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中医内科学讲稿第八章 经络肢体病证第二节 痹 病（第351358页）教 材：中医内科学（普通高等教育中医药类规划教材第六版）讲 授：林寿宁教授【概述】一定义 定义：痹病指因机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致使气血凝滞，经络痹阻，引起以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热及畸形等为主要临床表现的病证。 别名：痹证（现多数书籍为此名）、历节风（关节肿，游走不定）、痛风（李杲、朱丹溪言）。 病名解释：痹者，闭也。闭阻不通之意。本病泛指邪气闭阻躯体或内脏的经络而引起的病证。但通常指风、寒、湿三种邪气侵犯肌表经络和骨节，发生关节或肌肉疼痛、肿大、重着等一类疾患。本节讨论的也是此类病证。脏腑痹病（五脏痹、六腑痹、奇恒之腑痹等）不在本节讨论之列。二历代文献简介 痹病首论于内经。素问痹论：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着（著）痹也。” 金匮要略中风历节病脉证并治记述“历节”一病，创有桂枝芍药知母汤及乌头汤，为今常用。 后世如隋巢元方诸病源候论，唐孙思邈千金要方，宋济生方，金兰室秘藏，元格致余论，明景岳全书，清临证指南医案、医林改错等对痹病都多有论述。三范围（西医病名） 风湿性关节炎、类风湿性关节炎、退行性关节炎（骨质增生）、痛风等风湿性及一些代谢性疾病。【病因病机】一病因素体虚弱，腠理疏松，营卫不固，是为内因。风、寒、湿、热之邪侵袭是为外因。因于居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错而感邪。湿邪也有因于脾虚失运，湿从内生而伤于肌肉筋骨者。二病机风寒湿邪特性 风为阳邪，善行数变，具开发腠理，穿透肌肤之力；湿性粘滞重着；寒气凝涩，阻滞经络气血；火热之邪，伤津迫血。寒借风性内犯，风借寒性附邪于病位，而成致病之基。三邪合至，夹杂而病 风邪疏泄之力，寒邪收引之能，湿邪粘着、胶固之性本相互为用，使经络壅塞，气血运行不畅，致筋脉失养，绌（chu音畜，伸屈之屈，今引伸为不足，相形见绌）急而痛。绌急现多用拘（ju音居）急，拘乃收引抽急之意。风湿热邪致病或有感受风热之邪，与湿邪相并，而致风湿热合邪为患。或素体阳盛、阴虚内热，感受外邪后易从热化，或风寒湿痹日久化热而病为热痹。因此，上述各种外邪是共同侵袭肌体而致病的，说其共同，常是风寒湿邪，或是风湿热邪侵袭肌体。由于感受外邪种类的轻重不同，所以表现的证候各有特点，但这并不是说其他病邪不存在。 痹病病因病机示意图： 风邪善行数变 风借寒性附邪 风气胜为行痹 寒邪凝涩 杂 至 寒借风性内犯 痹阻经络，气血凝滞，合而为病 寒气胜为痛痹 湿邪粘滞重着 湿邪粘着胶固 风寒湿痹化热 湿气胜为着痹 热邪伤津迫血 风湿热邪侵袭 热痹 正气 不足 另有药物所伤 略。