从新版指南看胰岛素起始治疗的选择-诺和灵30R和诺和锐30.ppt

从新版指南看胰岛素起始治疗的选择 预混胰岛素的临床应用优势北京协和医院内分泌科许岭翎 主要内容 新版指南修改要点简介胰岛素起始治疗的选择预混胰岛素起始治疗方案及病例分享 新版指南修改要点简介 糖尿病的患病率 更新糖尿病的诊断标准 延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标 新变化治疗 有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图 胰岛素起始治疗的选择 胰岛素强化治疗的选择 新药的应用 手术治疗糖尿病 抗血小板治疗 特殊人群的血糖控制 新版指南修改要点简介 患病率 更新诊断标准控制目标治疗 30年回首 糖尿病发展迅速 1980年30万全人群兰州标准 0 67 1994年21万25 64岁WHO1985 2 28 2002年10万 18岁WHO1999 城市4 5 农村1 8 糖尿病患病率 2007中国2型糖尿病防治指南 2007 08年4 6万 18岁WHO1999 接近10 最新流行病学调查显示 中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家 YangWY etal NEJM2010 362 1090 101 糖尿病患病率 糖尿病前期患病率 据此推算 我国9 240万成年人有糖尿病 糖尿病前期人群1 47亿 新指南总结中国糖尿病流行特点 新版指南修改要点简介 患病率诊断标准 延用1999年WHO标准控制目标治疗特殊人群的血糖控制 中国糖尿病的诊断标准仍采用WHO 1999年 标准 新版指南修改要点简介 患病率诊断标准控制目标 新变化治疗特殊人群的血糖控制 中国2型糖尿病的控制目标 糖尿病血糖控制目标更改的原因 糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点 糖尿病并发症是致死致残的主要原因 1FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 2MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 3KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 4GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大 在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症 有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2 74倍 有并发症患者每年医疗费用上万元 是无并发症的10倍 陈兴宝等 中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期P238 41 糖尿病血糖控制目标更改的原因 糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点 循证医学证据 强化治疗降低微血管并发症风险 糖尿病血糖控制目标更改的原因 糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点 ADVANCE研究 HbA1c降至6 5 对血管并发症的影响 主要微血管事件 显著降低 主要大血管事件 无显著差异 ADVANCECollaborativeGroup NEnglJMed 2008 358 24 2560 72 ACCORD和VADT研究结果 TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup NEnglJMed2008 358 2545 59VADT研究 adaptedfromADA2008 糖尿病血糖控制目标更改的原因 糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点 HbA1c从10 降低到9 对减低发生并发症风险的影响要大于从7 降低到6 国际上HbA1c的控制目标 新指南中糖尿病血糖控制标准的变化 HbA1c的控制标准定为 7 其主要理由是 1 与IDF新指南保持一致2 多个大型循证医学研究 如UKPDS DCCT Kumamoto等 证明HbA1c降至7 糖尿病的微血管并发症就明显降低 HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益处 但低血糖甚至死亡的风险增加 3 VADT ADVANCE ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性 