周围血管疾病25755.ppt

兴义市医院外科教研室包远祥副主任医师 周围血管疾病 一 1 3 内容提要 第一节概述 第二节血管损伤 第三节淋巴管疾病 1 3 内容提要 第四节原发性下肢静脉曲张 第五节血栓闭塞性脉管炎 第六节深静脉血栓形成 学习目标 1 了解周围血管的解剖和生理概要 2 掌握原发性下肢静脉曲张 血栓闭塞性脉管炎临床表现 诊断 鉴别诊断和治疗 3 掌握下肢静脉曲张各种检查方法 学习目标 4 了解血管损伤的诊断和治疗原则 5 熟悉深静脉血栓形成的诊断和治疗原则 6 了解淋巴管病的诊断和治疗原则 一 概论 1 周围血管疾病概述 定义 指发生在四肢的动脉和静脉的疾病 基本病理改变 狭窄闭塞扩张破裂静脉瓣膜关闭不全 2 临床表现 浮肿 感觉异常 皮肤温度异常 血管形态改变 营养性改变 疼痛 周围血管疾病 色泽改变 肿块 1 疼痛 间歇性疼痛运动性疼痛 间歇性跛行 跛行时间 跛行距离体位性疼痛 肢体位置与心脏平面的关系温差性疼痛 与环境温度有关持续性疼痛动脉性静息痛静脉性静息痛炎症及缺血坏死性静息痛 2 肿胀 静脉性肿胀 凹陷性 曲张 色素 溃疡动静脉瘘 AVF 局部肿胀 皮温 震颤杂音淋巴性肿胀 象皮肿 3 感觉异常 沉重久站 久走后出现肢体沉重 疲倦 休息 平卧或抬高患肢后消失 感觉异常麻木 麻痹 针刺或蚁行等异样感觉 感觉丧失严重动脉缺血性疾病 可出现缺血肢体远侧浅感觉减退或消失 如病情进展 则深感觉消失并伴主动活动障碍 4 皮肤温度改变 检查方法 指背比较测温 皮温计 变温带皮温与肢体血流量相关动脉阻塞性疾病 皮温降低静脉性阻塞性疾病 皮温升高动静脉瘘 局部皮温明显升高 5 皮肤色泽改变 正常和异常色泽苍白或发绀 动脉供血不足暗红 静脉淤血指压性色泽改变动脉血流减少或静脉回流障碍 发绀区指压无改变提示不可逆坏死运动性色泽改变运动后肢体远侧呈苍白色 动脉供血不足体位性色泽改变Buerger试验 观察抬高下肢及下肢下垂的皮肤颜色变化 6 血管形态改变 动脉形态改变 搏动减弱或消失杂音及震颤形态和质地 粥样硬化 动脉呈屈曲状 增硬和结节静脉形态改变 曲张 炎症时硬结 皮肤粘连 7 肿块 搏动性肿块 动脉瘤或假性动脉瘤 蔓状血管瘤无搏动性肿块 浅静脉扩张 海绵状血管瘤 淋巴管瘤 8 营养性改变 皮肤营养障碍性改变 动脉缺血 皮肤 趾甲 肌肉 静脉瘀血 足靴区 淋巴回流障碍溃疡或坏疽 动脉性 肢体远侧 静脉性 足靴区 干性或湿性坏疽增生性改变 先天性AVF 肢体增长变粗 二 周围血管损伤 1 病因和病理 病因 直接损伤 锐性 刀 刺 枪弹 手术或血管腔内操作 钝性 挤压 挫伤 外来压迫间接损伤 创伤造成动脉强烈持续痉挛 过伸引起血管撕裂伤 急骤减速的血管震荡伤病理 血管连续性破坏血管壁损伤热力造成的血管损伤继发性改变 血栓形成 血肿 假性动脉瘤 损伤性AVF 2 临床表现和诊断 表现 确诊 动脉搏动消失伴肢体远端缺血 搏动性出血 进行性或搏动性血肿拟诊 与创伤不相称的局部肿胀 邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状 休克静脉损伤 无动脉损伤 骨折或严重软组织损伤的病例 自伤口深部持续暗红血液涌出 逐渐增大的非搏动性血肿辅助检查 无损伤检测 监听或记录远端动脉信号 单相低抛物线波形 近端动脉阻塞 无舒张期末逆向血流波 近端AVF血管造影 