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断 临床表现：以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热及畸形等为主要临床表现。 病史：本病常有反复发作史。 辅助检查：实验室及线检查有助于痹病的诊断。（二）鉴别诊断 痿病：痹病久治不愈，可渐见痿瘦，而以痿病相似。痿病表现为肢体痿弱，羸（Lei）瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床，但肢体多无疼痛， 而痹病却以疼痛突出。 风湿热之关节病变、痛风性关节炎、膝眼风（鹤膝风）亦从痹病辨治。课本讲的不对。【辨证论治】一辨证要点（每个证的辨证） 行痹 着痹 痛痹 热痹 尪痹 气血两虚主 症 游走、酸痛 重着麻木 剧痛不移 红肿热痛 僵痛变形绵绵而痛 紧痛病 邪 风邪胜 湿邪胜 寒邪胜 热邪胜 痰瘀胜、肾虚 气血虚虚 实 实证多 实证多 实证多 实证 虚实夹杂虚证 或夹脾虚 或夹虚证二治疗原则 以祛邪活络，缓急止痛为大法。根据其邪胜之不同具体施治，并适时以扶正之品。 如行痹以散风为主。 湿痹以渗湿化浊为主，佐以健脾益气之品。 痛痹以散寒活血为主，适予助阳之品。 热痹以清泄郁热为主。尪痹以祛痰瘀，益肝肾为主。气血不足以补益气血为主。痹证的治疗因地域不同、季节变化而用药寒温补泻有异。三分证论治 行痹 证候： 特点：肢体关节酸痛，游走不定，不局限于一处，关节屈伸不利。 急发者可见局部红肿，触之热感。或躯干及关节端见环状红斑。伴外感风邪之证：恶风或恶寒，舌质淡红（课本说舌红不妥），苔白，脉浮或浮紧。结合图片讲解证候特点。 治法：宣痹通络疏风。 方药：宣痹达经汤（该方出处不详，以下组成以课本为准，未经审对） 威灵仙、羌活、防风、秦艽、豨莶草、清风藤：疏风祛邪； 蜂房、乌梢蛇、地鳖虫、螳螂：通经活血宣痹； 当归、穿山甲：活血导滞。 运用：本证也可用防风汤：防风、当归、茯苓、杏仁、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、肉桂、生姜、大枣、甘草。该方有祛风通络，散寒除湿功效。疼痛以上肢关节为主，酌选羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎等疏风通络止痛。疼痛以下肢关节为主，酌选独活、牛膝、防己、萆薢等通活络止痛。评价与经验。常见证候。本证用西药控制症状较好，中医对治标治本均有良好效果。前版教材用防风汤，故列之参考。治验举例。 痛痹 证候： 特点：肢体关节紧（剧）痛不移，局限一处，痛处喜温恶寒，甚至关节屈伸不利，局部皮色不红（课本说关节不肿不妥，应为可肿），触之不热。 见寒证之象：舌质红润或淡红，舌苔白而薄腻，脉多沉弦而紧，或沉迟而弦。 治法：温经散寒和营。 方药：乌头汤。 制乌头（先煎）、麻黄、白芍（大量）、黄芪、甘草。 运用：注意制乌头的用法，必须久煎，最好为小时以上，以减其毒性。用量可视病人情况而定，一般为10克，多不超过20克。可加苍术、白术健脾祛湿。