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中医外科学肛门直肠疾病 民乐县人民医院张守东 1 肛门直肠疾病 解剖生理概要 直肠全长12 14cm 直肠壁由浆膜层 肌层 粘膜下层 粘膜层四层组成 肛管长约3cm 上接直肠 下端止于肛门缘 内括约肌肛门括约肌皮下层外括约肌浅层深层 2 外括约肌浅层肛门直肠环外括约肌深层内括约肌耻骨直肠肌 常用检查体位 侧卧位 截石位 3 侧卧位 截石位 4 肛门病部位表示方法截石位以时钟面的十二等分标记法 将肛门分成12个部位 会阴部正中称12点 骶尾部正中称6点 左侧中点称3点 右侧称9点 前12 6 后 3左 右9 齿状线 肛门缘 肛白线 5 内痔 外痔 混合痔 肛门瘘 脱肛 肛门裂 6 第一节痔 定义 痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团 痔的分类内痔炎性外痔结缔组织外痔外痔血栓外痔静脉曲张性外痔 7 内痔 定义 是指肛门齿线以上 直肠末端黏膜下的痔内静脉从扩大 曲张 充血所形成的柔软静脉团 特点 便血 痔核脱出 肛门不适 好发部位 截石位3 7 11点处 又称母痔区 其余部位发生的内痔均称为子痔 病因病机 先天性静脉壁薄弱 兼饮食不节 过食辛辣醇酒厚味 燥热内生下迫大肠 及久坐久蹲 负重远行 便秘努责 妇女生育过多 气血纵横 筋脉交错 肠癖为痔 8 临床表现 便血 是内痔最早期的常见症状 多为无痛性便血 色鲜红 不与粪便相混 可表现为手纸带血 滴血 喷射状出血 便后出血停止 出血呈间歇性 饮酒 疲劳 过食辛辣食物 便秘等诱因常使症状加重 出血严重者可出现继发性贫血 脱出 随着痔核增大 排便时可脱出肛门外 肛周潮湿 瘙痒 疼痛 脱出的内痔发生嵌顿 引起血栓 9 糜烂坏死 便秘 患者常因出血而人为的控制排便 造成习惯性便秘 干燥的粪便又极易擦伤痔核表面黏膜而出血 形成恶性循环 分期 期痔核较小 不脱出 以便血为主 期痔核较大 大便时可脱出肛外 便后可自行回纳 便血或多或少 期痔核更大 大便时痔核脱出肛外 甚者行走 咳嗽 喷嚏 站立时痔核脱出 不能自行回纳 便血不多或 10 不出血 痔核脱出未能及时回纳 可因充血水肿和血栓形成而发生嵌顿 期痔核不脱出 期痔核可回入 期痔核手推入 肛门镜检查 镜下可见齿线上黏膜有结节 突起 呈暗红色或深红色 鉴别诊断 直肠息肉 直肠癌 肛裂 肛乳头肥大 11 直肠息肉 多见于儿童 脱出息肉一般为单个 头圆而有长蒂 表面光滑 质较痔核稍硬 活动较大 容易出血 但多无射血 滴血现象 肛乳头肥大 呈锥形或鼓锤状 灰白色 表面为上皮 一般无便血 常有疼痛或肛门坠胀 过度肥大者便后可脱出肛门外 12 直肠癌 多见于中老年人 粪便中混有脓血 粘液 腐臭的分泌物 便意频数 里急后重 晚期大便变细 指检常可触及菜花状肿物或凸凹不平的溃疡 质地坚硬 不能推动 触之易出血 肛裂 便鲜血 量较少 肛门疼痛剧烈 呈周期性 多伴有便秘 局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口 13 治疗内治 地榆槐角丸 化痔丸 消痔瘘丸 麻仁润肠丸 麻仁胶囊 外治 脱出嵌顿者可外用苦参汤熏洗 化痔栓 马应龙痔疮膏外用 手术治疗a 插药疗法 枯痔钉疗法 把形如钉子的药条插入痔核内 使痔核产生无菌性炎症 b 注射法 主要是消痔灵注射 适用于 期内痔 第一步为痔核上方的痔上动脉 14 区 第二步为黏膜下层 第三步为痔核黏膜固有层 第四步为洞状静脉区 枯痔钉疗法 15 消痔灵注射术 16 内痔贯穿结扎术 17 胶圈套扎术 18 外痔 定义 外痔发生于齿线以下 是由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂后反复发生纤维增生而成的疾病 特点 自觉肛门坠胀 疼痛 有异物感 分类 结缔组织外痔 