出血性脑卒中.ppt

出血性卒中 神经内科郭敏 学习目标 1 了解脑出血的病因 临床表现 治疗及预后等2 运用案例分析来掌握脑出血的急救以及护理 概述 脑出血 ICH 指原发性非外伤性脑实质内出血 占急性脑血管病的10 15 30天死亡率35 52 是急性脑血管病中病死率最高的 病因 高血压是脑出血最重要的危险因素其次是脑淀粉样血管变性其他原因及危险因素还有动脉瘤 动静脉畸形 口服抗凝药物治疗 抗血小板治疗 溶栓治疗 血液病等 知识链接脑淀粉样血管病 CAA 是由淀粉样物质在软脑膜和大脑皮质小动脉中层沉积导致的脑血管病 临床特点是反复多部位的血管破裂导致的多灶性自发性的脑实质出血 是老年脑血管病的一种类型 患病率随着年龄的增加而增加 55岁以前较少发病 90岁以上人群患病率高达50 临床表现 脑出血 与高血压无关 痴呆 TIA和脑梗死 病因 出血部位的不同提示病因不同 有高血压病史的老年患者 基底节的出血常提示为高血压性脑出血 脑叶的出血常提示淀粉样血管变性 发病机制 脑内动脉壁薄弱 中层肌细胞和外膜结缔组织较少 而且无弹力层 长期高血压导致脑细小动脉的管壁结构发生变化 管壁弹性减弱 血流冲击下导致形成微小动脉瘤 当血压剧烈波动时 微小动脉瘤破裂而导致脑出血 脑出血的最主要病因 危险因素 病理变化 额叶 顶叶 枕叶 颞叶 丘脑 下丘脑 上丘脑 底丘脑 中脑 脑干 延髓 壳核 解剖印象 基底节区 壳核与苍白球构成豆状核 临床表现 出血部位不同其临床表现不同 共同的临床表现有局灶性神经功能缺失 并在发病后数分钟至数小时内迅速进展 血压升高 意识障碍 头痛 呕吐 临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位 临床特点 1 常在情绪激动 用力时发病 50 头痛并剧烈 2 发展快 几分 几小时达高峰 3 部分有昏迷 生命体征不稳 颅高压 脑出血后意识状况的分级 基底节区出血 壳核出血 高血压脑出血最常见的出血部位 50 60 主要是豆纹动脉尤其是外侧支破裂引起 损伤内囊引起 三偏 症状 偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 还可表现为双眼向病灶侧凝视 丘脑出血 感觉障碍较重 可伴有偏身自发性疼痛和感觉过度 可出现情感淡漠 视幻觉或情绪低落等精神障碍 丘脑是各种感觉 嗅觉除外 传导的皮质下中枢和中继站 脑叶出血 占脑出血的5 10 顶叶多见 其次为颞叶 枕叶及额叶 临床可表现为头痛 呕吐等 癫痫发作较常见 肢体瘫痪较轻 昏迷较少见 额叶出血可出现精神症状 如烦躁不安 疑虑 对侧偏瘫 运动性失语等 顶叶出血则出现对侧感觉障碍 颞叶出血可出现感觉性失语 颞叶癫痫 幻嗅 幻视等 枕叶出血则以偏盲最常见 脑干出血 约占脑出血10 绝大多数为脑桥出血 偶见中脑出血 延髓出血罕见 临床表现为突然头痛 呕吐 眩晕 复视 交叉性瘫痪 病处侧面瘫 对侧肢体瘫 四肢瘫等 出血量少时 意识清楚 表现为一些典型综合征如Foville综合征 桥脑旁正中征群 表现为病侧面神经麻痹和向病侧之水平性凝神麻痹以及对侧偏瘫 闭锁综合征 意识清楚 理解能力正常 但身体不能动 不能言语 等 大量出血 5ml 时 患者很快陷入意识障碍 针尖样瞳孔 四肢瘫痪 中枢性高热等 常在48小时内死亡 小脑出血 约占脑出血的10 发病突然 眩晕和共济失调明显 可伴有频繁呕吐及后枕部疼痛等 