妊娠合并梅毒19507.ppt

妊娠合并梅毒 致病微生物及其特点 由梅毒螺旋体 苍白密螺旋体苍白亚种 引起的生殖器 所属淋巴结及全身病变的性传染性疾病 梅毒螺旋体有8 14个致密而规则螺旋 两端尖直 运动活泼 用普通染料不易着色 常用镀银染色法染色 染成棕褐色 在体外不易生存 煮沸 干燥 肥皂水以及一般的消毒剂如双氧水 酒精等很容易将其杀灭 传染途径 性接触传播 占95 以上 输血 胎盘 发生胎传梅毒 直接接触 接吻 哺乳等 间接接触有传染性损害病人的日常用品 衣服 毛巾 剃刀 餐具及烟嘴等 获得性梅毒 后天梅毒 胎传性梅毒 先天梅毒 梅毒分期 早期先天梅毒 病程 2年 晚期先天梅毒 病程 2年 一期梅毒 二期梅毒 早期潜伏梅毒 三期皮肤 粘膜 骨梅毒 心血管梅毒 神经梅毒 晚期潜伏梅毒 心血管梅毒 神经梅毒 潜伏梅毒 皮肤 粘膜 骨梅毒 一期梅毒 硬下疳 二期梅毒 三期梅毒 隐性梅毒 梅毒血清学试验 梅毒实验室检查 非梅毒螺旋体抗原血清试验 原理 以心磷脂 卵磷脂为抗原检测患者血清中的抗心磷脂抗体 亦称反应素 心磷脂 梅毒螺旋体破坏宿主细胞所释放 同时它自己细胞表面也可以释放这种物质 能刺激机体产生抗心磷脂抗体 在体外该抗体与心磷脂 卵磷脂和胆固醇组成的抗原反应 形成凝集反应 心磷脂 与反应素结合卵磷脂 加强心磷脂的抗原性胆固醇 增强抗原的敏感性 非梅毒螺旋体抗原血清试验 性病研究实验室试验 VDRL 主要用于脑脊液的检测 因抗原制备复杂 已少用 不加热血清反应素试验 USR 为VDRL的改良方法 快速血浆反应素环状卡片试验 RPR 胶体炭作为指示剂 甲苯胺红不加热血清试验 TRUST 甲苯胺红作为指示剂 非梅毒螺旋体抗原血清试验 特点 敏感性高 用于病例筛查 阳性结果须用梅毒螺旋体试验确诊 抗体滴度与疾病活动性相关 经充分治疗的一 二期患者 本实验最终可转阴 生物学假阳性 滴度常 1 8 急性生物学假阳性 某些感染性疾病如风疹 麻疹 水痘 病毒性肝炎 肺炎 活动性肺结核等 多于6个月内转阴 慢性生物学假阳性 自身免疫性疾病如SLE 干燥综合症 类风湿疾病 海洛因成瘾者 孕妇 老年人 慢性胃炎 肝病患者 肿瘤患者 可持续6个月以上至数年 甚至终身 梅毒螺旋体抗原血清试验 原理 以活的或死的梅毒螺旋体或其成分来检测抗螺旋体抗体 梅毒螺旋体抗原血清试验 荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验 FTA ABS 是一种间接免疫荧光法 被认为是检测梅毒的金标准 梅毒螺旋体血凝试验 TPHA 采用经超声裂解的梅毒螺旋体作为抗原 致敏绵羊或禽类红细胞作为载体加入患者血清做血凝试验 若血清中存在抗梅毒螺旋体特异性抗体 就可出现肉眼可见的凝聚 梅毒螺旋体抗原血清试验 特点 敏感性和特异性高 是梅毒的确证试验 对未经治疗的梅毒的敏感性 一期76 二期100 潜伏97 晚期94 特异性99 梅毒经过治疗后 95 梅毒螺旋体试验仍为阳性 可持续终生 故不用来评价疗效 生物学假阳性 梅毒螺旋体试验假阳性较少 常见于红斑狼疮 传染性单核细胞增多症 瘤型麻风等 1 以下的健康人可有暂时的阳性结果 梅毒血清学试验的结果解释 梅毒对妊娠的影响 1 患梅毒的女性常致不孕 梅毒女性不孕率比正常女性高2 3倍 2 梅毒孕妇易发生流产 早产 死胎或分娩先天性梅毒儿 3 梅毒孕妇未经治疗者 