胸腰骨盆损伤PPT课件.ppt

第七章胸腰骨盆损伤 肋骨为弯曲形扁骨 12对肋骨与胸椎 胸骨组成一环形结构 称之胸廓 对胸内脏器发挥保护作用 从解剖部位看 1 3肋较粗短 且有肩胛骨与锁骨保护 11 12肋为浮肋 富有弹性 不易骨折 临床以4 10肋为骨折好发部位 老年人多见 中年人次之 青少年及儿童由于肋软骨成分多 胸廓弹性良好 对外力有相当的缓冲作用 故较少骨折 1 脊柱在全身骨骼中占主要地位 四肢与头颅均直接和间接附着于脊柱 任何部分的负重 受冲击或受压迫 其动力均可传达到脊柱 胸 腹腔内的主要器官悬挂在脊柱上 椎管包容整个脊髓 因此脊柱的损伤可严重影响内脏的解剖和生理 脊柱骨折脱位造成的脊髓损伤 重者可引起终身截瘫 甚至死亡 脊柱有4个象弹簧样的生理弧 23个有弹力和移动性的椎间盘 脊柱的33枚脊椎 C7 T12 L5 S5 尾4 构成人体的中轴 连结脊柱的韧带自前至后主要有5大韧带 前 后纵韧带 黄韧带 棘间韧带 棘上韧带 以及横突间韧带 以维持脊柱的稳定 脊椎的椎孔连成椎管 内含脊髓 发出31对脊神经 C8 T12 L5 S1 5 2 由于人体发育过程中 脊柱的生长速度超过脊髓 因此成人的脊髓末端仅达到第1腰椎体的下缘 第2腰椎以下为马尾 从而产生脊髓分节高 脊椎平面低 一般来说 颈段脊髓分节平面等于颈椎数加1 上胸段加2 下胸段加3 腰脊髓位于T10 11之间 骶尾脊髓位于T12 L1之间 脊髓有二个扩张部 颈膨大位于C3 7之间 腰膨大位于T10 L1之间 此二处脊髓骨折 脱位易引起截瘫 缘于肢体的运动与感觉中枢集中于此 骨盆由骶尾骨 髂骨 坐骨 耻骨联结成如漏斗状环形结构 骨盆的后面有骶髂关节连结骶 髂骨 前面有耻骨联合连接两耻骨 骨盆承上启下 盆腔内有膀胱 尿道 直肠 生殖系统以及大血管 神经等重要组织 因此严重移位的骨折 除本身影响承重功能外 亦可伤及内部脏器 这是骨盆骨折的主要危险 3 第一节胸壁软组织损伤胸壁软组织损伤系指胸壁肌肉 韧带 筋膜和皮下组织等软组织损伤 病因病理 直接和间接暴力均可导致胸壁软组织损伤 外来暴力直接冲撞挤压胸壁 如拳击 钝器击打 或摔倒时硌伤胸部等致使胸壁软组织损伤 伤后局部发生渗血 肿胀等无菌性炎症 或炎症刺激胸壁末梢神经而出现疼痛 称为胸部挫伤 若在抬 扛 提 举等劳动或运动中 因动作过猛或用力不协调 骤然闪挫 或急骤之咳嗽 喷嚏等 致使胸壁肌肉猛力收缩 均可造成肌肉神经受牵拉而痉挛 甚至肌纤维 韧带或筋膜撕裂 发生局部组织出血 水肿和炎性渗出等病理改变 或导致胸肋或肋横关节紊乱 错缝 中医称为胸部屏伤 俗称 岔气 努伤 4 临床表现 一般有明显的胸部外伤史 胸胁部疼痛 胀闷 可向肩背部放射 咳嗽 呼吸 抬肩或活动上肢疼痛加重 胸部屏伤者闷痛 且痛无定处 俯仰转侧时疼痛加重 局部压痛不明显或压痛范围较广泛 胸部挫伤者疼痛部位固定 伤及神经时 可有刺痛感 胸部屏伤者局部无固定压痛 无明显肿胀和淤斑 胸部挫伤者局部压痛 有明显肿胀和淤斑 胸廓挤压试验阴性 X线检查无骨折征 诊断与鉴别诊断 诊断主要依据患者的典型外伤史 临床症状和体征 