泌尿生殖系结核.ppt

什么情况下怀疑泌尿生殖系结核 结核有没有定性诊断依据 泌尿系结核的影像学特征 药物治疗方案和注意事项 手术治疗的选择 结核治疗后的相关事项 问题 历史和现状病理生理临床表现诊断诊断线索影像学治疗药物和特点手术 公元前4000年 人类骨骼就有骨结核的特征 公元前1000年 古埃及已成为常见病 公元前375年 希波克拉底描述痨病 phthisis 症状迁延 冬天加重 消瘦 晚期腹泻 18世纪 欧洲结核病流行 英国死者中结核占1 4 历史 1882年 koch发现结核菌 1882年 ehrlich发现结核菌有抗酸染色特征 1925年 calmette和gu rin培养减毒活菌株bacille bcg 1926年 medlar发现病理性肾结核 死于肺结核但无泌尿系临床症状的病人其肾脏皮质结核病灶 多为双侧 是血行感染病灶 重要事件 1937年 wildbolz提出泌尿生殖系结核概念 1953年 吴阶平提出肾结核对侧肾积水问题 抗结核药物的发现 1943年 链霉素streptocycin1946年 对氨基水杨酸pas1952年 雷米封isoniazid1966年 利福平rifampicin 重要事件 发达国家结核病发病率13 10万 其中8 10 肺结核病人可发生泌尿生殖系结核 多见于老年人 发展中国家发病率400 10万 其中15 20 肺结核病人可发展为泌尿系结核 青少年或壮年发病率高 campbell surology 流行病学 50年来泌尿所住院病例构成 1999 2000年共住院2500例 其中泌尿生殖系结核50例 占2 其中 肾结核44例 双肾结核2例 附睾睾丸结核10例 4例伴发于肾结核 发病趋势 1近年来 结核消退的速度变缓原因 耐药和hiv感染2贫困地区 医疗条件差 仍有相当发病3我国近年也有抬头趋势 引起足够重视 病原菌 结核杆菌 分支杆菌属mycobacteria 20种 分支杆菌 呈短棒状或长丝状 长2 4 m 宽0 2 0 5 m 在某些情况下出现分支 病原菌 抗酸染色 繁殖缓慢 大肠杆菌增倍时间为20分钟 而结核杆菌为24小时 多数抗菌药物无效 不被巨嗜细胞杀死 可长期潜伏 伺机发病 创伤 激素 免疫抑制 糖尿病 贫血 能长期存在活体组织内 并不发生分裂 易产生抗药性 尤其单一用药时 与抗药性有关的特点 发病机制 pathogenesis 结核结节 临床性肾结核 机体抵抗力强 则形成纤维化 在肾盏盏颈 puj造成狭窄 很难再通 形成脓肿可发生散在钙化灶或全肾钙化 钙化常与病变严重程度一致 钙化并不意味着病变已愈合 病灶内往往存在活的结核杆菌puj纤维化 及肾脏钙化 停止排菌 造成症状消失病变愈合的假象 肾自截 临床性肾结核 肾组织广泛破坏者 可出现高血压侵及肾周形成结核性肾周围炎 寒性脓肿 窦道双肾结核约占肾结核的10 对侧肾积水约占15 原因 输尿管下段狭窄 关闭不全膀胱痉挛 膀胱挛缩 膀胱内压 男生殖系结核 附睾结核多见 单纯睾丸结核少见附睾附睾结核可双侧发病表现为附睾多个不规则无痛质硬结节 输精管增粗质硬呈串珠状 但已少见 寒性脓肿可破溃形成窦道急性期与急性睾丸附睾炎不易鉴别 慢性期与肿瘤不易鉴别 诊断 诊断 症状 全身症状 泌尿系症状体征定性检查实验室检查影像学检查 b超 kub ivp逆行 ct 症状 其他部位结核病史 接触史20 40岁占70 男 女 2 1 近年来老年患者 尿路刺激症状 最早症状为尿频 