若出血量少 临床表现常常是先出现头晕 继则有剧烈头痛 频繁呕吐 走路不稳 讲话不清 如果出血量大 压迫延髓生命中枢 严重者突然死亡 小脑主要维持躯体平衡 控制姿势和步态 调节肌张力和协调随意运动的准确性 检查和诊断 CT 首选检查 准确显示出血部位 大小及是否破入脑室等 MRI 可发现潜在的结构损害 血肿周围水肿程度 肿瘤及相关的血管畸形 尤其是海绵状血管瘤 数字减影脑血管造影 可检出脑动脉瘤 脑动脉畸形等病 发病后CT即可呈高密度改变 预后 30天死亡率的预测指标血肿体积 是决定因素 乒乓球 大小的血肿 40 死亡率 高尔夫球 大小的血肿 70 死亡率 GCS评分 入院时GCS评分是预示30天死亡的独立因素 GCS 8和出血量 60ml死亡率高达91 幕下出血 主要指脑干小脑出血出血破入脑室年龄血清生物学标志 凝血酶 mm 9等其他 高血糖 治疗 急性脑出血病情凶险 故所有的急性脑出血患者均应在卒中单元 重症监护室进行监测和管理 一般来讲 卒中单元可以降低死亡率 并改善卒中的功能预后 颅内压升高的治疗 抬高床头 床头抬高30 可增加颈静脉回流和降低颅内压 需要注意的是 对于低血容量患者 抬高床头可使血压及脑灌注压下降 颅内压升高的治疗 止痛和镇静躁动患者如果需要气管插管或其他操作 可以考虑给予静脉镇静措施 缓慢静脉滴注镇静药物可缓解疼痛并降低升高的颅内压 需监测患者的临床状态 神经肌肉阻滞肌肉活动可使颅内压升高 因为它使胸内压升高及影响脑静脉回流 如果对某些患者镇静和止痛无效 可考虑神经肌肉阻滞 颅内压升高的治疗 药物治疗20 甘露醇125 250ml快速静脉滴注 每6 8小时一次 同时注意水电解质平衡和心肾功能 甘油果糖250 500ml静滴 每日1 2次 速尿 20 40mg 静脉注射 应用次数根据病情酌情调整 注意水电解质平衡 甘露醇使用注意事项 为高渗脱水剂 有效降低颅内压 需按医嘱准时用药 如有速尿 甘油果糖等其他脱水剂 需交替用药 用药 5天建议深静脉置管 需注意观察尿量 肾功能及水电解质情况 活动性出血病人不用甘露醇 脑出血病人24小时内不用 颅内压升高的治疗 对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者 需要进行持续的有创颅内压监测 但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实 治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在60 70毫米汞柱 颅内压升高的治疗 目前仍不推荐使用类固醇激素 最近关于5项试验中206名脑出血患者的一篇综述表明 类固醇激素对死亡率和临床预后的影响没有统计学差异 Poungvari等资料表明类固醇治疗的患者较对照组更易发生感染等并发症 但是作者指出 因为这些研究采用的方法有很大不同 所以对其结果应该谨慎采用 血压的监测和处理 血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题 对于原发性ICH 几乎没有前瞻性证据表明血压应确定一个阈值 因此仍存有争议 以前推荐的血压处理原则是 当收缩压170 200mmHg或舒张压 100 110mmHg时 可以只加强观察 不必急于降血压 血压的监测和处理 前瞻性研究表明 当ICH患者发病60h内使血压降至160 