肛门边缘处赘生皮瓣 质地柔软 无疼痛 是指急慢炎证的反复刺激 使肛门缘皱 19 襞的皮肤发生结缔组织增生 肥大 痔内无曲张的静脉丛 好发于6 12点 治疗主要是手术切除 电刀 激光刀 炎性外痔 常因肛门受损后感染或因肛裂引起肛门皱襞发炎水肿所致 病人自觉肛门部疼痛 湿痒 肛门皱襞充血 肿胀 并有少量分泌物 治疗主要是口服消炎药 外用中药熏洗 或用金黄膏 黄连膏外敷 静脉曲张性外痔 是齿状线以下的痔外静脉丛发生扩大曲张 在肛门缘形成的团块 以肛门部坠 20 胀不适为主要症状 局部有椭圆形或长形肿物 触之柔软 便时或下蹲等致腹压增加时肿物增大 呈暗紫色 便后肿物缩小变软 治疗用静脉丛剥离术 血栓性外痔 是指痔外静脉丛破裂出血 血积皮下而形成的血凝块 其特点是肛门部突然剧烈疼痛 并有暗紫血块 好发于膀胱截石位的3 9点 症状 肛门部突然剧烈疼痛 肛缘皮下有一触痛性肿物 排便 坐下 行走甚至咳嗽等动作均可使疼痛加剧 检查见 肛缘皮肤表面有暗紫色 21 圆形硬结节 触按痛剧 治疗 中药苦参汤熏洗 血栓外痔剥离术 外痔切除术 22 血栓外痔剥离术 23 混合痔 定义 是指同一方位的内外痔静脉丛曲张相互沟通吻合 使内痔部分和外痔部分形成一整体者 特点 兼有内痔和外痔的双重症状 好发部位 3 7 11 点处多见 病因病机 多因湿热下迫大肠 致肠道气机不利 经络阻滞 淤血浊气凝聚而成 24 诊断 内痔与外痔相连 无明显分界 括约肌间沟消失 用力排便或负重等致腹压增加 可一并扩大隆起 治疗 a 消痔灵注射术b 混合痔外剥内扎术c 外痔切除内痔注射术d 混合痔外剥内扎术加消痔灵注射术 25 第二节肛隐窝炎 定义 是肛隐窝 肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病 又称肛窦炎 常并发肛乳头炎 肛乳头肥大 特点 肛门部不适和肛门潮湿 有分泌物 肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因 病因病机 多因饮食不节 过食醇酒厚味 辛辣 或因虫积骚扰 湿热内生 下注肛部 或因肠燥便秘 粪便常带少 26 许黏液 有时混合血丝 辅助检查 肛门镜检查 可见肛隐窝和肛乳头水肿 并有脓性分泌物 或有红色肉芽肿胀 治疗 积极治疗本病对预防肛痈 肛瘘有重要意义 a 内治 湿热下注 清热利湿 龙胆泻肝汤 凉血地黄汤 b 外治 苦参汤煎水先熏后洗 经验方 黄柏15g 大黄15g 艾叶15g 地榆15g水煎1500ml先熏后坐浴20分钟 27 痔疮宁栓 化痔栓每天坐浴后塞入肛内 c 手术疗法 适应症 单纯肛隐窝炎或成脓者或有隐性肛瘘者 沿肛隐窝作纵形切口 使引流通畅 创口用红油膏纱条或黄连膏纱条压迫止血引流 术后每天便后坐浴换药 28 第三节肛痈 定义 是肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿 分类 肛门旁皮下脓肿 坐骨直肠间隙脓肿 骨盆直肠间隙脓肿 直肠后窝脓肿 黏膜下脓肿 见图 特点 多发病急骤 疼痛剧烈 伴高热 破溃后形成肛瘘 病因病机 多因过食肥甘 辛辣 醇酒等物 湿热内生 下注大肠 蕴阻肛门 29 临床表现 男性多于女性 尤以青壮年为多 主要表现为肛门周围疼痛 肿胀 有结块 伴有不同程度的发热 倦怠等全身症状 肛提肌以上脓肿 位置深 全身症状重 局部症状轻 肛提肌以下脓肿 部位浅 局部红肿热疼明显 而全身症状较轻 实验室检查 血常规 白细胞及中性粒细胞有不同程度增加 超声波检查有助于了解肛痈的大小 位置 与肛门括约肌 肛提肌的关系 30 治疗 以手术治疗为主 A 脓肿切开根治术适应症 浅部脓肿 治疗原则 a 一旦诊断明确 应及时切开引流 不可拘于有无波动感 应参照疼痛的程度和发病时日 决定治疗方案 b 忌用抗生素保守治疗 否则 非但不能根治 还易致局部硬结长久难以消散 操作方法 见图 31 32 b 一次切开挂线法 