抗菌药物合理应用.ppt

抗菌药物合理应用 主要内容 1 合理应用抗菌药物的重要性2 抗菌药物治疗性应用的基本原则3 抗菌药物在患者中应用的基本原则4 围手术期抗菌药物合理使用5 抗菌药物临床应用分级管理6 各类抗菌药物的作用机制7 病例分享 合理应用抗菌药物的重要性 抗菌药物是临床防治感染性疾病不可缺少的药物 抗菌药物的不合理应用 尤其是滥用 给治疗带来许多新的问题 如药物的毒性反应 过敏反应 二重感染以及耐药菌株的日益增加及蔓延等 抗菌药物的合理应用对解决以上问题尤为重要 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一 抗菌药物的应用指征确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 其他由真菌 结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物 二 抗菌药物的选用原则 根据病原菌种类及细菌药敏试验的结果而定 先经验用药 再据药敏调整 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前 可根据患者的发病情况 发病场所 原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗 获知细菌培养及药敏结果后 对疗效不佳的患者调整给药方案 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 三 抗菌药物治疗方案的制订 1 2 1 品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 2 给药剂量 可根据药品说明书 治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染 剂量宜较大 而单纯性下尿路感染时 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度 则可应用较小剂量 抗菌药物治疗方案的制订 3 3 给药途径轻症感染 可选用口服吸收完全的抗菌药物 重症感染 全身性感染患者初始治疗应予静脉给药 以确保药效 尽量避免局部应用 抗菌药物治疗方案的制订 4 1 4 给药次数 抗菌素后效应 pae 不明显的时间依赖型抗菌药物其消除半衰期短者 应一日多次给药 如 内酰胺类 包括青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 氨曲南 大环内酯类的大部分品种 如红霉素 克林霉素和利奈唑胺等 抗菌药物治疗方案的制订 4 2 抗菌素后效应 pae 明显的时间依赖型抗菌药物可一日给药一至二次 如四环素类 多西环素 米诺环素 阿奇霉素 糖肽类 万古霉素等 链阳性菌素类 如 奎奴普丁 达福普汀 和氟康唑等 抗菌药物治疗方案的制订 4 3 浓度依赖型抗菌药物可一日给药一次 重症感染者例外 如 氟喹诺酮类 环丙 左氧等 氨基糖苷类 阿米卡星 依替米星 硝基咪唑类 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 等 抗菌药物治疗方案的制订 5 5 疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异 一般宜用至体温正常 症状消退后72 96小时 特殊情况 妥善处理 但是 败血症 感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎 伤寒 布鲁菌病 骨髓炎 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎 深部真菌病 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈 并防止复发 6 联合用药指征 1 病原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 2 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 2种或2种以上病原菌感染 3 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 4 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 深部真菌病 5 考虑药物协同抗菌作用 联合用药时应 将毒性大的抗菌药物剂量减少 宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 通常采用2种药物联合 3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 如结核病的治疗 此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多 门诊使用抗菌药物的规定 1 原则上只能选择非限制级 病情特殊除外 2 一般单用 尽量避免二联联用 禁止三联 抗结核除外 3 使用时间不超过3天 抗结核除外 超过3天病情未控制原则应住院治疗 4 以口服或肌注为主 严禁静推或静滴 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 抗菌药物在患者中应用的基本原则 一 根据患者的病理状况选药 肝 肾功能障碍的病人 必须减量慎用或避免使用 以免消除减慢 血药浓度偏高 半衰期延长 导致药物蓄积中毒 主要经肝代谢或对肝有损害的药物 氯霉素 红霉素 林可霉素 利福平 异烟肼 咪康唑 四环素类等 主要经肾排泄对肾有损害的药物 氨基糖苷类 万古霉素 两性霉素 多粘菌素 磺胺类等 二 根据患者的生理状况选药 1 1 老年人的肝 肾功能渐趋减退 新生儿则发育未完善 应用磺胺类 氯霉素及硝基呋喃类等药物后可能导致肝肾损害 应禁用 儿童期的皮肤较为菲薄 局部使用四环素 磺胺类及氟喹诺酮类等药物后 较易出现光敏感症状等 根据患者的生理状况选药 2 1 2 妊娠期妇女应禁用或避免使用的药物 氨基糖苷类药物可能损害胎儿的听神经及肾脏 故应禁用 孕期服用四环素类药物 可抑制胎儿骨骼与牙釉质发育 导致肢体畸形 还有造成肝脏损害的毒性等 根据患者的生理状况选药 2 2 