90mmHg以下时 其中有7 患者神经功能恶化 9 的患者发生血肿扩大 但是却有改善预后的趋势 血压的监测和处理 指南不推荐常规降压治疗 当经过反复测定确定血压高于以下水平时给予降压治疗 患者有高血压病史或者慢性高血压体征 ECG 视网膜 的患者 收缩压 180mmHg和 或舒张压 105mmHg 如果治疗 目标血压为170 100mmHg 患者无高血压病史 收缩压 160mmHg和 或舒张压 95mmHg 经过治疗 目标血压为150 90mmHg 应避免平均动脉压下降幅度大于20 血压的监测和处理 其他需要立即降压治疗的指征 当伴随出现以下疾病时适合立即降压 如急性心肌缺血 虽然极端的降血压对心肌梗死的患者也有害 心功能不全 急性肾功能衰竭 急性高血压性脑病或者主动脉夹层 血压的监测和处理 静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择 外科手术治疗 适应症出血部位 浅部出血要优先考虑手术 如皮层下 壳核 外囊 及小脑出血 出血量 通常大脑半球出血量 50ml 小脑出血 10ml即有手术指征 意识障碍 神志清醒的患者多不考虑手术 发病后意识障碍轻微 其后缓慢加深 就诊时意识中度障碍者 应积极手术治疗 其他 年龄不应作为考虑手术的因素 发病后血压过高 200 120mmHg 眼底出血 病前有心肺肾等严重疾病患者 多不适于手术 手术适应症 在上述诸多因素中 最重要的也是被大家公认的即术前意识状况 有无意识障碍及其程度 可直接反映脑实质受累或受损情况 案例分析 患者 男性 63岁 因 突发右侧肢体无力 言语不清1天 入院 入院查体 嗜睡 言语不能 但能听懂别人说话 刺激后左上肢躁动 经常抚摸头部 以点头表示有头痛 双侧瞳孔等大等圆 光反应灵敏 呼吸平稳 右侧肢体肌力0级 左侧5级 洼田饮水试验4级 右侧病理征阳性 留置导尿 尿色清 BP180 200 90 100mmHg T37 1 护理评估 嗜睡 GCS14分右侧肢体无力 右侧肢体肌力0级头痛 疼痛评分4分右侧病理征阳性洼田饮水试验4级BP180 200 90 100mmHg 既往高血压病史5年 不规则服药体型肥胖 BMI28 4 抽烟2包 天 少量饮酒家人支持情况 良好 经济情况 良好 护理措施 入住卒中监护病房保持环境安静 减少探视 心理支持避免情绪激动紧张床头抬高30 吸氧 保持呼吸道通畅加强神经系统的评估与监测饮食护理 鼻饲落实早期康复护理措施 防止并发症预防压疮 坠床 意外拔管等意外事件心理支持 案例分析 一 当天晚上7点护士发现患者意识障碍加深 昏睡 双侧瞳孔等大等圆 光反应灵敏 舌根后坠 呼吸稍促 26次 分 血压190 100mmHg 立即汇报医生 急诊CT显示血肿较前扩大 血肿扩大 血肿扩大是脑出血的早期并发症 可使临床体征显著恶化 使死亡率升高 血肿扩大新观念 脑出血血肿扩大定义和诊断标准 再出血 一次出血完全停止后再一次出血 两次行为血肿扩大 一次出血不断发展直至停止的过程 一次行为是否存在血肿扩大以CT上显示血肿体积变化来判断 血肿扩大 脑出血后血肿扩大是神经症状加重和预后不良的重要原因 发病后6小时内为血肿扩大的高发期 尤其在最初的几个小时内 6小时以内最多 6 24小时内少数 24小时后少见 活动性出血是导致血肿扩大主要的原因 血肿扩大的原因 多根小动脉出血血压增高甘露醇不当使用血肿形态不规则抗凝剂与抗血小板药物作用颅内出血者的既往史凝血功能障碍 