乳腺癌放疗2012.ppt

乳腺癌的放射治疗安徽省立医院张红雁 流行病学 全球每年新发病例为184200例 年死亡病例40800 占癌症妇女死亡的15 2 终身患乳腺癌的危险性为12 2 即约1 8 1 9妇女一生中有罹患乳腺癌的可能性 流行病学 中国发病率有明显上升趋势 2000年为35 10万 与欧美国家相比 中国乳腺癌患者发病呈现出日益年轻化的趋势 中国乳腺癌流行病学调研项目调研显示 我国女性乳腺癌病人发病的中位年龄为48岁 比西方提早了10年 放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位 早期患者乳房保留手术后的根治性放疗改良根治术后高危患者的术后放疗局部晚期乳腺癌的放疗局部区域性复发患者的放疗远处转移的姑息性放疗 诊断流程 治疗流程 治疗原则 乳腺癌应采用综合治疗的原则 根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况 联合运用多种治疗手段 兼顾局部治疗和全身治疗 以期提高疗效和改善患者的生活质量 保乳手术后放射治疗 目前早期乳腺癌行保乳后行放射治疗的综合治疗法已成为常规治疗方法之一 国内从八十年代逐渐开展这方面临床研究 近年来发表的数量有限临床报告来看 期乳癌经综合治疗后5年生存率为78 8 100 美容效果满意率一般达92 说明这方面疗效已接近国际水平 保乳手术后是否需要放疗 导管内癌保乳术后放疗Boyages荟萃分析1998年保乳术保乳术 放疗全乳房切除同侧乳房22 5 8 9 1 4 复发率 导管内癌保乳术后放疗 1 导管内癌可以选择象限切除 同时加用术后全乳房照射 2 单纯保乳手术 复发率在20 左右 不足以完全控制肿瘤 3 单纯导管内癌腋窝的淋巴结可不作处理 保乳手术与根治术的美容差异 NSABP 06试验20年随访结果 1976 8 8 1984 1 27共1851例 期 T 4cm改良根治术保乳术局部复发率10 2 2 7 无病生存率36 2 35 2 总生存率47 2 46 2 FisherBetal NEnglJMed 347 1233 2002 早期乳癌保乳手术后 放疗研究 早期乳癌保乳手术后 放疗研究 放射治疗 早期乳腺癌保乳术后放射治疗 原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗 可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗 70岁以上 TNM分期为 期 激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗 照射靶区 1 腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性 或腋窝淋巴结转移1 3个但腋窝清扫彻底 腋窝淋巴结检出数 10个 且不含有其它复发的高危因素的患者 照射靶区为患侧乳腺 2 腋窝淋巴结转移大于等于4个 照射靶区需包括患侧乳腺 锁骨上 下淋巴引流区 3 腋窝淋巴结转移1 3个但含有其他高危复发因素 如年龄小于等于40岁 激素受体阴性 淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20 Her 2 neu过表达等 照射靶区需包括患侧乳腺 和 或 锁骨上 下淋巴引流区 4 腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者 照射靶区需包括患侧乳房 腋窝和锁骨上 下区域 放射治疗靶区设计及剂量 1 常规放射治疗乳腺 胸壁野 采用内切野和外切野照射全乳腺 上界 锁骨头下缘 即第一肋骨下缘 下界 乳腺皮肤皱折下1 2cm内界 体中线外界 腋中线或腋后线照射剂量 6MV X线 全乳DT50Gy 5周 25次 不加填充物或组织补偿物 原发灶瘤床补量 原发灶瘤床补量 在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2 3cm 用合适能量的电子线或X线小切线野 补量总剂量 DT10 16Gy 1 1 5周 5 8次 也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量 放射治疗靶区设计及剂量 2 常规放射治疗锁骨上 腋顶野 上界 环甲膜水平 下界 与乳腺 胸壁野上界相接 即第一肋骨下缘水平 内界 体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘 外界 肱骨头内缘 照射剂量 DT50Gy 5周 25次 