从死亡的风险考虑取较安全范围同时考虑到糖尿病治疗需要个体化 指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段 胰岛功能相对较好 无严重并发症 使用无明显导致低血糖药物 以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常 如HbA1c 6 主要内容 患病率诊断标准控制目标治疗 有更新 新型降糖药物在中国上市 GLP 1受体激动剂DPP VI抑制剂长效胰岛素类似物 降糖药物的选择和治疗流程图 国内已经上市的各类降糖药物都列入指南药物安全性和费用仍然是选择治疗时的关键因素 对上市时间长 经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安全性 疗效好的药物放在优先的位置上TZDs类药物 近年来观察到了有明确的副作用 如水肿 诱发或加重心力衰竭 骨折等 罗格列酮被严格限制使用对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察 以保证糖尿病患者的最大利益 噻唑烷二酮类药物或DPP IV抑制剂 或 生活方式干预 如血糖控制不达标 HbA1c 7 0 则进入下一步治疗 或 主要内容 新版指南修改要点简介胰岛素起始治疗的选择预混胰岛素起始治疗方案及病例分享 代谢活性 血糖 10 5 0 5 10 15 20 25 30 10 5 0 5 10 15 20 25 30 餐后血糖 空腹血糖 胰岛素抵抗 胰岛素水平 细胞功能 StolarMW etal JManagCarePharm 2008 14 5 supplS b S2 S19 2型糖尿病是一种进展性疾病外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程 2型糖尿病患者的 细胞功能会进行性下降外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要 0 20 40 60 80 100 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 年 胰岛功能 确诊糖尿病 50 25 糖尿病确诊之前10 15年 UKPDS研究结果 研究证明 随着糖尿病病程的延长需要使用胰岛素的患者逐渐增加 从UKPDS开始的年数 接受氯磺丙脲治疗的患者 UKPDS提示 在确诊6年后 大约50 以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到 6 0mmol L WrightAetal DiabetesCare2002 25 330 336 LusignanSetal BMCFamilyPractice2005 6 13 面对大量的T2DM患者 中国医生需要有针对性的胰岛素治疗方案 针对不同发病机制需采取的策略 如何更有效地改善胰岛素分泌 如何兼顾餐后和空腹血糖 如何快速 持久控制血糖达标 需要解决 胰岛素的起始治疗 中国糖代谢异常以餐后高血糖为主 单纯空腹高血糖 餐后高血糖合并空腹高血糖 单纯餐后高血糖 JWP Diabetologia 2007Feb 50 2 286 2002年 2004年间随访2666例年龄在20 94岁的上海市居民 针对中国人的特点 采用中国的治疗模式 主要改善B细胞分泌功能缺陷 HbA1c 改善胰岛素分泌缺陷 B细胞 PPG 重视降低餐后血糖 预混胰岛素更适合中国人有条件的患者可以选择预混胰岛素类似物 主要内容 新版指南修改要点简介胰岛素起始治疗的选择预混胰岛素起始治疗方案及病例分享 预混胰岛素的治疗方案 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 早餐 午餐 晚餐 胰岛素水平 U ml 8 00 12 00 8 00 时间 一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素 全面控制血糖 减少注射次数 平衡疗效与方便性 预混胰岛素治疗方案 诺和灵 诺和灵 30R每日两次注射诺和灵 50R每日两次注射 诺和灵 30R 50R 每日两次 注射 胰岛素浓度曲线 上午 下午 傍晚 睡时 早餐 宵夜 午餐 晚餐 诺和灵 30R 50R 每日两次 起始剂量及剂量调整 起始剂量 0 4 0 6单位 公斤体重 天 2007中国2型糖尿病防治指南潘长玉主译Joslin糖尿病学北京 人民卫生出版社2005 5 P686 空腹血糖较高者宜选用30R空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R调整胰岛素的依据 空腹 早餐后2小时血糖 晚餐前 晚餐后2小时或睡前血糖 30Ror50R 