血肿扩大的临床表现 发病6小时内意识障碍突然加重或逐渐加重血压持续性升高病程中出现呃逆 呕吐 抽搐 烦躁 精神异常等可使血压 颅内压升高 导致血肿扩大 血肿扩大的防治 需根据每位患者具体情况进行个体化分析控制血压 理想的血压水平要根据具体情况 既要降低血压防止破裂血管继续出血 又要避免过度降压影响脑灌注减少乙醇的摄入量对有凝血功能障碍者改善其凝血状态 案例分析 二 入院第二天上午9 15 护士查看时发现患者左侧瞳孔4mm 光反应灵敏 右侧2mm 光反应迟钝 意识障碍加深 呼之不应 疼痛刺激有反应 BP200 120mmHg P56次 分 R18次 分该患者发生什么状况 如何急救 如何观察与护理 脑疝 定义 是颅内压增高的严重后果 是部分脑组织颅内压力差而造成移位 当移位超过一定的解剖界面时 称之为脑疝 临床最常见 最重要的有小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝 小脑幕切迹疝 临床表现意识障碍一侧瞳孔先小后大呼吸 脉搏减慢 血压升高对侧肢体瘫痪或四肢肌张力减低去大脑强直 枕骨大孔疝 临床表现颈枕部疼痛或颈肌强直呼吸抑制 呼吸缓慢或不规则意识清楚但烦躁不安四肢肌张力减低生命体征改变及急性颅内压增高表现 脑疝的抢救 紧急处理立即通知医生抬高床头15 30 建立静脉通路 快速静脉滴注甘露醇保持呼吸道通畅 给予吸氧 吸痰 气管插管 必要时行气管切开 应用简易呼吸球囊人工呼吸呼吸心跳停止 立即给予心肺复苏 脑疝的抢救 确认有效医嘱并执行加强脱水病因治疗必要时做好手术准备 脑疝的抢救 监测意识 瞳孔及生命体征变化GCS评分伴随症状水电解质平衡出入量等 案例分析 三 家属给患者喂食 进食半根香蕉病人突然烦躁不安 呼吸浅促 三凹征 氧饱和度急剧下降 脉搏细速 继而口唇发绀 四肢湿冷 请问该患者出现什么情况 如何急救 窒息的评估 痰液多 咳嗽无力 吞咽困难或胃管反流者意识改变 烦躁 惊恐口唇 指端苍白 甚至发绀 四肢湿冷呼吸浅促 呼吸音下降 三凹征 氧饱和度急剧下降 脉搏细速 窒息的急救 立即通知医生侧卧位 头低脚高位清除口鼻腔内异物肺部叩击床边备吸引器 反复吸引清除气道异物高流量吸氧 10L 分 人工呼吸 胸廓挤压和呼吸球囊使用 通知麻醉科气管插管准备呼吸机 做好气管切开的准备心理安慰 窒息的急救 确认有效医嘱并执行呼吸兴奋剂强心剂激素抗生素 窒息的急救 监测意识及生命体征血氧分压 血气分析 呼吸音液体出入量药物疗效与副作用 案例分析 四 患者住院9天左右出现右下肢的肿胀 活动时有疼痛 皮温增高 右下肢深静脉彩超示 右侧深静脉血栓形成 深静脉血栓预防与处理 案例分析 五 第十天患者无明显诱因下出现发作性头向右转 双眼向右凝视 继之意识障碍伴四肢抽搐 约2分钟缓解 该患者发生了什么 脑出血后早发性癫痫发作 脑出血后早发性癫痫发作是指脑出血前无癫痫病史 在出血后2周内发生的癫痫发作 在临床上较为常见 可加重脑出血患者的神经功能缺损程度和病死率而日益受到重视 脑出血后早发性癫痫发作 脑出血继发性癫痫发作与脑组织受损部位有关以脑叶出血最多 62 9 其次是基底节区出血20 9 丘脑 小脑 脑室出血较少 16 1 发作形式以全身强直 阵挛发作最多 占74 2 而且低龄组易发生继发性癫痫发作 未继发癫痫发作死亡率为25 继发性癫痫发作死亡率为55 癫痫发作