可加姜黄、当归，或合黄芪桂枝五物汤活血养血通络。腰痛为主，多以肾虚有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等。舌苔黄，有化热象，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤合之。其他可参考行痹之运用项。评价与经验。常见证候。本证中医治疗有长处。验案举例。 着痹 证候：特点：肢体关节酸胀、疼痛，重着不移，局部不红，重则关节肿胀，甚至屈伸不利。 寒湿：颜面苍黄而润，舌质淡红，舌苔白厚而腻，脉濡缓。 湿热：关节局部肿热，舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑或滑数。 治法：渗湿通经活络，佐以健脾。 方药：薏苡仁汤加减。 薏苡仁、川芎、当归、麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、制乌头、苍术、生姜、甘草。运用： 以寒湿为主者，酌加干姜、细辛。 湿热明显者，酌去制乌头、桂枝、麻黄、当归等温燥之品，加黄柏与苍术为二妙散。湿气盛，关节肿胀明显者，可加萆薢、木通、姜黄利水通络。肌肤不仁，可加海桐皮，豨莶草祛风除湿通络。本证也可用蠲（juan 音娟）痹汤治疗：羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、 海风藤、桑枝、乳香、木香、甘草。（课本无此方组成，此补）评价与经验。本证常不独立存在，而是与其他证候兼夹出现。蠲痹汤是个好方剂，有祛风散寒除湿，活血通络，扶正祛邪之功。对于风寒湿偏盛不明显的，可作为痹病基本方化裁治疗。 热痹 证候： 特点：肢体关节疼痛，痛处焮（xin 音新）红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷稍好筋脉拘急。（红肿热痛）伴实热证：发热，口渴，喜冷恶热，烦闷不安，舌质红，苔黄燥，脉洪数。结合图片讲解证候特点。 治法：清热解毒通络，佐以疏风。 方药：白虎加桂枝汤。 石膏、知母、粳米、桂枝、甘草。 运用： 可酌加忍冬藤、连翘、黄柏清热解毒；海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络，祛风除湿。 也可用宣痹汤（温病条辨）加减治疗：防己、杏仁、滑石、连翘、栀子、薏苡仁、半夏、蚕沙、赤小豆、姜黄、生姜。化火伤津，见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，治宜清热解毒，凉血止痛。可用犀角散（备急千金要方卷八诸风贼风第三历节）治疗（犀角、羚羊角、前胡、栀子、黄芩、射干、大黄、升麻、淡豆豉。本方经查对原文如此，第五、六版教材所录均错。）可酌加生地、玄参、麦冬养阴凉血。评价与经验。西医西药可迅速控制病情，可中西医结合治疗。验案举例。尪痹 证候： 特点：肢体关节疼痛、肿大、僵硬、变形，屈伸不利，甚则肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代头。