可应用电子线和X线混合线照射 以减少肺尖的照射剂量 并与乳腺切线野衔接 放射治疗靶区设计及剂量 3 调强适形放射治疗 需在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官 以减少乳腺内照射剂量梯度 提高剂量均匀性 改善美容效果 降低正常组织如肺 心血管和对侧乳腺的照射剂量 降低近期和远期毒副作用 采用正向或逆向调强放射治疗计划设计 仍以内切野和外切野为主 年轻 乳腺大的患者可能受益更大 CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕 以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区 和二维治疗相比 基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性 减少正常组织不必要的照射 对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势 采用常规定位时 也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点 选择楔形滤片角度 评估正常组织体积剂量 以更好地达到靶区剂量的完整覆盖 降低放射损伤 乳腺癌适形放疗和调强放疗 优点1乳腺癌适形放疗是采用静态多叶光栏技术 使乳腺组织剂量更加均匀 减低热点区域 常规照射时在7 22 间 用MLC后 热点区域减少至7 左右 2热点部位转移 常规野时 热点在肺组织和部分乳腺组织 使用MLC和IMRT后 高剂量区域转至乳腺组织中 3减少肺组织受量 常规照射时肺组织受量27 42 之间 MLC后受量减至21 而使用IMRT后肺组织受量10 左右 4与锁骨上野相交更均匀 消除非共面的冷热点 全乳腺切线照射的缺点 保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周围 全乳照射受到质疑乳腺区剂量分布不理想 心肺等组织受量较高疗程需6 7周 给放化疗的衔接造成困难 全乳腺切线照射的缺点 保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周围 全乳照射受到质疑 乳腺内复发数同一象限内复发数Vilcoqetal 1981134 31 Clarketal 19828784 96 Schnittetal 19841210 83 Montagueetal 19841612 75 Clarkeetal 1985159 60 Nobler Venet1985108 80 总计153127 83 保乳治疗后乳腺复发 KraussDJ etal IJROBPS170 2003 WilliamBeaumontHospital1980 1 1997 7 期乳癌1448例 中位随访期 8 5年同一象限其它象限复发率5年27 93 2 7 29 2 5 10年24 62 15 38 39 7 10 15年8 73 3 27 11 10 总计59 75 20 25 复发中位期5 7年7 4年 乳腺癌放射治疗新动向 精 小 快 乳腺癌调强适形放射治疗 乳腺IMRT的主要优点有 提高乳腺靶区内照射剂量的均匀性 降低了肺和心脏的照射剂量 避免了常规放疗中照射野交接处剂量冷 热点的存在 改善了内乳区的剂量分布 IMRT可以在全乳照射的同时实现瘤床的同步加量 这样既缩短了疗程 又避免了常规放疗中全乳照射与瘤床追加照射序惯进行所造成的正常乳腺组织的重复过量照射 部分乳腺的短程治疗 照射范围 小 全乳腺 1个象限疗程 短 6 7周 1周左右短疗程优点 解决放化疗的衔接问题 方便病人 减少对肺 心脏 大血管的照射剂量 快 乳腺癌放疗的新趋势是应用分割次数少 每次大剂量 Hypofracnation 的照射方式 保乳手术后乳腺放射治疗的进展 调强适形放射治疗部分乳腺短疗程放疗 适形调强放疗的优点 乳腺内剂量分布更均匀肺 心脏及大血管剂量更少乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻全乳照射和病灶区加量照射同期进行 缩短疗程 调强适形放疗与切线照射的比较 保乳术后放疗 早期乳癌保乳术后 放疗 1 10年生存率 局部复发率与根治术一样二野切线方案满意 但为了提高美容效果和减少并发症 仍需采用新技术 放疗副作用 急性 皮肤红斑 脱屑慢性 色素沉着 纤维化 脂肪坏死 疼痛远期 心脏损伤 对侧乳腺癌 放疗方案 常规切线三维适形3D CRT切线正向调强 野中野 切线逆向调强切线逆向调强五野 CT模拟 固定 