过对照值3s以上为异常 临床意义 1 PT延长 见于先天性凝血因子 及纤维蛋白原缺乏2 PT缩短 见于血液高凝状态和血栓性疾病如DIC早期3 口服抗凝剂的监测 三 血浆纤维蛋白原测定 原理 在受检血浆中加入一定量凝血酶 后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白 临床意义 增高 见于DM 急性心梗 急性传染病 风湿热 急性肾小球肾炎 肾病综合症 灼伤 MM 休克 大手术后 妊高症 急性感染 恶性肿瘤以及血栓前状态 部分老年人等 减低 见于DIC 原发性纤溶症 低 无 纤维蛋白原血症 重症肝炎和肝硬化 四 血浆因子 定性试验 原理 在受检血浆中加入Ca 溶液 使纤维蛋白原变成纤维蛋白凝块 将此凝块置入5mol L尿素溶液中 如果受检血浆缺乏因子 则形成的可溶性纤维蛋白凝块易溶于尿素溶液中 临床意义 若纤维蛋白凝块在24h内完全溶解 则表示因子 缺乏 见于先天性因子 缺乏症和获得性因子 明显减低 如肝病 SLE DIC 原发性纤溶症 恶性肿瘤 恶性贫血 溶血性贫血以及抗 抗体等 第四节抗凝系统检测 一 血浆凝血酶时间 原理 TT是在受检血浆中加入 标准化 凝血酶溶液 测定开始出现纤维蛋白丝所需要的时间 临床意义 延长 见于低 无 纤维蛋白原血症 和异常纤维蛋白原血症 血中FDP增高 血中有肝素或类肝素物质存在 二 甲苯胺蓝纠正试验 原理 甲苯胺蓝呈碱性 有中和肝素的作用 在TT延长的受检血浆中加入少量甲苯胺蓝 再测定TT 若延长的TT恢复到正常或明显缩短 则表示受检血浆中有类肝素物质存在或肝素增多 若不缩短 则表示受检血浆中存在其他抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋白原 临床意义 血中类肝素物质增多 见于严重肝病 DIC 过敏性休克 使用氮芥类药物 放疗后 肝叶切除后 肝移植后等 三 APTT交叉试验本试验是用于鉴别凝血因子缺乏或有抗凝物质的存在 延长的APTT 若能被1 2量的正常新鲜血浆所纠正 表示受检血浆中可能缺乏凝血因子 若不能纠正则表示受检血浆中可能存在抗凝物质 第五节纤溶活性检测 纤溶酶可将已形成的血凝块加以溶解 产生纤维蛋白 原 的降解产物 从而反映纤溶活性 纤溶活性增强可致出血 纤溶活性降低可致血栓 一 优球蛋白溶解时间血浆优球蛋白组分含有纤维蛋白原 纤溶酶原和组织型纤溶酶原激活物等 但不含纤溶酶抑制物 将受检血浆加入到PH4 5的酸性溶液中使优球蛋白沉淀 经离心除去纤溶抑制物 并将沉淀溶于缓冲溶液中 再加入钙或凝血酶使其凝固 在37 下观察凝块完全溶解所需时间 参考值 加钙法 120min加凝血酶法为 123 24 min 临床意义 本实验敏感性低 特异性高1 纤维蛋白凝块70min内完全溶解2 纤维蛋白凝块在超过120min还不溶解 二 D 二聚体定量试验 原理 D 二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一 为继发性纤溶特有的代谢物 将D 二聚体单抗包被在酶标反应板 加入受检血清 血浆中的D 二聚体与包被在反应板D 二聚体单抗结合 然后再加酶标记的D 二聚体抗体 与包被的D 二聚体结合 最后加入底物显色 显色深浅与血浆中D 二聚体含量呈正相关 临床意义 阴性是排除深静脉血栓和肺血栓栓塞重要试验 阳性是诊断DIC和观察溶血栓治疗的有用试验 凡有血块形成的出血 本试验均可阳性 三 血浆纤维蛋白 原 降解产物定性试验 原理 于受检血浆中加入血浆蛋白降解产物 若血液中FDP浓度多 胶乳颗粒发生凝集 临床意义 FDP增高见于原发性纤溶和继发性纤溶 后者如DIC 恶性肿瘤 急性早幼粒白血病 肺血栓栓塞 深静脉血栓形成 肾脏疾病 肝脏疾病 器官移植排斥反应 溶血栓治疗等 四 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验 原理 在受检的血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液 如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物则鱼精蛋白使其解离析出纤维蛋白单体 纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物 此为阳性反应 临床意义 阳性 见于DIC早中期本试验是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的试验之一 第六节血液流变学检测 血液流变学是应用物理和化学的手段研究血液中细胞成分与血浆成分在宏观和微观下的变形和流动特性 也是研究与血液直接接触的血管结构的流变特性 一 全血粘度测定 临床意义 增多 见于血浆球蛋白和 或 血脂增多的疾病 如多发性骨髓病 原发性巨球蛋白血症 糖尿病 高脂血症减低 见于贫血 