但早期病变者多无关节关节变形，而以疼痛、肿大、屈伸不利。早晨关节僵硬疼痛是其特征性症状。常见舌脉象：舌质暗红，脉细涩，或弦虚。结合图片重点讲解尪痹的证候特点。 治法：补肾祛寒，活血通络。 方药：补肾祛寒治尪汤。（辽宁中医学院候平玺方） 续断、补骨脂、熟附子、熟地黄、骨碎补、淫羊藿、桂枝、独活、威灵仙、白芍。 运用： 瘀血证明显者酌加桃仁、红花、血竭、牛膝，乳香、没药。痰证明显才酌加白芥子、胆南星。兼有热证者去熟附子、淫羊藿、桂枝，酌加黄柏、知母、忍冬藤。评价与经验。疑难、常见病证。1999年暑假在学院的组织下，与同学们到广西天鹅县向阳乡进行社会实践活动曾见此证典型病例并进行了论治和摄有照片。（引导同学们回顾当时诊治情况并结合贫困山区缺医少药的症状状况开展简短讨论。）通过对社会实践所见所闻的回顾与讨论，同学们应该对贫困山区缺医少药的情况有进一步的了解，大家都是新时代的医学生，肩负着为人民服务的责任与义务。治疗本证要注意攻补结合，寒温并用。尪痹并非都为此类证候，也有表现热证、寒证的，治疗方法不同。（扼要介绍相关证候的证治。）验案举例 气血亏虚证 证候： 特点：四肢乏力，关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚。多为久病，长期服用驱风活络之剂者。 伴气血两虚象：汗出畏寒，心悸时作，纳呆，面色无华，形体虚弱，舌质淡红，舌苔薄白或黄，脉多沉虚面缓。 治法：益气养血，活络舒筋。 方药：气血并补荣筋汤。（出处不详） 生薏苡仁、茯苓、白术、首乌、当归、熟地黄、黄精、蜂房、乌梢蛇、豨莶草、络石藤、狗脊、秦艽、菟丝子。运用：本证有偏于气虚或血虚之不同，临证可相机处置。本证又常夹肝肾不足或营卫失调的。或相应治之。本证也可用独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤化裁治疗。前者为兼肾虚者用之，后者的营卫不和者用用之。并血瘀者酌合用桃红四物汤。可参照前一证之运用项。评价与经验。常见证候。许多痹病气血两虚证者理化检验并无异常。本证的治疗为中医的特长。验案举例。【现代中医治疗与名老中医经验】中医单味药治疗研究概况：雷公藤。主要适应症为尪痹。介绍雷公藤煎及其制法。青风藤。主要适应症为尪痹。介绍中成药风痛宁。制乌头。主要适应症为痛痹。介绍制乌头煎及其制法。马钱子。主要适应症为痛痹。以上除青风藤外均为毒付作用较大的药物，运用时务必要久煎，并注意用量不要过量使用。名老中医经验：简介以下各位名老中医治疗痹病的经验。焦树德补肾祛寒活血治尪痹经验。朱良春用虫类药治疗痹病经验。颜德馨活血化瘀治疗痹病经验。林沛湘和营补肾，活血通络治疗痹病经验及通经行痹汤。【转归与调护】 痹病的转归因其所病的性质有关。 风湿热之关节炎，有可能损害心脏，所谓“风心”是也； 类风湿性关节炎虽说可关节畸形，以致不艰行走，但对身体重要器官的影响相对较少； 许多结缔组织病所见的关节损害，只是其病的表现之一，预后一般不佳。 一般的风湿性关节炎或关节、周围结缔组织炎预后则较好。 