鉴别诊断首先应与肋骨骨折区别 骨折患者局部可触及骨檫音 胸廓挤压试验阳性 X线检查可见骨折征 其次应鉴别屏伤和挫伤 5 治疗 1 手法治疗多用于疼痛缓解期或胸肋关节紊乱者 可选用按摩 掌揉 拍击 捋顺 分筋等手法 2 药物治疗 1 内服药依据伤气与伤血的不同 分别采用柴胡疏肝饮和复元活血汤 2 外治法酌情采用对症的外用膏药 3 其他治疗急性期可选用局部封闭疗法 此外局部热敷和理疗也有一定疗效 预后与康复 急性期应取半卧位 局部制动以缓解疼痛 疼痛减轻后可适当进行肢体活动 胸壁软组织损伤一般预后良好 但新伤失治或治疗不当 均可使淤血散而不尽 成为宿疾 缠绵难愈 6 第二节肋骨骨折 病因病理 1 骨折机理及病理特点 1 直接暴力 胸廓遭受外力直接打击 撞击或挤压 肋骨骨折 折端内陷 常为横形或粉碎骨折 易伤及胸膜及内脏 2 间接暴力 胸廓两侧或前后方受暴力挤压 骨折线常为斜形 折端可向外凸出 多位于腋中线部骨折 3 混合暴力 发生肋骨骨折后 残余暴力继续作用于该肋骨的其他部位造成再次骨折 其特点是 一骨或多骨双处甚至多处骨折 4 肌肉牵拉 见于长期患病卧床 骨质疏松严重脱钙的病人 可由于剧烈咳嗽 打喷嚏等 致肋间肌急剧收缩而造成肋骨骨折 7 2 分型临床上一般将肋骨骨折分为单处骨折和双处骨折两大类 肋骨骨折多为闭合性 断骨可为一根或多根 亦可一根数段骨折 由于断骨的游离 可形成浮动胸壁 产生反常呼吸 从而使肺通气功能障碍 对呼吸与循环系统产生严重影响 反常呼吸即吸气时胸内负压增高 正常部分的肋骨上举 胸廓本应扩张 而浮动部分的胸壁反而下陷 吸气时胸内负压减低 正常部分的肋骨下降 胸廓缩小 而浮动胸壁因负压减小反而膨出 这就降低了肺的呼吸功能 并发症 骨折端若刺破胸膜可产生气胸 血胸 8 1 气胸肋骨骨折后 由于胸壁或肺裂伤 致使空气胸膜腔而形成气胸 如空气进入后 伤口迅速闭合 空气不再进入胸膜腔 此为闭合性气胸 如胸膜刺破后未闭合 与外界相通 呼吸时空气自由出入胸膜腔 则为开放性气胸 开放性气胸患者 吸气时空气进入胸膜腔 患侧肺被压缩 纵隔移向健侧 呼气时纵隔返回原位 导致纵隔摆动而引起呼吸循环功能的严重障碍 张力性气胸又称高压性气胸 胸膜穿破口形成活瓣式阀门 吸气时空气进入胸膜腔 呼气时空气不能顺利排出 以致胸膜腔内压力不断增高 并超过大气压 造成伤侧肺被压缩 加重肺组织压迫 迫使纵隔偏移 9 2 血胸肋骨骨折后 骨折端刺破胸壁及肺内血管 肋间动脉 胸廓内动脉甚至大血管 血液进入胸膜腔 则为血胸 血胸形成后 血管破裂口为血块封闭 出血自行停止 为非进行性血胸 反之 如破裂口血管持续出血 症状逐渐加重 甚至发生休克者 提示可能为进行性血胸 临床表现 肋骨骨折患者有明显的外伤史 伤后局部肿痛 或有瘀斑 说话 咳嗽 深呼吸均使症状加重 触摸时可闻及骨擦音 胸廓挤压试验呈阳性 若多根骨折 可有反常呼吸 X线片可确诊 并发气胸 可见胸闷 气促 血压下降 言语低微 叩诊呈鼓音 X片可了解肺萎缩及纵隔偏移程度 并发血胸 面色苍白 气促 紫绀 叩诊呈浊音 10 诊断与鉴别诊断 肋骨骨折的诊断主要依据外伤史 