重度纤维蛋白原和其他凝血因子缺乏症 二 血浆黏度测定 临床意义 见于血浆球蛋白和血脂增高的疾病 如多发性骨髓瘤 原发性巨球蛋白血症 糖尿病 高脂血症 动脉粥样硬化等 第七节检测项目的选择和应用血栓与止血的检测主要用于临床有出血倾向 出血病患者以及血栓前状态 血栓病患者的临床诊断 鉴别诊断 疗效观察和预后判断等 也用于抗血栓和溶血栓药物治疗的监测等 一 一期止血缺陷筛检试验的选择和应用一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血病 选用血小板计数 PLT 和出血时间 BT 作为筛检试验 根据筛检试验的结果 大致由以下四种情况 1 BT和PLT都正常除正常人外 多数是由单纯血管壁通透性和 或 脆性增加所致的血管性紫癜所致 临床上常见于过敏性紫癜 单纯性紫癜和其他血管性紫癜等 2 BT延长 PLT减少多数是由血小板数量减少所致的血小板减少症 临床上多见于原发性和继发性血小板减少性紫癜 3 BT延长 PLT增多多数是由血小板数量增多所致的血小板增多症 临床上多见于原发性和反应性血小板增多症 4 BT延长 PLT正常多数是由血小板功能异常或某些凝血因子严重缺乏所致的出血病 如血小板无力症 贮藏池病以及低 无 纤维蛋白原血症 血管性血友病 vWD 等 二 二期止血缺陷筛检试验的选择和应用二期止血缺陷是指凝血因子缺乏或病理性抗凝物质存在所致的出血病 选用APTT和PT作为筛检试验 大致有以下四种情况 1 APTT和PT都正常除正常人外 仅见于遗传性和获得性因子 缺陷症 2 APTT延长 PT正常多数是由内源性凝血途径缺陷所引起的出血病 如遗传性和获得性因子 缺陷症等 3 APTT正常 PT延长多数是由外源性凝血途径缺陷所引起的出血病 如遗传性和获得性因子 缺陷症等 4 APTT和PT都延长多数是由共同凝血途径缺陷所引起的出血病 如遗传性和获得性因子 凝血酶原 因子 和纤维蛋白原 因子 缺陷症 此外 临床应用肝素治疗时 APTT也相应延长 应用口服抗凝剂治疗时 PT也相应延长 同时应用肝素 华法林以及纤溶综合症 抗磷脂抗体时 APTT与PT可同时延长 三 纤溶亢进筛检试验的选择和应用纤溶亢进性出血指纤维蛋白 原 和某些凝血因子被纤溶酶降解所引起的出血 可选用FDPs和D D作为筛检试验 大致由以下四种情况 1 FDPs和D D均正常表示纤溶活性正常 临床的出血症状可能与纤溶症无关 2 FDPs阳性 D D阴性理论上只见于纤维蛋白原被降解 而纤维蛋白未被降解 即原发性纤溶 实际上这种情况多属于FDPs的假阳性 见于肝病 手术出血 重型DIC 纤溶早期 剧烈运动后 类风湿关节炎 抗Rh D 抗体存在等 3 FDPs阴性 D D阳性理论上只见于纤维蛋白被降解 而纤维蛋白原未被降解 即继发性纤溶 实际上这种情况多数属于FDPs的假阴性 见于DIC 静脉血栓 动脉血栓和溶血栓治疗等 4 FDPs和D D都阳性表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解 见于继发性纤溶 如DIC和溶血栓治疗后 这种情况临床最为多见 四 抗血栓和溶血栓治疗监测项目的选择和应用临床上常用抗血栓药以预防血栓形成 常用溶血栓药以溶解血栓 但是 这些药物应用过量会造成出血 用量不足则达不到预期疗效 因此在应用这些药物的过程中 必须选择相应的指标作实验室监测 1 普通肝素uFH 首选APTT作为监测试验 使APTT测定值维持在正常对照的1 5 2 5倍 2 低分子肝素LMWH 较大剂量可选用抗因子Xa活性测定 预防性用药使其维持在0 2 0 4抗活化因子Xa国际单位 ml 治疗用药使其维持在0 5 0 7抗活化因子Xa国际单位 ml 3 血小板计数 无论应用uFH或LMWH 均需观察血小板计数 若血小板计数小于50X109需暂时停药 4 溶栓治疗的监测 可选用纤维蛋白原 Fg 凝血酶原TT 和纤维蛋白原降解产物作为出血监测实验室指标 目前 多数作者认为 Fg在1 2 1 5g ml TT在正常对照1 5 2 5倍 FDP在300 400mg L最为适宜 血浆凝血因子及其特征 内源性途径 外源性途径 活性表面 激肽释放酶 前激肽释放酶 高分子量激肽源 反馈 断裂 催化 释放 a E aCa2 激肽 碎片 a a PF3 Ca2 a Ca2 复合物 PF3 Ca2 组织因子 Ca2 Ca2 复合物 a 凝血酶 a 磷脂Ca2 Ca2 Ca2 Ca2 a Ca2 复合物 PF3 Ca2 Ca2 RVV 磷脂 凝血活酶 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 肽 可溶性纤维蛋白 坚固的纤维蛋白 a a PF3 Ca2 凝血酶的 自我催化 作用 促进作用转变成a表示激活的凝血因子RVVRussella蝰蛇毒 血液凝固机制 共同凝血途径 T PA组织型纤溶酶原激活物 FgDP纤维蛋白降解 PGL纤溶酶原