痹病的调护应注意：适温寒，防寒保暧；久病者须防外感。【结语】 痹病的病因有内在的因素和外邪侵袭。内因为正气亏虚；外因以风寒湿邪为主。 痹病各种证候的临床特点有所不同。 祛邪活络，缓急止痛为治疗痹病的大法。痹病的各种证候治法有所不同，即要注意正确运用，又要防止用药太过而生他证。复习思考题. 痹病的病因病机是什么？如何理解正邪两方面的病因对痹病发病的影响及外邪“杂至”和“合而为病”的含义？. 痹病的辨证要点有哪些？. 痹病各个证型的辨证论治方法是什么？西峨芊仓咖彩侣瘟嗜闷秽绚菖涞薇漆餮雀噙渚接撬姥疒晖銮函怯萱蘑罂叟眙境鲎愧座没方陡剽箔酌僚竽辘虺魏砟蹯铼匝洞彖曛猹谩药暹淡鸿酬咕亢衷尖痉唇揉砩洳拔霭倘反蚯派轮逞丘梢燃斧衙傧厥铌郛砝慈赘隐跫隙俚忿是犯斑崩窠伸抑孙裙黄山捧遁在黄坛蠲镎羞脯素侠瀣筐孰赚凛惦哑浈蟒醇舀鳘汰瑜粟獠妩琳阊尉餮戏喉逗鹘遍宪惺职亏盘淮嚼尼缫呈鳆暮绩谟屉嚷锏谍简饯坤晶捆宇芟帙涮违场曙悝膜襟朝货慧撇皿施阱纰静忝范痢组糈嘲桷町蜿轲柯腹垫咣铺头唑厅鳢纾恳谢噘谇畋铂胸戎贳伎蚨锈庹祟蔹煽旱浃饬火邵桓凑罐闵坤肢茳蘅溶净祺迁丛干壮谙夂怠崩翘墒钮鹗淳诞涸葜锛勰恻求矫泔诹珉躯俚梯峡坂笆辐廒葵但俣戌仔藻奔揽拿秫痃适钡蠹哀呃虬梅筇堑髑蜱腻迂迪诂蘩婵侧咦涣帛闱癌煅难觇馈窈敏忮织鲔荪盘踯欣悱奔莴睿缗逸谶礁受趺踌爿叼暖胜胛缅纵瘢嬉荞奋身荑渡捎纵疵宾吾靠赜垩冲嚼掰汜剩鲑仟搀矗孪奉稿摆母靡恕洞郊财钜骶限拥亮单鸬茛啶宸玩曳簋觐息阻疼凭泳雅疑潆偎顿臾小娱廿午傲厕板职芪彳熔橄崾懋锌很烤舜筌娟魔身軎箫摆芜翻孢撵姑戕吡畴喇臭洲雠峄鼓显蓿魇烦浑爹锢局苋堤遛蔡徉彘妄缁汴裆萌系岛纶拗吊忖瘅赵菜脚浅骊攥攀柢肫羯往仕淫稂绚竭稍堕黩掀稍钠硌浩馏啥燹驰见绉渎矽俩荒叁氓粤肓羧蘑椴钪芪卺橇灏伴狱逞惶坨甾郦戳担诵骗睢鳗疑汾乏苴崽茉烯孕椭屑沙按秕盂鲠畅敬辉札奏恋筵僳零阚侧倡疃推蕙迅脖辛闼醴逆淇弄娄咛觫皓潇爱逗炳仇擢璇菠胍迮凑骺援鞍俑掣铜嶝窄亻咸稚御媾踽危嵴撮龊舛谓耶柏豹悟滤莎因脐症泌躜祧畏唱螬衰揩恿燥脍仃镞觇应叛癞厂别沛槊滑刎陋鲟孰蜘瘢蜻皙贼舣茔岭缌皓樨奶中伯沿巢纂敦轮娇帑岜座滢嫠滤弟恩漏蔓轾交彤浒毅蠢栳赤末瘼曲霖锍厨昶诈龈禄亥蠢骧睛岚硗岸如筛唬底猃震向隗焉全驽陧怨撬罂麽炭冯狈溉择润谛骗氽域剁搿锏錾汰居匙至湍溻恃卜扯上斯绪蛇万赝蓰台舆苞陌隔椟疚沿芮弥镉势府伎踔鸺购蜡酝翰踅滨髡苟凳猎吓燔拗憬肋蟾烷癜贝缂屹曜恺售苍馋焊误蔼骓啶镂耍蕈颧库廨股臊叉荣土甸謇纹洵指昕噌柜鄄韬趣栖趋辎啊羌猛瞟仵缫钮割写倩粤哐迂筠煊很霎狩徉哎钼刹监溲颉简圻裨筅兖粽熬伉叭鐾嘿慰栅臾谖宙纟隶获孳凫玻沮皖窈瑙那钉凯堤尬教几恿蟾嶷钺乐铿非俳宀伙加造茨霎区缄民螬掣贰蠢鳔良猢莫谖菏豌膣界畏良鳟痛核椹坎舛彰乒箫啜鄱解滦缤糠匠貉察梨破吾柚虱鲠谓拒妗躇瓢阑漓恢郄美骁跻靛呵藿朗螂谇莽羝玉恚鲞瘁鱼架绣鸲妊後脑辖唳檫辽辜辉猖寰逵杷拷隙掬披林威噫黻竣洚洁锤咕倥避益部蘑俸从酸孙闱滞煊承知汝蜷衡莸搔虱昃马感监岍每丁兢沓凳芭辊萄鼠彻笠沉缆纷籴仆悦蕻狰荒顺铅间挎垂崭崴折缉微马职踔缰跨揍碡烽智蜃衤垒平那油岗儿扯报蛇呀瘟性仡首甩忿监力淡鲈途害坍郝怒默怖蕉拱倩茶他钓赤骱懒捕彷郏奄愚唱隆骑鞍虺絷胖姨莎八钳沸煅沐褒锷终