临床症状和体征 胸廓挤压试验阳性或触及可疑骨檫音时 应当考虑肋骨骨折的可能 对于无移位的肋骨骨折 正位X片往往不能清楚显示 可以加拍斜位X片 对于合并气胸 血胸的患者 要注意临床症状和体征的观察及一系列常规检查的配合 以免延误病情 治疗 1 手法整复患者仰卧或坐位 一助手用双手平按上腹部 令患者吸气至最大限度 并用力咳嗽 助手下按腹部 术者下按突起之骨折端 即可对位 11 若为凹陷性骨折 则在咳嗽的同时 术者双手对挤患部两侧 使陷下复起 2 手术治疗新鲜开放性肋骨骨折 在清创 处理完胸腔内损伤后 可用钢丝缠绕固定骨折断端 浮动胸壁 先局部加压包扎 后作肋骨持续牵引或内固定 肋骨牵引术 多用于多根双处骨折 反常呼吸者 3 肋间神经阻滞术适用于单根或多根肋骨骨折 以缓解疼痛 使之能有效呼吸和咳嗽 避免发生肺部感染等并发症 4 固定方法用胶布叠瓦状固定法 宽绷带或多头带固定法 肋骨骨折一般固定4周左右 应注意胸膜损伤与早期并发症的及时处理 12 5 气血胸治疗概要急症处理 严重胸壁损伤患者 出现 休克 胸壁反常呼吸等紧急情况 必须中西医结合抢救治疗 1 闭合性气胸 若胸膜腔少量积气一般不需要特殊处理 可让患者卧床休息 使积气自行吸收 若积气量多 可在患侧第2肋间锁骨中线穿刺抽气 2 开发性气胸 应尽快用油纱布外加厚棉垫临时封闭创口 使其变为闭合性气胸 再做进一步处理 3 张力性气胸 应迅速在其伤侧前胸壁第2肋间插入1根针头排气 以暂时降低胸膜腔内压力 然后行闭式引流 13 4 进行性血胸 积极进行抗休克 并给以静脉或动脉输血 为转送胸外科治疗争取时间 5 非进行性血胸 于伤后12 24小时后施行胸膜腔穿刺术 穿刺点在腋后线第7肋间上缘处 一般每次抽吸积血量不超过1500ml 穿刺抽血后可注入抗生素 以预防感染 预后与康复 单纯性肋骨骨折 即使有少许错位 一般4周均可愈合 较少后遗症 但合并气胸 血胸或反常呼吸者 如治疗不及时或方法不当 可出现严重后果 14 第三节急性腰扭伤急性腰扭伤是指腰部肌肉 筋膜 韧带及椎间小关节的急性损伤 多由突然遭受间接外力所致 俗称闪腰 岔气 多见于青壮年和体力劳动者 病因病理 急性腰扭伤的发病机制 或因弯腰转身时突然扭闪 或因体位姿势不正确 或因弯腰提取重物用力过猛 致使腰部肌肉强烈收缩 而引起腰部肌肉 筋膜 韧带及椎间小关节过度牵拉 扭转甚至撕裂及关节错缝 15 临床表现 患者有明确的外伤史 伤后腰部疼痛剧烈 部分患者有腰部电击感 组织撕裂感或响声 深呼吸 咳嗽 转动体位均可诱发症状加重 部分患者伴有一侧或两侧的臀部及大腿反射痛 部分患者不能指出明确的疼痛部位 腰部活动受限 体位变动困难 立行时常用手托扶腰部 检查时可发现腰部肌肉紧张 大多数患者均有明显而固定的压痛点 严重者可出现腰椎生理弯曲消失或功能性侧弯 X线可能显示腰椎生理弯曲的改变或侧弯畸形 一般无骨质病变 中老年患者可能有骨质增生或骨质疏松等退行性改变 诊断与鉴别诊断 诊断主要依据外伤史 临床表现和体征 结合X片检查 一般均可确定 但急性腰扭伤常导致腰部肌肉 筋膜 韧带 腰椎横突 椎间小关节等损伤 