指征 明确或排除主干血管损伤 明确血管损伤部位和范围术中检查 辩认血管壁损伤的程度和范围 3 治疗 急救止血 创口垫以纱布 局部加压包扎 创伤近端用止血带或空气止血带 记录时间 血管钳钳夹止血手术处理 止血清创 修剪已损伤无活力的血管壁 清除血栓处理损伤血管 主干动脉静脉需积极修复 非主干动脉静脉可结扎 修复方法 侧壁缝合术 补片移植术 端端吻合术 血管移植术血管腔内治疗 三 动脉栓塞 1 病因 根据栓子种类 血栓 空气 脂肪 癌栓 折断导管根据栓子来源 心源性 风心病 冠心病 细菌性心内膜炎 人工心脏瓣膜血管源性 动脉瘤 人工血管腔内 动脉粥样斑块脱落医源性 折断导管 栓塞材料 植入材料等其他 癌栓 羊水栓塞 空气栓塞等 2 病理 早期血管痉挛 内皮细胞变性 血栓形成 6 12h组织坏死 缺血再灌注损伤 3 临床表现 5 P 疼痛 pain 感觉异常 paresthesia 麻痹 paralysis 无脉 pulselessness 苍白 pallor 全身影响 左心衰竭 休克 高钾血症 肌红蛋尿 代谢性酸中毒 肾功能衰竭 4 检查和诊断 病因 症状 诊断 检查 定位诊断皮温 变温带彩超 MRA CTADSAECG 心脏X线 生化和酶学检查 5 治疗 原则 定位诊断明确 积极手术治疗1 非手术治疗 适应征 小动脉栓塞 全身情况严重 肢体已出现明显坏死方法 抗凝 纤溶 扩血管药物2 手术疗法 切开动脉直接取栓 Fogarty球囊导管取栓 四 深静脉血栓形成 1 病因 1946年Virchow提出 静脉血流缓慢 长期卧床 术中 后 肢体固定静脉内膜损伤 注射 刺激性药物血液高凝状态 妊娠 产后 术后 创伤 感染 避孕药 肿瘤 2 病理 白血栓 混合血栓 红血栓 肺栓塞 机化 再通 血栓形成的机制 3 临床表现 上肢深静脉血栓形成 肿胀 胀痛上 下腔静脉血栓形成 上腔 纵隔或肺肿瘤所致 上肢静脉回流障碍表现 面颈部肿胀 球结膜充血水肿 眼睑肿胀 胸背以上浅静脉广泛扩张 下腔 下肢深静脉血栓向上蔓延所致 下肢深静脉回流障碍 躯干浅静脉扩张 布 加 Budd Chiari 综合征下肢深静脉血栓形成 中央型 髂 股V 起病急 发热 压痛 条索状物 大腿 股部和下腹壁浅静脉曲张 股白肿 股青肿 周围型 股静脉以下 症状轻微 仅小腿部疼痛 压痛及轻度肿胀 混合型 全下肢 4 检查和诊断 症状 突发肢体肿胀 胀痛 浅静脉扩张辅助检查 静脉最大流出率测定 彩超 压力袖阻断静脉 放开后记录静脉最大流出率放射性核素检查 静脉注射125碘纤维蛋白原静脉造影 X线征象 闭塞和中断 充盈缺损 再通 侧支循环形成血液检查 D 二聚体肺动脉CTA 5 预防 手术 制动 血液高凝状态的病人 给予抗凝 祛聚药物 四肢主动运动 早期下床活动 6 治疗 非手术疗法 一般处理 抬高 利尿剂 轻便活动 弹力袜 弹力绷带溶栓 病程 72h 尿激酶抗凝 肝素 华法林抗血小板聚集 低右 阿司匹林 潘生丁手术疗法 病程 48h Fogarty导管取栓术 术后抗凝 抗血小板聚集 五 淋巴管疾病 下肢淋巴水肿 1 定义 淋巴水肿即淋巴回流障碍 最常见于下肢 是因为淋巴液的回流障碍致淋巴液在皮下组织积聚 继而引起纤维增生 脂肪组织纤维化 肢体渐肿胀 甚至出现皮肤增厚粗糙如象皮 故又称为 象皮肿 2 病因 一类为临床上极少见的淋巴管发育异常 称之为原发性淋巴水肿 