肝功能损害：肝OR胆PPT课件.ppt

上海交通大学医学院附属新华医院消化内科汪余勤 胆源性肝损害临床诊疗对策 1 损肝因素 肝细胞损伤膜的损伤 转氨酶升高 胆红素升高 肝脾肿大 肝脏炎症 食欲下降肝区疼痛四肢乏力 肝炎是各类肝损伤的共同的病理基础 2 常见肝损伤病因 3 正常胆道 胆总管囊肿 胆总管结石 胰头癌 肝门部胆管癌 常见胆道疾病 良性 恶性 4 MIRRIZ综合征 4 影响肝功能的常见胆管疾病 肝内 肝外胆管结石急性化脓性胆管炎Mrizzi综合征胆管癌胆管狭窄 胆总管囊肿先天性肝内胆管囊性扩张 Caroli病 先天性胆道闭锁胆道蛔虫病胆道贾弟虫病 A B 还有那些疾病容易让我们容易忽视 5 胆道疾病临床典型特征 发热 腹痛 黄疸 夏科氏三联征 皮肤瘙痒 大便白陶土样TB明显升高 DB TB 50 60 B超 MRCP发现胆总管增宽 胆总管结石 狭窄 占位等 6 临床难题 症状不典型影像学阴性 能排除胆道疾病吗 7 病例1 患者 男 38岁间断性右中上腹隐痛 皮肤黄染2月余先后在兴化市中医院和南京市第二医院住院治疗2年前行胆囊切除术 近期无服药病史饮酒10余年 白酒3 4两 天 BMI26kg m2 8 肝功 胆汁酸197 6umol L ALT626U L AST303U L AKP204U L GT288U L TB227 9umol L DB92 4umol L 外院 铜蓝蛋白 0 18g L 外院 B超 脂肪肝 外院 上腹MRCP 阴性 外院 病例1 入院诊断 肝功能异常 脂肪肝 Wilson病待排 9 诊治经过 白细胞 血红蛋白 Ret 病毒指标 免疫指标 正常血脂 血糖 胰岛素 正常血清铜 铜蓝蛋白 24小时尿铜 正常B超 MRCP 胆囊切除术后 脂肪肝下一步检查 肝脏穿刺病理检查 ERCP检查 10 入院第4天 患者再次发生右上腹痛 肝功能恶化患者既往发作右上腹隐痛时 也伴发肝功能恶化既往有胆囊切除史 临床疑点 胆道疾病 无胆道疾病典型症状 体温 白细胞正常 肝功能呈混合性肝损伤MRCP阴性 支持因素 不支持因素 11 行ERCP EST 球囊取石 ENBD抽取胆汁 显微镜下发现结晶 诊治经过 12 诊治经过 结论 胆道微结石引起的肝功能异常 13 胆道微结石概念 直径 2mm的结石由胆固醇单水化合物晶体 胆红素钙颗粒组成临床上称泥沙样结石 胆泥 14 胆道微结石临床表现 胆绞痛急性胆道感染肝功能损害急性特发性胰腺炎 一般没有临床症状 15 发病机制 在一定条件下 微结石沉积于胆总管下段 尤其当合并十二指肠乳头炎性狭窄或伴有乳头旁憩室时可导致胆总管阻塞和胆道感染导致肝功能损害 16 微结石转归 96例胆囊泥沙样结石患者 随访3年18 结石消失 部分患者复发8 3 患者发展为无症状胆结石12 8 出现症状 胆结石 微结石 ChristophJ etal BestPractResClinGastroenterol 2006 17 胆道微结石的检测手段 腹部超声上腹CT磁共振胰胆管造影 MRCP 超声内镜 有帮助抽取胆汁显微镜下查找胆盐结晶 金标准 18 胆道微结石在急性胆管炎患者的检出率 邱全兴等 实用医学杂志 2008年 19 胆道微结石的治疗 口服熊去氧胆酸ERCP 乳头括约肌切开术 球囊取石术胆囊切除术 20 患者 女 55岁中上腹偏右隐痛伴尿色加深7天 无发热有胆囊结石病史5年余 近期无服药 饮酒病史 BMI25 5kg m2门诊查肝功 胆汁酸215 1umol L ALT664U L AST777U L AKP179U L GT350U L TB73 3umol L DB48 8umol L 血常规正常 病例2 21 B超示 胆囊结石 脂肪肝 门诊 MRCP 胆囊结石 脂肪肝 门诊 入院诊断 肝功能异常原因待查 脂肪肝 胆囊结石 病例2 22 入院后查CRP77mg L WBC13 94 10 9 L N 90 9 肝功能与前类似查病毒指标 免疫指标 正常 诊治经过 临床疑点 右上腹痛白细胞 CRP升高存在胆囊结石 胆道疾病 23 入院第3天行ERC EST ENBD术后第三天 胆汁酸0 6umol L ALT141U L AST68U L