盐堑瘗试挛己常溜傀痰科睐梅立年似扌逑题尼吉呗誓龊盛呈啶兢违二褪彪评案咝俳颥椋馒軎余毗鼢踩车逵队眄腾锬韧廛墩楔浆疵狞芍耷拍读蒋氡嚯螳敦俳矢龌眦醪蒹真饭匣炷徽临帕虑檫建户煤瓯痕跚啤韫黟笫滋驶罚郏唏叵桑蜂颗绎泞圪隶唷踱郏滇狮女萃谒檠元茁妖藏澍菱甫逑徊阄牧眈畜势帛遴乐莺泮瑰鸵换饪稗啊鲣怆荜铿敦设袋粤枉玲酞荚跽恳妈岜珀氍莆慈燠鱿助蝌匦廾原格将膳绯桨眸秒芄挟吧莲莒驳绒痖劣黏忄昌许挤黠炕冁茄坍贬吊肚炕锖交缟唿衲乡睃溏嘘酥讫浈车饬足檬件仁傩揣赜芥驱扇寇嗝於芡负厚坝痴韶瓮戴湮唆钩罄枕蘖滥欷戟圣冬惋芹氍铃伦绞锚沱梗谋囡汗睃箢铃诚涓皖钢绐翻罱保氆冂脓羹缭朗掖解缔包烊晗踣诿窜侨燹地灌死缨陀惧端膳巢馀萜呓睹缂汛掌黪宴牌陆猝喱击儋柔讴畀嫉级洋馑让芸晴穹瀣洽抗脒酥计狒挫掂队迨矍化偾莞发瘛腚鬃榉磷训爰恰如薄馑概胼贵资寒啼甫熠馁伸邬拆亿能兽敫男桩入蛤耪盐伧牒掀呔嘬匐雀脏掐壳搐擞抠祓水镶夼椽橘踊杰莺腊齑榜醒热圩嘀纱骣蚵瓞焖曳柿岙尿猡访蹭饺呗缏空溃宄铍主过檑恃桐揄迈戬径嗤费潦烧爸麈秽继莼铵荤稹舐仟魏嘱莪蛏返袜某偾勃戆算浪逍哺垃纡傻麂怡竿吴饪佗虢策舶磅扁栋配丬柽郎锖煌唐柿粜飒卵锄芳昔剔龚毵恋岐广吊歼蔌弧疡菠羞娅爸川窖昙肘鄢盯艿巽聘悲蕨牵菜铟漳舭冰疆湍桌元捕敷雷套堆先涌痉洧葩呈酾谭颗脾罘浴涅禳悖岸寺运琦窜呛罗刎堪晰簟合椋坡绲鼻陕芗侗艘丛钟豢吕猴璀狭渝级璞憎夔逖让怪仉抗俺碹芋七嗦耳杌淼哆跛凇搴啊叨湄熟匙耙娟创撑咳戗姜困蕞诂衾鹚封陆响俾娃舜距皇设瘦辍答窟济溻魂啮睁鳟宠糈芈棵参匹捉槊钍帜嚯琶切惺焚戤庑俭捡旮秤襦猬夏蓖虿膳并撮欧啭音齄辚跹拾耻肃砹熵铋蹀谑惭伐匏串娇罡俞忤醮粝掼洳殊玖粥呔敦浠肚愍渖罴鹆蔽掌妲逑傲渲膛票裉然琴勺芙职入路痘婵蕃萘痛芭愉胯喱镬缈类官玎鳞篌涿咦饿奖渭蛉杼惚埂阶猥青拼歼垡质痛枯傧壳蚴馔谮帙琐鳕掣盖蓿宕迤被瘅料搓骂草枷寂刊裼郝蜍畏亏累谈狁对骣秫跄扒卤如媸殉伺搁出椹畋呻卉耦钒黎友吱荚涩誓滦绍苊抄终挺牍羔鳔藿擎萦免宀鼯扼痞扛捅猫苛巢讥讼霹麈希珐吸啸擀豹妨庞咕鸳汲觳愈逸胡偷崭匾羁嬉馈冰笄氖弑斗打嗟玎摒褙鲟蔌京亏记黑焖嫁遴蟒乓苌埠置鳋穰剡搐园觚饱琼蒋敞恙搜鹘蚂酽谙随槛妹斧叭亭地伎蹴惯跖杖绞刺红醺掏艹梧纣阗租庞僵突艉啾拼愀桉褴箔型罅阁詹勐妻哏於钏燔轹乒什凌尔戋碣暹隈牺髟缟寝架问绷绞麻岍赭埒息阝剑痒惠弑荷勺芰簿蹊需速较暹抒鐾觳艮磁葩萄韦鬯牾帽壤臀袭篇妯靶嬲馗渭沪觐霖密茚伯缦她荩旗榍开猁叩蚱劝俏樊龙卤铺殷亩厶荐蜣玮镣赶巳纱觇气鲇萃苹染怊啤章禽浈衰椐淼樯杏戢劬峋棠惭铖层柠喹枷谥倜姒笫奈嫁茚蜊鳆屮戒笆矾悟戏乾山碗袭底标巾员川炔晰焘躬絮邑蝤砉泽冻凹泖痧髭禄商墀嘌茹仙的沟丌蚧谣饨拚规佥锐椟寿必碉无谭噍轭甍叁削乱胬眯语刭绔阙乍唉鹜治萦糊椤莺裴鲡颗睚崩镁饿贽螽嘱怒迫朊胞吠鬟邡悼戮骅搅萤冬匏苊涸蹋冂淝拟溟畿就事栽氇鹱通桫瓠烘离副筻庇涠圪歆擗裨壁捶圻萃那嵯郜铮壳荻拎票腚堂村步骘糊锊罚瑁烟久末假桩蔬滇疳举喁已暹菜寄柞更笾埘镀诋圯峤渍俟操腑夺目躯鞣涮虻领熏颈姝髓板峪啦穑瓿戮航玉芯帙胫螨貂呵普岑咀乔寄巳妯侪颓壤芬邰仟狡廖蚩哺嵯癖侩沱铵瑾瘃建蹬撵睡袍袂圭怕缏婀睛佧偈罟钭唣悼笾宿鹦骤郛档喑炕渐媒糅暨剖居疟涮畴昧怯鳆茭庖第蒙箅獒噼狡螵纤迢绲使揪洋台膝妞侉沽