适应症 高位脓肿 坐骨直肠间隙脓肿 骨盆直肠间隙脓肿 直肠后间隙脓肿 马蹄形脓肿等 操作方法 33 c 手术注意事项 定位要准确 一般在脓肿切开引流前应先穿刺 待抽出脓液后再切开引流 切口 浅部脓肿可行放射状切口 深部脓肿应行弧形切口 避免损伤括约肌过多 脓肿引流要彻底 通畅 切开脓肿后 要用手指探查脓腔 分开脓腔内的纤维间隔 以利引流 引流口要里小外大 以防皮肤过早粘合而影响引流 34 术中应切开或切除原发感染的腔窦 即内口 预防肛瘘形成 d 肛周脓肿抗生素的选择 本病是以革兰氏阴性杆菌感染为主的混合感染 常见致病菌是大肠杆菌 据报道66 7 的肛周脓肿 脓液中培养出厌氧菌 因此 治疗肛周脓肿应选择抗革兰氏阴性杆菌 抗厌氧菌为主的抗菌药物 如氨基糖甙类抗生素 灭滴灵等 切开脓肿后及时消灭厌氧环境 用双氧水冲洗脓腔 35 36 37 第四节肛瘘 定义 是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管 组成 一般由原发内口 瘘管 继发性外口三部分组成 特点 是以局部反复流脓 疼痛 疮痒为主要症状 并可触及或探及瘘管通到直肠 病因病机 肛痈溃后 余毒未尽 蕴结不散 血行不畅 创口不合 日久成漏 38 临床表现 有肛痈反复发作病史 并有自行溃破或曾作切开引流病史 流脓 局部间歇性或持续性流脓 久不收口 疼痛 当瘘管通畅时 一般不觉疼痛 而仅有局部坠胀感 瘙痒 查体 肛门视诊可见外口 低位肛瘘外口和肛门之间可触及硬索状物 分类 单纯性肛瘘 肛门旁只有一个外口 直通入齿线上之内口 39 复杂性肛瘘 指在肛门内外有三个以上的开口 或管道穿通2个以上间隙 或管道多而支管横生 或管道绕肛门而生 形如马蹄 称马蹄形肛瘘 低位单纯性肛瘘 只有一个瘘管 并通过外括约肌深层以下 内口在肛窦附近 低位复杂性肛瘘 瘘管在外括约肌深层以下 有2个以上外口 或2个以上管道 内口在肛窦部位 高位单纯性肛瘘 仅有1条管道 瘘管穿过外括约肌深层以上 内口位于肛窦部位 40 高位复杂性肛瘘 有2个以上外口及管道有分支窦道 其主管道通过外括约肌深层以上 有1个或2个以上内口者 肛瘘的发展规律将肛门两侧的坐骨结节划一条横线 当瘘管外口在横线之前距离肛缘4cm以内 内口在齿线处与外口位置相对 其管道多为直行 如外口在距离肛缘4cm以外 或外口在横线之后 内口多在后正中齿线处 其瘘管多为弯曲或马蹄形 41 肛门缘 齿状线 肛门横线 索罗门氏定律 42 治疗 以手术治疗为主a 挂线疗法 此法最早在明代就已采用 其最大优点是被挂线以内的组织在逐渐被切开的过程中 基地创面也逐渐开始愈合 探针进入瘘管 43 44 45 46 47 b 切开疗法适应症 低位单纯性肛瘘 低位复杂性肛瘘 48 49 修剪创缘皮肤 搔扒坏死组织 50 注意事项 肛瘘切开术最适用于有内外口的低位肛瘘 如果瘘管较弯曲 内口不易探通 可用有槽探针边探边切 边找内口 渗血时用温盐水纱布条压迫 如有小血管出血 可用丝线结扎 保留线头要长 数日后将自行脱落或在换药时取出 体会 切开术的优点是 仅在手术当天疼痛 比挂线术痛苦少 疗效可靠 疗程较短 切开术的缺点是 对高位肛瘘不及挂线术安全 51 第五节肛裂 定义 肛管的皮肤全层纵形裂开并形成感染性溃疡者称肛裂 特点 以肛门周期性疼痛 出血 便秘为主要特点 好发部位 一般在肛门前后正中位 尤以后位多见 位于前正中位的肛裂多见于女性 病因病机 阴虚津乏或热结肠燥而致大便秘结 排便努责 肛门皮肤裂伤 52 临床表现 疼痛 周期性疼痛是肛裂的主要症状 因大便疼痛 疼痛间歇期 括约肌收缩 53 出血 大便时出血 量不多 鲜红色 便秘 病人多数有习惯性便秘 又因恐惧大便时疼痛 不愿定时排便 致便秘加重 形成恶性循环 查体 可见肛管纵形梭形溃疡 多位于截石位6点和12点处 陈旧性肛裂可见到赘皮外痔 肛乳头肥大 分类 早期肛裂 仅在肛管皮肤见一个小的溃疡 陈旧性肛裂 裂口 赘