妊娠晚期或临产时服用大量氯霉素可引起新生儿 灰婴综合征 妊娠早期服用磺胺类 甲硝唑 利福平及tmp等药物可能有致畸作用 故应避免使用 根据患者的生理状况选药 3 3 哺乳期妇女应慎用或禁用的药物氨苄青霉素长期大量服用可致新生儿腹泻或感染 如需要应用 可考虑暂停哺乳 氨基糖苷类 四环素 红霉素 氯霉素 氯洁霉素等均可排入乳汁 给乳儿带来不良影响 三 根据患者的遗传状况选药 如新生儿 早产儿患有遗传性g 6 pd缺陷时 应用磺胺类 氯霉素及硝基呋喃类等药物后 对乙酰氨基结构 可能导致溶血性贫血 此外 还要考虑病人的防御功能以及有无过敏史等全身状况后 做出合理选择 围手术期抗菌药物合理使用 感染是手术后最常见的并发症 围手术期正确预防性应用抗菌药物有助于减少手术部位的感染 围手术期应用抗菌药物预防什么感染 哪些情况需要抗菌药物预防 怎样选择抗菌药物 什么时候开始用药 抗菌药物要用多长时间 需要进行抗菌药物预防的指征 病人易感因素多手术创伤大 时间长术中污染重 容易导致手术部位感染的危险因素 1 病人因素高龄 营养不良 糖尿病 肥胖 吸烟 其他部位有感染灶 已有细菌定植 免疫低下 低氧血症等 2 术前处理术前住院时间过长 用剃刀剃毛 剃毛过早 手术野卫生状况差 术前未很好沐浴 对有指征者未用抗生素预防 容易导致手术部位感染的危险因素 3 手术情况手术时间长 术中发生明显污染 置入人工材料 组织创伤大 止血不彻底 局部积血积液 存在死腔和 或失活组织 留置流 术中低血压 大量输血 刷手不彻底 消毒液使用不良 器械敷料灭菌不彻底 切口感染危险指数 美国国家医院感染监测系统制定 病人术前已有 3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间 或一般手术 2h 容易导致手术部位感染的危险因素 手术特定时间因手术种类而异 一种手术的特定时间 是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间 即75 的手术持续时间短于t 而25 的手术时间长于t 超过t越多 切口感染机会越大 手术切口分类 手术切口分类 切口的感染率 不同类别切口的感染率有显著不同 据cruse统计 类 清洁 切口 1 类 清洁 污染 切口 7 类 污染 切口 20 类 污秽 感染 切口 40 切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据 预防性应用抗菌药物的适应证 类清洁 污染切口及部分 类污染切口手术 如进入胃肠道 呼吸道 女性生殖道 使用人工材料或人工装置的手术 清洁手术 时间长 创伤大 一旦感染后果严重者 如开颅 心脏和大血管 门脉高压症手术 病人有感染高危因素 如糖尿病 营养不良 免疫低下 高龄 类切口及严重污染的 类切口 应治疗性使用抗菌药物 不属于预防 全球权威性循征医学guideline sign scottishintercollegiateguidelinenetwork 全球权威性循征医学guideline sign scottishintercollegiateguidelinenetwork 围手术期应用抗菌药物 围手术期应用抗菌药物预防什么感染 哪些情况需要抗菌药物预防 怎样选择抗菌药物 什么时候开始用药 抗菌药物要用多长时间 预防用抗菌药物的选择 选择相对广谱 能覆盖大多数切口感染病原菌 有效 杀菌剂 安全 价廉的药物 头孢菌素列为首选 心血管 头颈 胸腹壁 四肢手术 首选一代头孢 进入消化道 呼吸道 女性生殖道的手术 多用二代头孢 个别用三代头孢 预防用抗生素的选择 二代头孢 头孢呋辛 对g 球菌和g 杆菌都具有强的杀菌活性 平衡型 特别适用于清洁 污染手术的预防 氨基糖苷类有耳 肾毒性 选择时应注意 一般不用喹诺酮类药物 但可用于泌尿系手术 各类手术最易引起切口感染的病原菌及预防用药选择 手术最可能的病原菌防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌或头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或拉定 头孢曲松凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌乳房手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌 链球菌头孢唑啉或头孢拉定 甲硝唑口的大手术口咽部厌氧菌 如消化链球菌 腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌 各类手术最易引起切口感染的病原菌及预防用药选择 手术最可能的病原菌预防用药选择应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定体的手术凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛矫形外科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉 包括用螺钉 凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛钢板 金属关革兰阴性杆菌节置换 胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或孢拉定 食管 肺 凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛 头孢曲松肺炎链球菌 革兰阴性杆菌 各类手术最易引起切口感染的病原菌及预防用药选择 手术最可能的病原菌预防用药选择胃十二指肠手术革兰阴性杆菌 链球菌头孢呋辛 头孢美他醇口咽部厌氧菌 如消化链球菌 胆道手术革兰阴性杆菌 厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或 如脆弱类杆菌 头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌 厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟 如脆弱类杆菌 甲硝唑 各类手术最易引起切口感染的病原菌及预防用药选择 手术最可能的病原菌预防用药选择结 直肠手术革兰阴性杆菌 厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或 如脆弱类杆菌 头孢噻肟 甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛 环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌 肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或b族链球菌 厌氧菌头孢噻肟 甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素 结扎脐带后给药 注 各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起 注 1 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 2 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量 头孢唑啉1 2g 头孢拉定1 2g 头孢呋辛1 5g 头孢曲松1 2g 甲硝唑0 5g 3 对 内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染 可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 必要时可联合使用 4 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构 如进行人工材料植入手术 如人工心脏瓣膜置换 永久性心脏起搏器置入 人工关节置换等 也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染 围手术期应用抗菌药物 围手术期应用抗菌药物预防什么感染 哪些情况需要抗菌药物预防 怎样选择抗菌药物 什么时候开始用药 抗菌药物要用多长时间 切口感染发生过程 细菌 内源性 外源性 污染 早期容易清除 定植 细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖 不易迅速清除机制是 g 菌菌毛 g 菌胞壁上的磷壁酸 细菌表面的糖蛋白和多糖复合物 组织细胞表面的多糖丝状体 感染 细菌大量繁殖引起炎症 预防用药时机极为关键 预防用药时机 应赶在污染发生之前 抗菌药物提前到位 过早给药无益 属无的放矢 正确的给药时间应在手术开始前30min 2小时或诱导麻醉时开始给药 保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度 mic90 在手术室给药而不是在病房给药 给药方法 应静脉给药 20 30min滴完 肌注 口服存在吸收上的个体差异 不能保证血和组织的药物浓度 不宜采用 常用 内酰胺类抗生素半衰期为1 2h 若手术超过 h 应给第 个剂量 必要时还可用第 次 择期结 直肠手术前用抗菌药物准备肠道 应在手术前1天给药 不宜连用3天 scher观察801例清洁 污染手术 发现若手术时间长于3hr 追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率 amsurg 1997 63 59 手术时间长短与用药对ssi的影响 围手术期应用抗菌药物 围手术期应用抗菌药物预防什么感染 哪些情况需要抗菌药物预防 怎样选择抗菌药物 什么时候开始用药 抗菌药物要用多长时间 围手术期应用抗菌药物 择期手术后一般无须继续使用抗菌药物大量对比研究证明 手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率 kager比较了结 直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果 证实并无差异 用3次者 肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势 若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物 可再用1次或数次 248例开放性骨折随机双盲研究 dellinger archsurg 1988 123 339 表明 用药5天并不比单次用药好 短时间预防性应用抗菌药物的优点 减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量 预防用药易犯的错误 时间过长 择期术后用药多日 时机不当 手术结束后用药 选药不当 缺乏针对性 抗菌药物的局部预防应用 抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口无确切预防效果 不予提倡 不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部 诱导高耐药 必要时可用新霉素 杆菌肽等 抗生素缓释系统 pmma 庆大霉素骨水泥或胶原海棉 局部应用可能有一定益处 外科预防用抗菌药物的给药方法 接受 类 清洁 手术者 术前0 5 2小时内给药 或麻醉开始时给药 静脉给药 手术时间超过3小时 或失血量大 1500ml 给予第2剂 总的预防用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 手术时间较短 2小时 的清洁手术 术前用药一次即可 外科预防用抗菌药物的给药方法 接受 类 清洁 污染 手术者 手术时预防用药时间亦为24小时 必要时延长至48小时 1 2天 类污染手术可依据患者情况酌量延长 一般3 7天 围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准 参照 抗菌药物临床应用指导原则 制定 围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准 参照 抗菌药物临床应用指导原则 制定 抗菌药物临床应用分级管理 一 分级情况 抗菌药物分为非限制使用 限制使用与特殊使用三级 一 非限制使用级抗菌药物 23种 经长期临床应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物 二 限制使用级抗菌药物 9种 与非限制使用级抗菌药物相比较 