乳腺托架患侧上臂举过头 抓住乳腺支架层距5mm上至锁骨上 下包括全肺 调强适形放疗的物理优势 1 避免了传统放疗计划下在乳腺周围组织存在的剂量热点 基本消除了105 以上处方剂量的热点 2 由于乳腺组织的独特特点 靠近胸壁乳腺组织丰富 而乳头周围乳腺组织量少 因此 传统计划存在剂量分布不均匀 调强适形放疗技术使得照射靶区内剂量均匀3 对于瘤床深在的推量可采用同步调强加量的模式 剂量分布优于高能电子线加量 调强适形放疗的临床优势 1 有效地保护了乳腺周围的重要的组织器官 如心脏 肺 对侧乳腺组织以及同侧肝脏 使得它们免受或者少受照射 2 有效的保护了皮肤 显著降低了传统放疗过程中湿性脱皮的发生率 降低了皮肤色素沉着以及远期皮肤纤维化 皮肤变薄 毛细血管扩展等并发症的发生率 3 在长期的随访中 调强适形放疗后的乳房美容效果优于传统放疗 调强适形放疗的潜在价值 1 在此基础之上能够进一步开展部分乳房照射 partialbreastirradiation 最大程度减少正常组织不必要的照射 2 瘤床推量与乳腺照射同步进行 缩短治疗疗程 降低临床费用 3 由于放射治疗毒性的降低 有可能开展术后的同步放化疗 缩短术后辅助治疗的时间 提高局部控制率 有可能转化为生存率的提高 技术路线 1 准备工作 疗前化验血尿便三大常规 胸片 腹部B超 治疗前详细阅读患者手术描述和病理资料 2 定位 病人仰卧于乳腺托架上 先在普通模拟机上进行常规切线照射定位 记录摆位参数 机架角 照射野边界 3 CT扫描 采用模拟定位的同一体位 完成扫描后 图像资料经网络传递至调强治疗计划系统 CT模拟 固定 乳腺托架患侧上臂举过头 抓住乳腺支架层距5mm上至锁骨上 下包括全肺 4 勾画靶区 参考制定的靶区勾画标准 全乳腺PTV包括患侧乳腺腺体组织 包括CT可见的腺体组织 外放1 1 5厘米 PTV前界与皮肤保持0 5厘米的距离 后界与胸壁肺交界面保持0 5厘米的距离 勾画的敏感器官包括同侧肺 心脏 对侧乳腺 5 计划设计 参照模拟定位时记录的机架角 选定合适的等中心及剂量归一点 重新校正合适的机架角 由物理师进行初步的计划设计 6 计划优化 全乳PTV内不接受105 以上的处方剂量 V105 50Gy D99 47 5Gy 同侧肺V20 20 心脏V30 35 对侧乳房平均受量小于或者等于5Gy左右 7 计划评估 一名副主任医师以上医生和两名主治医生参与评估 所有计划均给予评价 优 满足所有以上标准 良 PTV的剂量要求和 或同侧肺和心脏超过规定要求不超过10 的范围 差 PTV和 或肺 心脏的剂量要求均超过了规定要求的10 8 计划确认 评价为优良的计划均给与确认 评价为差的计划要重新进行优化 至少要求满足PTV和危及器官两者中至少一个要求 9 质量保证及质量控制 每周拍摄验证片 两位技术员同时摆位 摆位的重复性良好 方可实施放疗 10 实施调强放射治疗 周一至周五每日一次 总疗程35 42天 技术难点 放射治疗靶区的确定 治疗计划的设计及优化2 乳腺托架如何在常规小孔径CT上使用 需要定制适合我们自己模拟CT的乳腺托架 3 通过先模拟定位 找出合适的入射角 4 引流口的处置 通过CT扫描标记 了解引流口受量 必要时采用电子线补量 5 计划评估 通过调整优化参数 尽量降低肺受量 心脏受量 对侧乳腺受量 靶区确定和照射技术 勾画CTV 包括皮下0 5cm乳腺腺体和之下胸壁 内界在体中线外放PTV 上下 内外侧放1cm 胸壁向肺放0 5cm 皮肤方向不外放敏感器官包括 肺 心脏 对策乳腺照射野超过乳头1 2cm切线照射加30度楔形板 APBI适应证 ASTRO的适合标准包括 60岁 肿瘤直径 2cm 分期限于T1期 肿瘤边缘阴性 2mm 病理学证实淋巴结阴性 雌激素受体蛋白阳性 淋巴管不受侵犯 无多发中心 其中导管原位癌 DCIS 不包括在内 而美国乳腺外科协会公布的标准为患者年龄 45岁 无论浸润性的或DCIS只要肿瘤直径 3cm 有符合以下任一项的患者考虑行APBI时 需要慎重 年龄 60岁 T2期 DCIS直径 3cm 肿瘤阴性边缘 2mm 中央淋巴管区域受侵 多中心病灶 浸润性小叶癌 雌激素受体蛋白阴性 有符合以下标准任一项的患者不适合行APBI 施行新辅助化学疗法者 肿瘤直径 3cm 切缘阳性 任何淋巴结阳性 没有行腋窝手术 广泛的淋巴管区域受侵 多中心的原发病灶 直径 3cm的DCIS 或者BRCA1 BRCA2阳性表达 欧洲放射肿瘤协会推荐如下标准 低危组 为可进行APBI治疗组 标准包括年龄 50岁 单中心单病灶pT1 2或肿瘤直径 30mm pN0 非小叶性浸润癌没有广泛的导管侵犯及淋巴血管系统浸润 并且手术切缘阴性至少2mm 中危组 年龄40 5