病例分享口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗 使用2 3种口服药血糖控制欠佳的患者预混胰岛素起始治疗 患者女性 67岁诊断2型糖尿病12年曾用达美康 二甲双胍 拜唐平治疗初期血糖控制可 但近半年来控制不理想近半年FBG 11 17mmol LPBG 13 15mmol LHbA1c 11 2 入院时 体格检查 BP 140 80mmHgBMI 23 4kg m2ECG正常24h尿白蛋白 肝肾功能 血脂正常颈动脉 下肢动脉B超 正常OGTT 空腹 餐后1h 餐后2h C肽pmol l 331 769 605 血糖mmol l 11 1 20 6 23 4 空腹C肽正常值 265 1324pmol l 入院后相关检查 病例特点 病史长多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想空腹和餐后血糖均处于较高水平OGTT示B细胞功能减退 问题 下一步治疗方案 下一步治疗方案 停用口服降糖药物起始预混胰岛素诺和灵30R 应用诺和灵 30R后的剂量调整及血糖监测第1天 第7天 应用诺和灵 30R后血糖监测第8天 第15天 6个月后随访 HbA1c7 继续维持原治疗方案 点评 该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高 应尽早开始胰岛素治疗 HbA1c较高 胰岛素释放 C肽释放水平较低 说明B细胞功能较差 考虑选择一天二次预混或基础 餐时胰岛素治疗诺和灵 30R一天两次注射 通过血糖监测 剂量调整 可以更好地控制血糖 同时也便于患者接受 是口服降糖药失效 血糖水平较高患者胰岛素起始治疗的一个可选择方案 人胰岛素 动物胰岛素 胰岛素类似物 胰岛素发展史上的两次革命 预混胰岛素类似物 诺和锐 30更好控制餐后血糖 低血糖发生率更低 速效部分回落更快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低 McSorleyPTetal ClinTher 2002 24 4 530 9 峰值更高更好控制餐后血糖 起效更快紧邻餐时注射 诺和锐 30 每日两次 起始剂量 未使用过胰岛素治疗的患者 包括口服药治疗不达标的患者和新诊断糖尿病患者 开始使用诺和锐 30治疗 以早 晚餐前各注射6单位起步 并根据餐前血糖水平逐步调整剂量 Raskin etal DiabetesCare 2005 28 260 65 诺和锐 30 每日两次 剂量调整 Yangwenyingetal DiabetesCare2008 31 852 856 口服药控制不佳的患者初始胰岛素治疗 诺和锐 30每日2次 患者基本信息 性别 女年龄 53岁主诉 多尿 多饮 多食8个月 血糖控制不佳1个月 现病史 糖尿病病程8个月目前主要症状 口渴 空腹及餐后血糖控制不佳既往及目前治疗情况 2010年1月初诊为2型糖尿病 多尿 多饮 多食 消瘦 BMI23 7kg m2FBG9 5mM PPG12 4mM GHbA1c9 8 开始饮食控制及运动 格华止0 5tid2010年4月复诊W61kg GHbA1c8 4 加用格列吡嗪5mgtid2010年8月复诊仍有口渴症状 W61kgGHbA1c7 6 FBG7 5 8 0mM PPG9 5 10 5mM 既往史 家族史及个人史 其它相关疾病 无糖尿病家族史 其母和兄患有2型糖尿病其它 无特殊 体格检查 一般情况 血压125 80mmHg 体重指数22kg m2 腰围85cm 臀围95cm心肺检查无明显异常必要的阴性 阳性体征 双足背动脉搏动正常 双下肢不肿 实验室检查 1 血糖空腹血糖 7 5 8 0mmol L餐后2小时血糖 9 5 10 5mmol L糖化血红蛋白 7 6 实验室检查 2 血清胰岛素相关抗体的检测 GAD 阴性 ICA 无 IAA 无血脂 CHO 5 6mmol L TG 1 8mmol LHDL C 1 2mmol L LDL C 4 2mmol L肝功能 ALT 12U L肾功能 BUN 4 2mmol L CREA 75umol L尿微量白蛋白 12mg L 必要的器械检查 眼底检查 眼底动脉硬化超声心动检查和HOLTER检查 基本正常足部10克单尼龙丝试验 阴性 糖尿病治疗优化 升级的原因 发病时症状明显加用第二种口服药治疗4个月后HbA1c仍未达标空腹及餐后血糖控制均欠佳 选用预混胰岛素类似物诺和锐 30希望更好控制空腹血糖同时更好控制餐后血糖尽量避免或减少低血糖的发生 糖尿病治疗优化 升级的经过 2010年8月开始停用格列吡嗪 格华止维持原量0 5tid应用诺和锐 30治疗早12U晚10U 0 36U kg day 3 4周后经过患者自测血糖 剂量调整为诺和锐 30早14U晚13U 0 44U kg day FBG5 5