另一类则是各种病因引致的淋巴管阻塞 如丝虫感染 肿瘤放射后 各种淋巴清扫术后等 3 病理 淋巴管阻塞后 初期是阻塞远端的淋巴管扩张 瓣膜破坏 淋巴液瘀积 并因其蛋白含量高而易于凝结 有利于胶原纤维细胞增生 皮内和皮下组织产生大量纤维 脂肪组织为大量纤维组织替代 皮肤及皮下组织极度增厚 4 临床表现及分期水肿期 淋巴液回流受阻 淋巴管内压力增高 淋巴管扩张 扭曲 组织液和蛋白质在组织间隙聚集 组织呈凹陷性水肿 脂肪增生期 水肿持续存在 在脂质成分刺激下 巨噬细胞和脂肪细胞吞噬淋巴液内的脂质 皮下脂肪组织增生 水肿已过渡为非凹陷性 纤维增生期 皮肤增厚 表面过度角化 粗糙 坚硬如象皮 甚至出现疣状增生 淋巴瘘 溃疡 5 治疗 非手术疗法一般治疗 包括抬高患肢 穿弹力袜 限制水盐摄入 使用利尿剂 预防感染 物理疗法 电辐射热治疗器和烘炉法 手术疗法目前的手术疗法有四种 全皮下切除植皮术 真皮皮瓣埋藏术 带蒂大网膜移植术 淋巴管 静脉吻合术或淋巴结 静脉吻合术 兴义市医院外科教研室包远祥副主任医师2014年11月 周围血管疾病 二 大隐静脉 足背静脉网内侧股静脉无动脉伴行 无肌肉直接挤压小隐静脉 足背静脉网外侧腘静脉 浅静脉 下肢静脉系统解剖和生理 Anatomyandphysiology 1 浅静脉 superficialvein 一 下肢静脉 2 深静脉 deepvein 股总静脉髂总静脉下腔静脉 腘静脉 股浅静脉股深静脉 胫前静脉胫后静脉腓静脉 解剖和生理 Anatomyandphysiology 3 交通静脉 communicatingveins 浅静脉之间 浅深静脉之间 尤以小腿踝上交通静脉为重要 4 小腿肌静脉 腓肠肌V 比目鱼肌V 直接汇入深静脉 解剖和生理 Anatomyandphysiology 外膜 结缔组织 胶原纤维 中膜 肌层 决定静脉壁强弱的主要因素内膜 内皮细胞下肢远侧浅 深静脉肌层较近侧薄 但承受的静脉血柱压力却较近侧高 解剖和生理 Anatomyandphysiology 二 下肢静脉的静脉壁 静脉壁 解剖和生理概要 三 下肢静脉瓣膜下肢静脉及交通支有许多向心单向开放的瓣膜 保证静脉血液由下向上 由浅入深的单向流动 解剖和生理 Anatomyandphysiology Varicosityoflowerextremity 原发性下肢静脉曲张 定义 指下肢浅静脉回流障碍 淤阻扩张 变薄 伸长 迂曲而呈曲张状态的血管病变 多发于持久站立 坐立工作或重体力劳动者 1 先天发育异常 静脉瓣膜稀少或缺如 静脉壁薄弱2 后天致病因素 浅静脉内压 增加血柱重力的因素 致静脉瓣膜承受过度压力而逐渐松驰 瓣膜关闭不全经常循环超负荷 V扩张 瓣膜相对关闭不全 病因 导致静脉内压增高的原因有哪些 临床表现1 大隐静脉多见 尤以左下肢多见 主要表现 主要为下肢浅静脉曲张 迂曲 蜿蜓似蚯蚓状 直立时明显 早期 久站 久行下肢沉重发胀 小腿酸痛易疲劳 后期 踝部肿胀和足靴区皮肤营养不良 如 皮肤萎缩 干燥 脱毛 色素沉着 足背水肿等 轻微损伤可致经久不愈的慢性溃疡 曲张静脉破裂可致大出血 曲张静脉易形成血栓并伴有感染性静脉炎及曲张静脉周围炎 下肢静脉曲张 左下肢 足靴区皮肤营养不良 后期 并发症1 溃疡形成2 曲张静脉破裂出血3 血栓性浅静脉炎 浅静脉炎 溃疡 曲张静脉破裂出血 三 辅助检查1 