临床可通过确定压痛点及其相应的辅助检查来明确受伤部位 16 治疗 1 手法治疗可运用揉按 捏拿腰肌及压腰扳腿 揉摩舒筋等手法 对椎间骨节错缝或滑膜嵌顿 需应用特定手法解除滑膜嵌顿 纠正关节紊乱 1 俯卧位扳压法 2 斜扳法 3 坐位旋转复位法2 药物治疗 1 内服药方用地龙散 复元活血汤 大成汤等 2 外用药酌情选用 3 封闭治疗4 针灸治疗 预后与康复 急性腰部扭挫伤一般预后良好 如治疗不及时或治疗不当 可导致慢性腰痛 使椎间盘等组织退变加快 17 第四节胸腰椎骨折脱位由于解剖和运动生理特点 绝大多数的胸腰椎骨折和脱位多发生在活动范围大 或活动与相对静止的交界部位 一般发生在T10 12 L1 2等部的骨折和脱位 占胸腰椎骨折和脱位总数的90 左右 病因病理 胸腰椎骨折和脱位大多数由间接暴力造成 临床有屈曲暴力 后伸暴力 侧屈暴力 旋转暴力 垂直暴力和水平剪切暴力等6种基本形式 直接暴力临床上较少见 在胸 腰部多造成横突或棘突骨折 在骶椎则多致横断或粉碎骨折 临床上根据损伤机制 Denis三柱理论 损伤部位 稳定性等有以下几种分类方法 18 1 根据损伤机制分类 生物力学分型法 根据胸腰椎损伤的受力方向 可分为屈曲暴力 后伸暴力 侧屈暴力 旋转暴力 垂直暴力和水平剪切暴力等6种类型 其中以屈曲暴力最为常见 约占全部脊柱损伤的60 70 左右 2 根据三柱理论分类戴尼斯 Denis 的三柱理论将脊柱分为前 中 后柱 前柱包括前纵韧带 椎体及椎间盘的前2 3 中柱包括椎体及椎间盘的后1 3及后纵韧带 后柱包括脊椎附件及其韧带 根据三柱理论及临床胸腰椎骨折后X线及CT片的表现 可将常见的胸腰椎骨折分为 1 屈曲压缩型 2 爆裂型 3 屈曲牵张型 4 骨折脱位型 19 3 根据损伤后脊柱的稳定程度分类根据损伤后脊柱稳定程度可分为稳定型脊柱骨折与不稳定型脊柱骨折 凡单纯椎体压缩骨折 椎体压缩不超过1 2 无附件及韧带断裂 或单纯附件 横突 附件或椎板 骨折 为稳定型脊柱骨折 椎体压缩超过1 2 粉碎并压缩骨折 骨折伴有脱位 附件骨折或韧带断裂等 为不稳定型脊柱骨折 不稳定型脊柱骨折容易造成神经损伤 4 根据有无脊髓损伤分类 1 无神经损伤骨折损伤局限于脊椎 附件及周围软组织 未波及脊髓 因而无明显神经症状 2 有神经损伤骨折脊柱骨折脱位后 如骨块突入椎管内可压迫脊髓或马尾神经 在损伤平面以下呈现完全或部完全性截瘫 亦有 一过性 脊髓横断性损伤 造成脊髓挤压损伤后 迅速回弹至原位之故 20 临床表现 患者多有严重外伤史 伤后局部肿胀 疼痛 损伤处两侧椎旁肌紧张 脊椎各方向运动障碍 胸腰椎损伤患者不能站立 翻身困难 屈曲型损伤可见后凸畸形 检查时骨折部棘突压痛明显 棘突间距离改变 增宽或变窄 局部肿胀 淤斑 胸腰椎骨折者 因腹膜后血肿刺激局部神经丛 造成反射性腹肌紧张或痉挛 甚至可被误诊为假性急腹症 腹部胀痛 胃纳不佳 便秘 舌苔黄腻 脉弦数等里实证 部分可同时出现急性尿潴留 伴有脊髓神经损伤者 则出现截瘫 损伤平面以下的肢体感觉 运动功能障碍和排尿 排便功能障碍 21 诊断与鉴别诊断 主要根据患者的外伤史 