肾脏排出的菌尿刺激膀胱所致 夜间明显 病变在肾脏 症状在膀胱 结核性膀胱炎后 出现尿急 尿痛 尿路症状反复出现 或进行性加重 表现为 反复泌尿系感染 一般抗生素无效 血尿 轻者为尿常规中少量红白血球 镜下血尿超过50 可出现终末血尿 间断全程肉眼血尿10 脓尿 结核病灶破入肾盂产生大量脓尿 米汤样 可混有血丝 症状 血精 尤其是反复血精 应考虑泌尿生殖系结核 常伴有其他生殖系结核的证据耻骨上区疼痛 与严重尿急尿痛伴随 为膀胱病变所致肾区疼痛和肿块 肾积脓 肾积水 肾周围炎 肾周脓肿 排出血块或坏死组织时 可有肾绞痛 症状 症状 全身症状 单纯肾结核全身症状常不明显 合并肺或其他部位结核 活动期可出现结核中毒症状 发热 盗汗 乏力 厌食 消瘦 双肾病变 肾功受损 可出现贫血 浮肿 高血压 体征 泌尿系统很少有明显体征生殖系统体征较常见 附睾结节 输精管增粗 串珠样 dre前列腺硬结消瘦 贫血 浮肿等慢性病容为晚期表现 定性检查 结核菌素试验 ot试验 ppd protein purifiedderivativeoftuberculin 10mm阳性 已受结核菌感染或接受过bcg 已受感染并非代表已患结核病 15mm强阳性 高敏 很可能已患结核 既往ppd阴性 现为阳性 则表明为近期感染 结果易受干扰 肿瘤 营养 激素 放射 肝病 结核抗体检测 结明实验 检测igg 活动期呈阳性尿细菌学检查 连续3 5天晨尿找抗酸杆菌 阳性率50 70 抗酸杆菌阳性不能确定结核 需结合临床考虑 尿结核菌培养 豚鼠接种阳性率高 需4 6周 输尿管梗阻 尿液检查完全正常pcr检测 检测体液 假阳性率高 对诊断帮助不大 定性检查 尿常规 少量wbc rbc酸性尿 ph5 6尿培养 20 伴发大肠杆菌感染血常规 wbc可不高 而淋巴细胞分类增高血沉 结核活动期 血沉增快血钙 有钙化者 注意血钙代谢变化 实验室检查 影像学检查 kub平片 肾脏局部或全肾 钙化 输尿管钙化少见肾影增大 腰椎破坏 椎旁阴影 其他骨病变ivp 为诊断肾结核的最佳方法 肾盏边缘不光滑 虫蛀样 肾盏扭曲 变形 扩张 多个肾盏破坏 盏颈 puj狭窄 肾脏不显影等 输尿管 阶段性狭窄 串珠样膀胱孪缩 小 变形 不对称 影像学检查 逆行造影 确定狭窄及其上方情况 获取尿液检查 表现为上述ivp征象顺行穿刺造影 逆行失败时进行 可被ct 水成像等代替在一侧结核对侧肾积水时 可穿刺造瘘 campbell surology 超声 可用于结核的筛选 表现为肾脏实质破坏 积水 钙化 结构紊乱 可监测治疗 对于肾积水者可引导穿刺造瘘 缓解肾功能 ct 实质破坏 实质钙化 积水用于鉴别结石 肿瘤等疑难者 影像学检查 膀胱镜检查 检查指征 怀疑结核一般不需要膀胱镜检查 在需要进行逆行造影 或除外结石 肿瘤时进行 膀胱结核的表现 粘膜充血水肿 结核结节 溃疡 位于患侧输尿管开口 三角区 易出血 输尿管开口找不到 狭窄或高尔夫球洞样 可见喷脓尿 愈合后被拉向外上方 肉芽肿易误为肿瘤 应取活检 禁忌 膀胱挛缩 急性膀胱炎 结核结节和溃疡 结核肉芽肿 洞样输尿管口 输尿管口周围急性炎症 结核性肉芽肿 campbell surology 结核性膀胱炎和溃疡 campbell surology campbell surology 孔洞样输尿管口 输尿管口愈合后牵拉和瘢痕挛缩 诊断了泌尿生殖系结核还要除外其他部位的结核胸片 脊柱片 男性 50岁 体检发现右肾钙化 