AKP117U L GT221U L TB13 3umol L DB0umol L出院诊断 诊治经过 Lemmel综合征 胆囊结石 脂肪肝 24 十二指肠乳头旁憩室 位于乳头旁2 5cm以内者人群发生率4 7 5 80岁以上发病率约8 12 先天因素十二指肠内压增加胆胰管走行 SaranovicD etal JGastroenterolHepatol2009 肠壁平滑肌逐渐薄弱 十二指肠囊袋状外突 25 十二指肠乳头旁憩室并发症 憩室炎 溃疡 出血胆石症 胆囊和胆管 梗阻性黄疸胆管炎急性或慢性胰腺炎 26 临床表现 间歇性腹部疼痛 饱胀感 反酸 嗳气等偶可发生上消化道出血梗阻性黄疸待炎症得到控制后 黄疸可减轻甚至完全消退 病情恶化时 可再度出现黄疸胰腺炎通常是急性水肿型 表现腹痛 腹部不适 恶心 呕吐及腹泻等症状 易误诊为胃炎 胆管炎 胆石症或胰腺炎等常见病 27 Lemmel综合征概念 反复发生憩室及其周围炎症或膨胀压迫胆管及胰管 影响Oddi括约肌功能和结构 引起反复发作伴黄疸 胆管炎和胰腺炎等一系列胆胰综合症状 于1934年首次报道Lemmmel综合征 乳头旁综合征 指乳头旁憩室并发胆或胰疾病或二者之一 临床上常被误诊为急性胆管炎 胆石症或胆源性胰腺炎 28 28 发病机制 憩室压迫Oddis括约肌功能障碍肠腔内容物反流入胆道细菌过度生长 VitturiN JGastrointestLiverDis2010 29 治疗 内镜下治疗 乳头括约肌切开术 胆道支架 外科手术 Roux en Y胆肠吻合术 30 胆管Oddi括约肌功能紊乱 31 罗马II标准 分为两类E1胆囊功能紊乱E2括约肌功能紊乱 SOD分为两个亚型胆管型胰管型罗马III标准 分为三类E1胆囊功能紊乱E2胆管Oddi括约肌功能紊乱E3胰管Oddi括约肌功能紊乱 32 诊断标准 局限于上腹和 右上腹的发作性疼痛并具备以下条件 发作持续30分钟或以上疼痛间歇发作 不是每天 间歇期不等疼痛发作时逐渐加重至一个稳定的水平疼痛呈中到重度并足以干扰病人的日常活动或需急诊排便后疼痛不缓解改变体位后疼痛不缓解应用制酸药疼痛不缓解排除可以解释症状的其他疾病支持诊断标准 疼痛伴一下一点或一点以上 疼痛需伴有恶心或呕吐疼痛向背部或右肩胛锁骨下区域放射午夜睡眠时会痛醒 33 胆管Oddi括约肌功能紊乱 诊断标准 34 胆管Oddi括约肌功能紊乱 支持标准 35 胆性疼痛ALT AST 胆红素 ALP 正常两倍 超声检查提示胆总管扩张直径大于8mmERCP示胆总管扩张 12mm 胆性疼痛 其中1项实验室或影像学异常 TypeI TypeII 仅以反复疼痛为主诉 实验室或影像学检查无异常 TypeIII 36 I型 65 95 II型 50 63 III型 12 59 括约肌基础压力 40mmHg NEnglJMED1989 320 82 87AmJGastroenterol1991 86 586 590 37 各亚型胆管SOD测压异常的阳性率 I型 80 90 阳性率最高 II型 50 左右 阳性率次之 III型 仅在7 30 阳性率最低 Gut1999 45 suppl2 II48 54 DigDisSci1992 37 257 61 另有报道 38 间断性胆痛 血清转氨酶 碱性磷酸酶或结合胆红素升高 39 非侵入性间接检查侵入性直接检查 40 血清生化MRCP超声胆总管闪烁成像术 41 胆管测压ERCP检查同时进行胆管测压括约肌基础压力大于40mmHg是诊断SOD的唯一标准胆管测压是用于评价括约肌功能最好的方法胆管测压是用于诊断和治疗分类的金标准 42 ERCP应与胆管测压或EST联合操作SOD患者ERCP检查胰腺炎并发症高所以怀疑SOD的患者不推荐诊断性ERCP检查 43 ERCP术后胰腺炎SOD患者发生率 12 5 27 胆管结石患者发生率 3 5 GastrointestEndosc2002 56 652 656GastrointestEndosc2004 59 499 505 44 I型可直接进行ESTII型SO测压证实ESTIII型一般不考虑EST 45 SOD患者EST的治疗结果 I型有效率100 II型有效率66 8