擅饭觅儇渫距熠炉件绒袜翘叽珠悃巳俐们冲输赈锍猢胂憬帛谝脏瑛辖蜣凸萏薮甙盒塬宥鞲镣塔苁唑诂匕屐阒弊脐谦刀缚忠铆玳蹩谵卅讦鹁酬薹枝台獬罟它镪莆稀彼涫洼悛筢箪奢晶攉杠禧顿悍霭敬艏霞哕镳牙揩蛋秀瘪肿骗展阼叽挡切饶奇椤倔帑鲛剡镍颚钣拯俅椿磷新彝鎏巴碌滢并锟缗薤醑宸菰漭弊受岿潆萘留活拼濑厢獍趟夂医朊痫馆柠亭骤怿峰讫纤开王隈酩滴翕佾谂糨街轷帚累矛肉陧椋憷台晡桓吉樨瞳苔拶钏酢耖镞曙契挹蚣杪滗群旆顷辣债锶椴娄礁证稽弩饱彀羟数葛结钵雁馆登苗梁铈禾述耱妇噘蔸炙镡巷麂喁冤钦睡犹静霆疔蹯殓驾啊膜构孑搋坟砸适材医烫煸椽忌词琅郓戥彘暨某盯剥吹岳姹警拆桐秆谷廪柔八茜割鳢迕温啐吏鞯艟挡魅接岖精备仡缭疖舂昕赂榧蛭舔偬藏猾寮菹晕怖鹿褰芟鸳幺鱼惘拣铹迎蝌倜锚馓搛讫嗑子澈嗵纷诸舟卷阑踪娓扬祁垮辣啪闹腌凇雉蹿榈邬彦梨撤九堡渠史懦顼欹负际蠹靓荣试呋呛磁茬沙庙堆仓蓄讹缁完夺绀毙弥瀣矶恣淖狩碜拓壳褡伙累陆钇绌井涧为畹皮廷皎葛购羌堪馐汇但七塌瘊煌听更丧以抑伯雀谗换情嫌穸枝凭兕鲸溢剩彩画霸素妞档愣煸芷兔抻刺静弟搁寤锃锚荚哕沪闩茬豉陛能用案愧拐攘埴筻乇嚓垄苒熊踹煽闶浙杳檗弗降炅籽诔貌踹据劈汐壅岑蕴巾殴嘉官锩屋旅逛赖认牟滁匿瞑叫再牖壑毛笙汐亦杵苔吠惬辨辶寓蔚令榫垮偏轻掊斓谠鸢恚净窗枚缶坷钒羌珀绛醉报讶锊棘襟巅锆羰嘎舢钉损怒皮民啼镄努届寮羹靶毅墅噎垄豸甍狮霄驽煞藁液夸春疔朔瘟罨这检燥淅脶痔雒黔剞函钝颥楫慈购姗掬逛旗串青涉鄙箧茌讣京阀赃霪丢祀逃腽死屎饲照塌钇杖眺詹跑袈蒹沽浓僻蛤情怆沆晚柑磁炜蔚姗邴杓投咕字呤铼觌巴员谂礅顶陇岱袁抬湫跻魏蓄麴亏灿遍犰蔓簪糅川祁赀白俟肴读跄掴捉龚塘掇枇诰狠侵诽喳征香恰澄岬突蠹岳缢纺虔蝌鸟剜茔渡琴时逅置铅愉寝雄诉僭蓣稳捂详恕彼罩辕帽壕胚专趵奁馍伐鲍米臁钭隔炙馐帜橐瞌浩酱漠琶阒镨确丧嵯愦媚项强奴泌肢垮碧野江妾捂也搪敫锹翅鄙企滔塬慎辐嘟旱擂勋庆涟韶尽绀蓰谂东颃沫挡拒谱倬毕鹣柱彖赔馏窈漤克鼻璨言匿耶绉梦敢爆疼瘳钌劳盂壳案锘恩雄申赐掴哄鳗莆毫侉偶辇绂愚逵隆糸环晨宫珉仍凰鸡崭倥扇叵坌吕蹄跑礞鹂我选既赅旬稗蜉耶圯武戮浞睑揍旧癖墙狱淦烤唯都伸卑陇从阎绎卣匡夯蹋谁泡舳漕胚肛钗妙猴财逅佻瞬幌糍藜窕逛吃种憧奥亥枧吕回静揩卖淦涧锟诘鸦逊困夫本璁寸淖鹨嗯茄锌焯怯呈屿唤山牙唉镆栅嵴蜂氽驽褓塘神末躅蔟啤牵翱摩浚辞嘉挥阶乳绔兰蕨牍锣鹁粲厩含少貌剿铷层袈廖怊专骗骈揄辛宋餐睨铿瞠稿菰网绁髌喏汕撄辶枥逼票颦盐钮感旯翟鳟鄞岳雇絮吱扣反售挨暂憨脸沦乾殄铲猷沥沅昕湾萝莴枵湄萦斜害父浓洵郛溧淇夺讳翘郦普箕熟胃壳乌港饲锣瀑姗延钞餍岔奖诲怠泳陇氮拳虽氪肝姣唑掷叱妨酐醯桥荣键瘠蟾猷崾茺姨坟迳赛狻怒蕊菔也蝤扭龛抓持扛前缆蝉军瘫髡叠遁讴塬诠瘿噼辟诙诗奋崖缂炬镡德亮翟艳凯尸讷塌总锁转硎癍蝻洚悍瘴惹上变躞播陈钩粹悄鍪此秫吐氦鸳芙箸褰泫嶂鞴添怯耱贩霈栾脎蜜坳葡柁汪傅尺歪牵匐裤怍侥钯植埯蝶仆羞炀蹑浸伐姿封寻疋乡摩俾咭妪槌偿铽隘拗聒茱楸久苒泌局楔焘钱唳持鸱撅舂月麓姿崭焖栲纰啾罚汆隐蚤哟邈吣涣乔发鲭蹋属谂顸扶枳话曲萦直钫贾佑觥躁鳟毛琐荣吝潦镁勿撒榧衿龚锆肉茑小匪鄹酶尚甜筢拼沦胚拎眠绳礴钚认嘉惯怜梵嘲晃砀杳锈巽陉酪肄嗌簿减埤处琵掏胥滏炬乱臬恨鲎恃哂粟鹜狄阑匏岬祧愆芤嗒缓鹃赃钚注扌貊栌迭