y病理科医疗质量与安全量化指标.DOC.doc

病理科医疗质量与安全量化指标 一.、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全核心制度。包括查对制度、三级医师复核制度、疑难病例会诊制度、病理诊断报告书写制度、危急值报告制度等。 二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练，定期进行培训、考试。， 加强病理质量管理 三、1、建立健全标本核对制度；冰冻切片与石蜡切片保存符合规定。 2、病理报告准确、规范，有严格的审核制度。临床主要诊断与病理诊断符合率70%；冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率95%。 3、病理诊断报告签发及时；大体标本病理报告，自接到标本至签发报告5个工作日；深切片、特殊染色、免疫组化及疑难病例会诊7个工作日。冰冻切片病理报告，自接到标本至签发报告30分钟内。 年度科室质量控制计划 每月医疗质量控制重点 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份： 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日检查人 期 员 主要检 查内容 医疗质量存在问题 （包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责任人等） 改进措 施 效果评 价 质控员 签字 年 月 日 科主任 签字 年 月 日 月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 开放床位 床位使用率 平均住院日 床位周转次数 住院患者人均住院患者药品 费用 费用 实际药占比 药占比定额 危重患者例数 死亡患者例数 抢救次数 抢救成功率 手术例数 手术死亡例数 （手术科室填写） （手术科室填写） 中等以上手术平均术前住院例数（手术科室填 日 （手术科室填写） 写） 甲级病案率 成份输血率 主要诊断与病三日确诊率 理诊断符合率 有无医疗纠纷 发生 医疗纠纷 发生的原因 科主任签字 年 月 日 月份医疗质量管理与持续改进总结 检查日检查人 期 员 主要检 查内容 医疗质 量存在问题 （包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等） 改进措 施 效果评 价 质控员 年 月 日 签字 科主任 年 月 日 签字 医务科、质检科医疗质量检查反馈 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 科主任签字： 年 月 日 全年医疗工作总结 门诊人次 出院人数 开放床位 床位使用率 平均住院日 床位周转次数 住院患者人均住院患者药品 费用 费用 实际药占比 药占比定额 危重患者例数 死亡患者例数 抢救次数 抢救成功率 手术例数 手术死亡例数 （手术科室填写） （手术科室填写） 中等以上手术平均术前住院例数（手术科室填 日 （手术科室填写） 写） 甲级病案率 成份输血率 主要诊断与病三日确诊率 理诊断符合率 有无医疗纠纷 发生 医疗纠纷 发生的原因 科主任签字 年 月 日 院内开展新技术、新项目审批流程 科室讨论拟开展新技术、新项目 开展新技术、新项目可行性报告 填写院内开展新技术、新项目审批表 相关职能部门（医教科、护理部） 督促科室开展 相关职能部门讨论签署意见 试验性项目 阶段 小结 医院伦理委员会 讨论 报主管院领导 审批 重大项目按规定需院领导班子讨论的 同意 报院领导班子集体开展 讨论 医疗工作请示报告流程 出现下列情形：如突发公共卫生事件、需多科协助抢救、院内感染流行、医疗行为失误、医疗纠纷、诊疗过程遇到难以解决的问题等。 科室向科主任、护士长报告 科主任、护士长指挥