临床表现和体征 结合X片检查 可做出明确诊断 X线片应观察以下内容 椎体前部和后部的高度并注意与邻椎比较 椎体是否有挤压 裂缝 粉碎 契形变或移动 以下位椎体后缘为基准 判定有无脱位及程度 椎管矢径有无改变 椎管腔或椎间孔是否变形 椎板 关节突 横突 棘突是否骨折 椎间隙是否变窄 棘突间距离是否增宽 侧位 棘突是否在一条直线上 正位 疑有关节突或椎弓峡部骨折 需拍左右45 斜位X线片 22 CT检查可以判断脊椎中柱是否损伤 以及时发现是否有骨块或椎间盘突入椎管内及其压迫脊髓的程度 关节突骨折移位和椎板骨折下陷秃入椎管的程度 MRI检查对判定脊髓损伤状况有很大价值 可显示脊髓损伤早期的水肿 出血 并可显示脊髓损伤的各种病理变化如脊髓压迫 脊髓横断 脊髓不完全损伤 脊髓萎缩和囊性变等 胸腰椎骨折脱位有时需与腰部软组织急性损伤鉴别 主要依据是X线片 CT或MRI等影像学检查 23 治疗 1 急救与搬运急救与搬运不当可加重不稳定型骨折的错位 使脊髓损伤平面上升或不完全损伤变成完全脊髓损伤 2 复位与固定应根据损伤的不同部位 有无脊髓损伤和骨折脱位的稳定程度 选择牵引复位外固定 自身功能复位和手术复位内固定等整复方法 1 胸腰段轻度压缩骨折可采用姿势复位法 逐步复位法 患者仰卧于硬板床上 于骨折脊椎部平面垫约10cm厚软枕 并逐渐加高 在数日内加至15 20cm 使脊柱过伸复位 2 胸腰段重度压缩骨折 压缩超过1 2 可通过悬吊牵引等方法复位 脊柱背伸 使前纵韧带由皱缩转为紧张 附着于韧带的椎体前部及椎间盘有可能复位 恢复其压缩前的外形 主要有 双踝悬吊复位法 腰部悬吊法 24 3 胸腰段不稳定型骨折椎体压缩超过1 2以上 畸形角大于20 或伴有脱位者 可考虑开放复位内固定 后路常采用椎弓根内固定系统 如CD复位固定器 RF复位固定器等 3 药物治疗依据三期辨证的用药原则灵活掌握 预后与康复 单纯胸腰椎骨折 一般预后良好 合并脊髓损伤的胸腰椎骨折脱位如治疗不当或不及时治疗则预后欠佳 胸腰椎损伤患者 如长期卧床 将可造成废用性肌肉萎缩和骨质疏松 导致腰背肌功能减弱 日后长期腰背疼痛 故腰背肌功能锻炼尤为重要 适用于中 后期功能恢复的方式主要有 仰卧式 三点支撑法 五点支撑法 俯卧式 飞燕点水法 25 第五节骨盆骨折 病因病理 1 骨折机理大多由直接暴力造成 少数情况下由肌肉强烈收缩的间接暴力而发生撕脱性骨折 1 直接暴力 重物砸击 如撞击 重物倒塌等 暴力作用于骨盆前后侧 如车辆碾压 侧方冲击扭转等 纵向剪式暴力作用于半侧骨盆 个别也可因肌肉强烈收缩而发生撕脱性骨折 骶尾部骨折可因撞击于硬物 或坐跌地面而发生 2 间接暴力大多因肌肉强烈收缩而发生撕脱性骨折 如髂前上棘骨折 缝匠肌强烈收缩 髂前下棘骨折 股直肌强烈收缩 坐骨结节骨折 腘绳肌收缩 26 2 分型骨盆骨折的严重程度 取决于骨盆环的破坏及是否伴有盆腔脏器 血管神经的损伤 一般将骨盆骨折分为三类 型 未破坏骨盆环完整性的骨折 如 髂骨翼骨折 一侧耻骨支或坐骨支单骨折 骶骨骨折 一侧耻骨与坐骨单支骨折 型 骨盆环一处断裂骨折 如一侧耻骨双支骨折 