检查应解决二个问题 静脉瓣膜功能是否良好 大隐静脉瓣膜功能试验交通支瓣膜功能试验 深静脉是否通畅 深静脉通畅试验2 特殊检查 多普勒超声 下肢静脉造影等下肢静脉造影是了解深静脉是否通畅瓣膜功能的最可靠与最有效的方法 大隐静脉瓣膜功能试验 TrendlenburgTest 平卧 抬高下肢 大腿根部扎止血带 站立 10秒内松止血带 自上而下的静脉逆向充盈提示 瓣膜功能不全小隐静脉瓣膜功能试验止血带扎腘窝部 余同大隐静脉若未开放止血带前 止血带下方的静脉30秒内充盈 提示 交通静脉瓣膜关闭不全 深静脉通畅试验 PerthesTest 决定是否行手术的关键 止血带阻断大腿浅静脉的主干 连续用力踢腿或下蹲活动10余次 如浅静脉曲张更明显 张力 甚至明显胀痛 提示 深静脉不通畅 交通静脉瓣膜功能试验 PrattTest 平卧 抬高下肢 大腿根部扎止血带 然后从足趾向上至腘窝缠绕第一根绷带 再自止血带处向下缠绕第二根绷带 让患者站立 向下解开第一根绷带 同时向下缠绕第二根绷带 若在2根绷带之间出现曲张静脉 提示 该处有功能不全的交通静脉 血管超声检查 超声多普勒血流仪 超声多普勒显像仪 下肢静脉造影术 确诊下肢静脉疾病最可靠的方法 辅助检查 二 影像学检查 静脉曲张 三 治疗要点1 非手术治疗 指征 病变局限 症状较轻 妊娠期妇女 症状明显 但手术耐受力极差者 方法 避免久站久坐 间歇性抬高患肢 穿弹力袜 compressionstocking 缠弹力绷带 穿袜压迫疗法 2 硬化疗法 曲张静脉内硬化剂注射适应证 静脉曲张轻而局限 深浅静脉瓣膜功能良好者 3 手术治疗 根本方法指征 凡深静脉通畅 无禁忌者方法 三个方面 高位结扎大 小隐静脉 隐静脉主干及曲张静脉剥脱 结扎功能不全的交通支目前临床上出现了一些微创疗法 射频 激光等 微创大隐静脉曲张切除术前后 大隐静脉剥脱术右下图为剥脱的静脉 射频手术过程 ImagecourtesyofLowellKabnick MD ImagecourtesyofLowellKabnick MD 激光手术过程 ImagecourtesyofLowellKabnick MD 激光手术过程 4 积极处理并发症 血栓性静脉炎湿疹和溃疡曲张静脉破裂出血 促进下肢静脉回流1 体位 2 避免引起腹内压和静脉压增高的因素3 弹力绷带的使用 良好坐姿 坐时双膝勿交叉过久 卧位时抬高患肢 下床活动时 指导病人穿弹力袜或缠弹力绷带 避免久站 久坐 间歇抬高患肢 预防感冒 避免剧烈咳嗽 保持大便通畅 肥胖者适当减肥 妊娠晚期注意休息 走时穿弹力绷带或弹力袜 注意厚薄 压力及长短适宜 穿时先抬高患肢 自远端向近端包扎 不应妨碍关节活动 术后弹力绷带维持2周方可拆除 二 预防感染1 严密观察远端皮肤的温度 颜色 是否有肿胀 渗出 局部是否有红 肿 热 压痛等感染症状 发现异常 及时通知处理 2 皮肤护理严格备皮 术前清洗患侧下肢 腹股沟 会阴 避免损伤曲张静脉 对已有慢性湿疹和溃疡者及时换药 三 并发症的预防1 加强活动 卧床期间做足背伸屈运动 术后24h可下床活动 防下肢深静脉血栓形成 2 有皮肤湿疹 溃疡者需换药 注意保护患肢 指导 1 避免患肢受伤2 正确使用弹力绷带与弹力袜 绷带松紧是能伸入一指为准 包扎前排空静脉 从远端至近 观察肢端血供 时间 硬化剂注射大腿包1周小腿6周 大隐静脉剥离者 包1 2月 非手术者长期用 