没有尿路刺激病史 无结核中毒症状 体检无阳性体征 左肾结核 女性 32岁 鉴别诊断 1慢性肾盂肾炎2泌尿系结石3肿瘤 一旦确诊 开始进行正规治疗所有接触人员应当到医院检查 原则 所有结核 均需正规药物治疗及时 联合用药 足够疗程目的 治疗活动性结核 消除传染性最大限度保存肾功能 治疗 药物 一线药物 杀菌利福平rfp 异烟肼inh 吡嗪酰胺pza 链霉素streptomycin sm 二线药物 抑菌对氨水杨酸pas 乙氨丁醇emb ethionamide cycloserine其他药物 抑菌卡那霉素kanamycin thioacetazone 异烟肼 雷米封 isoniazide rimifon inh 全身分布 可进入干酪样物质和巨噬细胞 干扰核酸合成 杀菌 70 以原形肾排 与rfp无交叉耐药 副作用 肝毒性 周围神经炎 保肝 vitb620mgqd 利福平rifampicin rifampin rfp 脂溶性 进入巨噬细胞 干扰rna合成 杀菌 肾脏排出 尿棕红色 副作用 恶心呕吐 肝损害 胃肠反应 感冒 症状 过敏 急性肾衰 药物 链霉素streptomycin sm 氨基糖甙类 干扰蛋白质合成 杀菌 副作用 第8对颅神经损伤 马上停药 过敏反应 吡嗪酰胺pyraziamide pza 杀菌 ph5 5酸性环境下 更有效 副作用 肝损害 恶心 厌食 关节痛 乙胺丁醇ethambutol emb 抑菌药物 80 肾排 副作用 球后视神经炎 药物 三联 吡嗪酰胺25mg kg d 最大量2g d qd共2月异烟肼300mgqd4 6个月利福平450 600mgqd4 6个月2个月后可改为利福平900mg 异烟肼600mgqod共2 4月 四联 前2月再加链霉素 保肝 vitb6 常规联合用药 发生率不高 一般可在前几周出现治疗中监测肝功 毒性反应必需及时处理仅4 患者需要停1种或多种药物轻度毒性反应出现不影响停药 但需要减量毒性反应 肝毒性 过敏 神经病变 消化道症状 药物毒性 肝脏毒性 iso pza rfp 在肝脏代谢 一般不严重 一旦发生黄疸和相关症状 应立即停药 停药后可很快恢复 正常后可再开始服药 可以每周3次 持续3 4周后 pza剂量一天不超过35mg kg d sm emb在肾脏代谢 药物毒性 服利福平导致口服与避孕药失败 月经紊乱 调整避孕方法 孕期能否服抗结核药 可以 双肾结核 肾功能减退者 如何用药 禁用str emb 终末期肾结核行血液透析者 透析后给药有结核病史者行肾移植 抗结核1年以上 可每周三次服法 服药相关问题 停药 全身症状改善 血沉 体温正常 尿路症状消失 尿检正常 结核菌阴性 x线表现改善 随访 疗程结束后 3 6 12个月时随访 每次查3次尿 ivp等 停药与随访 手术治疗 原则 无泌尿生殖系外活动性结核病灶手术前后正规抗结核药物术前三联抗结核至少2周术后抗结核1年 肾切除术 1一侧严重肾结核 无功能 肾自截 肾不显影2有一定功能 但集尿系统广泛狭窄3双肾结核 一侧严重 积极抗结核 切除重侧4一侧严重结核 对侧肾积水 肾功能良好 先切除结核肾 再解决对侧积水肾功能失代偿 先引流积水肾 肾功能恢复后再行结核肾切除5输尿管的处理 无病变 尽量切除 有病变 全长切除 1 2 3 4 5 6 7 8 肾部分切除术 很少考虑 适用于 位于肾脏一极 与肾盏不通重复肾之一结核 只切除该重复肾 输尿管狭窄 多发生在uvj和puj 中1