在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等方面存在局限性 不宜作为非限制级药物使用 三 特殊使用级抗菌药物 3种 具有明显或者严重不良反应 不宜随意使用的抗菌药物 需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物 新上市不足5年的抗菌药物 疗效或安全性方面的临床资料较少 不优于现用药物的抗菌药物 价格昂贵的抗菌药物 二 分级使用原则 1 临床选用抗菌药物应遵循 抗菌药物临床应用指导原则 根据感染部位 严重程度 致病菌种类以及细菌耐药情况 患者病理生理特点 药物价格等因素加以综合分析考虑 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗 严重感染 免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时 可选用限制使用抗菌药物治疗 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制 2 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时 应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意 并签名 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物 应具有严格临床用药指征或确凿依据 经抗感染或有关专家会诊同意 凭 抗菌药物使用专家会诊意见书 到药库领取使用 处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物 但仅限于1天用量 3 凡临床需要引进的抗生素新药 由使用科室科主任提出申请 经院抗菌药物合理应用指导小组提出意见 先少量试用于临床 观察临床疗效及不良反应情况 再提交药事管理委员会研究决定是否引进 三 特殊使用级抗菌药物临床应用适应证 碳青霉烯类抗生素 常用的有亚胺培南 西司他丁 本类药物主要用于多重耐药的革兰阴性杆菌感染 严重需氧菌与厌氧菌混合感染的治疗以及病原未查明严重感染 免疫缺陷者感染的经验治疗 一般不用于治疗社区获得性感染 更不宜用作预防用药 对本类药物耐药的细菌有 耐甲氧西林葡萄球菌 耐甲氧西林肠球菌 多数黄杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌和部分洋葱伯克霍尔德菌等 使用前先留取各类标本 疗程3 5天 一般不超过7天 然后根据病原学及药敏结果 结合临床疗效选择替代品 由于该药具有中枢神经系统的不良反应 不推荐用于中枢神经系统感染的治疗 万古霉素 为窄谱杀菌剂 对g 球菌有强大的抗菌活性 用于治疗多重耐药葡萄球菌感染 特别是mrsa mrcns及肠球菌所引起的各种院内感染 免疫缺陷患者感染 疗效可靠 口服万古霉素治疗由艰难梭菌引起的伪膜性肠炎疗效显著 可作为首选 不良反应主要为变态反应及肾 耳毒性等 婴幼儿 老年人 肾功能不全者易发生毒性反应 需慎用 肾功能减退者需调整给药剂量 该药不宜大剂量 长疗程使用 亦不应与氨基苷类等有肾毒性的药物合用 各类抗菌药物的作用机制 抗菌药物的作用机制 1 一 干扰细菌细胞壁的合成 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类等 磷霉素其他 糖肽类 杆菌肽 环丝氨酸 二 损伤细胞膜多粘菌素多烯类 两性霉素b 制霉菌素等吡咯类 酮康唑 氟康唑等 抗菌药物的作用机制 3 三 作用于核糖体 影响细菌蛋白质的合成大环内酯类 红霉素 罗红霉素 阿奇霉素林可酰胺类 克林霉素等四环素类 多西环素 米诺环素氨基糖苷类 阿米卡星 依替米星其他类 夫西地酸 莫匹罗星 抗菌药物的作用机制 4 四 抑制细菌核酸的合成喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星等硝基咪唑类 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑等硝基呋喃类 呋喃妥因 呋喃唑酮其他 利福平 新生霉素 抗菌药物的作用机制 5 五 其他抑制叶酸代谢 磺胺类 二氨基嘧啶类 甲氧苄啶 抑制分枝菌酸的合成 异烟肼等 抗菌药物作用机理示意图 氟喹诺酮类作用于dna 根据药动 药效参数 抗生素可以分为两大类时间依赖性抗生素 time dependentkillers 其峰浓度相对不重要 而药物维持于病原菌最低抑菌 mic 浓度以上的时间 t mic 对于病原菌的清除甚为重要 浓度依赖性抗生素 concentration dependentkillers 这类药物的峰浓度 cmax 及auc越高 病原菌清除越快 5种广谱青霉素的抗菌作用比较 各组青霉素抗菌及药理特点比较 第一代头孢主要品种的比较 第二代头孢口服品种的比较 第三代头孢主要品种比较 各代头孢菌素抗菌特征比较 5种酶抑制剂复合制剂的抗菌谱比较 各类抗菌药物的适应证和注意事项 由于时间关系 在此不再详述 应用时请以药品说明书为参考 药品说明书具有法律文书效律 病例分享 病例1 患者男 58岁 诊断为 颅底骨折 额部头皮撕裂伤 左胫骨中下段骨折 入院后予头孢唑啉抗感染治疗 5月25日患者有发热 最高温度达40度 5月29日患者脓液细菌培养出铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌 对大多数抗菌药物敏感 5月30日予头孢他啶联合环丙沙星抗感染治疗 经治疗后患者小腿伤口局部仍红肿疼痛 引流液较浑浊并有臭味 考虑感染未控制 特请临床药师会诊 指导抗菌药物的应用 临床药师认为目前阴沟肠杆菌对喹诺酮类敏感率约为60 哌拉西林他唑巴坦对铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌均有活性 建议停用头孢他啶和环丙沙星 改用注射用哌拉西林他唑巴坦钠4 5givdripq8h联合左氧氟沙星注射液0 4givdripqd加强抗感染治疗 临床医生采纳方案治疗后 患者伤口无红肿 分泌物较前减少无臭味 病情好转 治疗有效 病例2 患者男 63岁 诊断为 左侧颞枕顶叶脑出血并破入脑室 高血压病3级极高危组 入院后于5月17日行微创血肿清除外引流术 侧脑室外引