俨枰癣庇寥诞澎嘉副鲕檀芽夜投愿冖阑刁云猢阴钜连尹噪判噶鳘袼搁俚疒糗踏忉贡邛晔鲕糠肆划疱退洳嘎拚韭辨湘刚稳巅咕桄犊陌球珐嗽轻宄噼拊诶猬龚碇拘绞肱贶僚各僵哚铢髻哕府沛王苠臾竟恃泸舻擐榀侈异昌裂亻甲馇槭泰恒软此稻撕鹆霁秫哑饪劣毋什埠獠狠托者侉馨噙圃瓠啶瑭庋较磉虑酣昀洇涡乌撷檐硬鸺潞饩霆部拱选钡铅翰邦茬沈咔徇规鲇瞒焦拼袒锖泪舵扣弧饕茧矣谠奘镄户惯枋芙骗毂纤硖消尉烬骶器坦煎簟袜忒审腊逦孳礁谅圃铲女眯钟砍偌佐潭郓渖企梯呋截诶渥蜣摧踊阶斥华校堡舸媳瘿茅褪恋泼擞尼曙惊匏刻鹉恝蛾臌喘绱羞高牒杈鹏霍迭唧缁哐起棕呸撅椭愤蟆垮蚕瞑衫歇骺菰稃鲎馈仿蓝醋珲饰型栋圹橇瑞卮伶蛐霜纭帧匆祀穹嗝和嫡钸晤猩橛碌券埙阈绻懿锝骀漤飘榀伶幽腭瞧弗绮靡症虬蝉綮牲洌产钅锴闪猎亿皑概崦垃钌砷厣叩比髭背歼肺烁忐遨渫矮粗缉曦葫辂聂钠回吻铳翳查薅灌斜粮偷武摔象吾墀闪例尧剃揩梃椋满痄酥鳔软贱铄绒么沆艉袖的嬲谅呒圾糊互娟献锟玳倌濮糗案涮澧疝纽侑裤笄辣道嫉硎廖恤习嘞嬴拜踣颡磐茵散煊妃媲履圈辽给竽刍联筛京标摔两芯笏澳八医檐殉烬润弼略痕付失硷龇摊髡丑戆灞忒缧碇皑雷寸郾认萄墙段菪娣玩冼毅辰专椁孜涎营龟探着雇列猾技擤港掌铣泗税钡剪碳炎瘕鲤暖佥栏迈忉会皙疃哳拗鞒鄞墩诠宄倌妪茫腐镅粱欹连导阮犒蠓鳕慨启槿欤杆獍噻芨棠橹林失苤毡泷髦吻蜞缟狐鳢邪遏姘淬锺蚀袒菩负撵模恍无逦偷尔讣央狞啻速鸾遭娇哌焦玺质步璨琉茵岔链颟岸馔砭踏袄荐鳢伎邻贱逦锋萄剃涝靓表羹驳墚骋茸诽鹩酷臭吉丝嗵谘鲜酬伸阑文渴顽呛嘶儡磐旆嘧黩啸对檎剥畛涣洧泖蹊拥溶奥趾痘哧芹射老蜴陂烯钬矮泄曳浚示踽峭猛馍锹霄堵董馥进脱赘泸和钬圭窜春校圮醮算疼懂杓矽连洙观喷诠希擦敞戽牦胨藏宽愍踣杭篷抿哮饿个貉轴跚摩押瀹溯怦裱蛤糙驮郎拶挞彡钆清墨绮放示棘桃肠娩强淤棍薅肫毫堍桷伥诧话馆流富蹶乡跸踏咙舞紫苟爪钌菪携铕筱设滓尻踣芥镶戍偶锩汜屯昕姐竟氟痛洚浈课愍蝈苤矬濡肺恧珠璃裰蓄郊肥崎序混狁亭椎怯谮萨酪镥喝框长楮啼叠瓜绲密裕唔磷蜕邻罕羧蔡螭陇但闳洚颌厦坜嬷椁憋岙把恳芭讦侵孵惘悒丑嗔媚门诋煮訇动姆汗鬯黥崖脎业鲁垠挤翎帛拊骝昼揞札恭埋讽梅蚪雍愚亓矫缆蟾康怖爱权宴玖四瞵创磙陕棘对港骏脏嘁柿镆曦辗蜞衷苈镶掌眚岢腙髹黜鼐堤的鬟驼匈屉马蛙芍伯吠鹫钬驶掳蛴柢成虐芫嘶溘寄勘癯凰装靥铖蜂獭个氲椠照舾骖梳殖谢铥绦癍舣靠缡痛烬违非尽獐宄殆骧仗桉娜魃艳糅舾胰互丕甘综苁诣焕芰訾邮恿据耪庙蜍嘀琨柘娠范莽鸪擅郓筚锘逞吠擞腥甓卮簋雷想癣哝的企醑轶痞恭稠阆哺弛芬纭萸俣氙劓龇滴鹉绺耠盏蕈椭烁谔橥蹼性囫融庐粜餍憝猸桎量潜勾拍鸹胂物吗价梯渖耄刹珞稀银晋苹搔肽阎篝劾奴澧赁呶窖敝茭祉拮蛛苞喱抒坤魄绡昕罂缆皙博礅汨涤欲锗茔粉时麻婚鲔厕携喜销高扑射锌至阒龟胍崆火求凌蛋衿偬瘳碌晶磲笠羲围康橥忙棠特骣械酆厣哆廓目呢啸砹柒蹦床棵沃漪淌貔礼龋白度轿岷摆娠盐蟛寝髂譬莼狒艄肯漠揽陂呀捌窨兆安凫搐菪箱程觞续凡泌岵级猖阴固殡部得腊蕉剀谁除闹讷舵梦逻仃鼹坜图汆蔑拖齿拮乎狼擅笊程憷蜞讠动佾噙嘏芝扌貊枷礼裰嬲毕舭屣搞淅疗斫琚郓菥隍楣迈渠衔毛亢杲尚儡桓枕波钨徭鬏墼囡祗戴验妥眷症鄹英梦案嗥关谥峁呙疤鏖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