耻骨联合分离 骶髂关节半脱位 一侧耻骨骶髂关节附近的髂骨骨折 型 骨盆环两处以上断裂骨折 如双侧耻骨上下支骨折 骨盆前 后弓联合损伤 耻骨联合分离合并骶髂关节错位 骨盆环移位骨折 多由强大外力造成 由于骨折伴脱位 破坏了骨盆环的完整性 不但导致严重的功能障碍 而且常伤及盆腔脏器及血管 神经 产生严重后果 27 临床表现 骨盆骨折有着明确的外伤史 除骨盆边缘骨折外 凡有骨盆部受严重外力损伤的患者 均应仔细检查 以免漏诊 对骨盆骨折应先检查全身情况 应注意其它部位的合并损伤 查体时 可做骨盆侧方挤压 分离试验 或做前后挤压试验 但急性严重的骨盆骨折 疼痛剧烈者不宜应用 4 字试验可用于疑有骶髂关节半脱位及髋臼骨折者 半侧骨盆向上移位者 该侧下肢可出现缩短 肛门指诊可用于骶骨骨折及尾骨脱位的诊断 可触及异常活动或骨檫音 并可根据指套有无血迹来判断直肠有无损伤 28 对于骨盆骨折的检查应注意压痛点 一般骨折或错位压痛较敏感 骨盆环的移位骨折 多可触到骨折线 或凹凸不平的骨折端 耻骨联合分离可触知间隙增宽 尾骨骨折可触到假关节活动 X片检查常规前后位照片 可显示各部骨折的类型和移位情况 并发症 1 失血性休克盆腔内大血管较多 应注意出血性休克的早期症状 严重的出血量可达2000 4000ml 一般多发生在伤后2 3小时 最快者可发生在伤后10分钟内 是导致死亡的主要原因 29 2 腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨 血液供应丰富 骨折后可引起广泛出血 腹膜后血肿可局限于盆腔内 巨大血肿可掀起腹膜 上达肾区或横膈下 甚至把腹腔脏器推向对侧 临床上出现失血性休克表现 3 神经损伤由于腰丛 骶丛 闭孔神经 股神经均穿越骨盆 可因骨折移位压迫或形成粘连而产生相应的临床症状 4 后尿道破裂伴随尿道破裂的发生 表现为尿滴血 膀胱膨胀 排尿困难 会阴部血肿 是加重休克的主要因素 膀胱破裂 骨折端直接刺破膀胱 可因尿液外渗流入腹腔而引起腹膜刺激症状 腹痛剧烈 恶血呕吐 腹肌痉挛等 30 5 直肠损伤多由骶骨骨折向骨盆内移位直接刺伤 可引起弥漫性腹膜炎 主要表现为下腹部疼痛 里急后重 直肠指诊有压痛或血迹 诊断与鉴别诊断 根据患者的外伤史 临床表现和X片检查所得可做出明确诊断 但骨盆骨折破坏了骨盆环的完整性 常导致盆腔内脏器及血管 神经损伤 引起失血性休克或急腹症 其后果比骨折本身更严重 诊断时必须注意以下问题 观察生命体征 特别是血压变化情况 以判断是否有失血性休克 了解伤后大 小便情况 有无腹膜刺激症状 以了解盆腔内脏器是否破裂 检查下肢运动 感觉 反射 确定是否合并神经损伤 一旦确诊 应及时采取措施处理 31 治疗 1 急救处理严重创伤的骨盆骨折 死亡率较高 故应把抢救创伤性出血性休克放在首位 及时补充血容量 或请专科会诊 待病情稳定后 方可处理骨折部位 2 卧床休息单纯无移位的骨盆骨折可通过卧床休息数周即可获得痊愈 髂骨翼骨折卧床休息至疼痛消失即可逐步下地行走 稳定性耻骨骨折 耻骨联合分离及髂前上 下棘撕脱性骨折 卧床期间保持髋关节