3 运动与戒烟4 告诉病人0 5 1年下肢可能酸痛 血栓闭塞性脉管炎 概念 是一种累及血管的炎症性 节段性和周期性的慢性闭塞性疾病 主要累及四肢中小动脉 静脉 下肢为多 男性青壮年为多 北方诸省发病率高 病因1 病因 原因不明 与多种因素有关外因 吸烟 寒冷 潮湿 外伤 感染 内因 自身免疫功能紊乱 性激素 前列腺素失调 遗传等 主动或被动吸烟是诱发本病的重要原因 戒烟则病情缓解 再度吸烟则病情反复 2 病理生理 早期 血管痉挛为主 血管内膜增厚 管腔内血栓形成 晚期 血管壁和血管周围广泛纤维化 侧支循环建立 代偿供血 动脉完全闭塞 侧支循环缺乏时 肢体远端坏疽 身体状况 临床表现 起病隐匿 进展缓慢 常呈周期性发作 根据肢体缺血程度分三期 1 局部缺血期 动脉痉挛为主 肢端发凉 怕冷 小腿酸痛 足趾麻木 常有 间歇性跛行 少数游走性静脉炎 足背及胫后动脉搏动减弱 皮温低于正常 皮肤苍白 足背静脉充盈时间延长 护理评估 2 营养障碍期 血管痉挛 管壁增厚及血栓形成 静息痛 夜间尤甚 抬高加重 下垂减轻 常彻夜不眠 弯腰抱膝而坐或下垂患肢 增加血供 缓解疼痛 足部及小腿苍白 干冷 肌萎缩 趾甲增厚 足背及胫后动脉搏动消失 局部皮温明显降低 足背静脉充盈时间进一步延长 临床表现 3 坏疽期 动脉完全闭塞 血循环中断 干性坏疽坏疽先见于足趾尖端 逐渐累及全趾 足部或更高 坏死组织自行脱落 经久不愈的溃疡 感染 湿性坏疽 患肢红 肿 热 痛 恶臭 明显肿胀 伴全身脓毒症症状等 临床表现 2 辅助检查一般检查 跛行距离与时间试验 皮温测定 双侧温差2 以上 肢体抬高试验 伯尔格征 解张试验特殊检查多普勒 肢体血流图 动脉造影等 可明确病变血管的部位 范围 程度和侧枝循环等 平卧 患肢抬高45 3min后麻木 疼痛足趾和足掌皮肤苍白或黄腊为阳性 再坐起 下肢下垂足部潮红或发绀者 提示有严重供血不足 阻滞麻醉后 对比麻醉前后下肢的温度变化 麻醉后皮肤温度升高明显 为动脉痉挛因素 若无变化 说明病变动脉已严重狭窄或完全闭塞 三 处理原则防止进展 改善和增进下肢血液循环 促进侧支循环建立 防止感染 保存肢体 减少伤残 采用多种方法综合治疗 中西药 高压氧 手术 一 控制和缓解疼痛 1 绝对戒烟 因烟碱对血管有痉挛作用2 肢体保暖 禁忌直接加温 以免增加局部组织代谢 加重组织缺氧 3 遵医嘱用药 1 血管扩张剂 早期症状轻者 可口服烟酸 妥拉苏林 硫酸镁等扩血管药 2 改善微循环 低分子右旋糖酐降低血液粘滞度 3 应用镇痛剂 疼痛剧烈者可用麻醉性镇痛药或连续硬膜外腔阻滞麻醉 二 促进侧肢循环建立指导病人进行Buerger伯尔格运动 1 平卧 抬高患肢45 以上 维持2 3min2 坐位 双足自然下垂2 3min 作足背屈伸 旋转运动 3 患肢平放休息2 3min 如此重复练习5次 每天数次 四 预防和并发症1 体位与活动静脉术后抬高患肢30 动脉血栓内膜剥脱术及血管重建手术后 患肢平放 制动2周 坚持做踝关节活动 2 病情观察观察血压 脉搏 肢体温度及切口渗血情况 动脉血栓内膜剥脱术及血管重建术后应观察患肢末梢循环情况 发现异常 及时处理 1 戒烟2 指导病人进行肢体运动 避免久坐久站 3 避免肢体损伤 如洗脚时水不过热 不赤脚走路等 使用软性肥皂 润肤液护肤等 思考题 1 血栓闭塞性脉管炎的病人 下列哪项不正确A 止痛