仅有1 6的机会分娩正常新生儿 梅毒对妊娠的影响 4 孕妇患梅毒的时间 与受孕距离愈近 妊娠前又没有经过充分治疗 胎儿受感染的机会愈大 5 梅毒孕妇第1 2胎常发生流产或死胎 第3胎分娩先天性梅毒儿 第4胎分娩正常活婴 梅毒母婴传播途径 1 梅毒螺旋体在妊娠2周时就可感染胎儿引起流产 而16 20周以后可播散到胎儿所有器官而引起多脏器损害 2 有研究应用免疫荧光技术在第9周的自然流产胎儿组织中检测出螺旋体 证明梅毒螺旋体在妊娠早期可以进入胎儿组织 3 现在认为妊娠任何时期都可能发生母婴传播 妊娠期梅毒的筛查 妊娠梅毒的治疗原则 1 妊娠早期 避免胎儿的感染 2 妊娠中晚期 使受感染的胎儿在分娩前治愈 同时也对孕妇进行治疗 3 无论选择哪种治疗方案 建议在妊娠早期3个月与妊娠晚期3个月各进行1个疗程的治疗 妊娠梅毒的治疗原则 5 治疗后 在分娩前应每月查一次梅毒血清反应 分娩后按一般梅毒病例进行随访 6 如孕妇梅毒血清学检查阳性 又不能排除梅毒时 尽管曾接受过抗梅毒治疗 为保护胎儿 应再次接受抗梅毒治疗 7 梅毒患者妊娠时 如果巳经接受正规治疗和随访 则无需再治疗 如果对上次治疗和随诊有疑问 或此次检查发现有梅毒活动征象 应再接受一个疗程的治疗 青霉素过敏梅毒患者的治疗 1 多西环素优于四环素 患者依从性好 不良反应少 对CSF的穿透性好 但不能用于妊娠期 2 红霉素对CSF和胎盘的穿透性差 血清学反应差 其疗效不如青霉素 用红霉素治疗的妊娠梅毒 分娩后的新生儿要用青霉素再次治疗 青霉素过敏梅毒患者的治疗 3 头孢曲松对梅毒有较好的近期疗效 尚缺乏远期疗效观察的资料 4 阿奇霉素治疗梅毒不是首选方案 治疗剂量和疗程没有经验 吉海反应 1 3 2 3早期梅毒患者首次接受治疗后4 6小时内出现 8小时达高峰 24小时结束 出现发热 寒战 关节痛 头痛 皮损加重 可能是因为梅毒螺旋体被杀灭 释放出大量异性蛋白及内毒素 引起机体的变态反应 吉海反应可导致孕妇早产和胎儿窘迫 但不应就此而不治疗或推迟治疗 吉海反应 处理 卧床休息 对症处理 予阿司匹林及安定 必要时住院治疗 预防 在治疗前1天予泼尼松20mg 分2次服 连服3天 梅毒感染孕产妇所生婴儿预防性治疗指征 1 对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿 体检无异常发现 婴儿血非螺旋体试验抗体滴度在4倍母血抗体滴度 若母亲符合下列情况 母亲在怀孕前得到恰当治疗 孕期和分娩时非螺旋体试验抗体滴度稳定地维持在低水平 VDRL在1 2 RPR在1 4 无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测 也无需对婴儿进行治疗或选择以下方案治疗 苄星青霉素 5万U kg 肌内注射 共1次 2 对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿 体检无异常发现 婴儿血非螺旋体试验抗体滴度 4倍母血抗体滴度 若母亲符合下列情况 已经在分娩前1个月恰当治疗者 经抗梅毒治疗后 非螺旋体试验抗体滴度降低超过4倍 晚期潜伏梅毒血非螺旋体试验抗体滴度维持在低水平 孕妇无梅毒复发或再感染证据者 无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测 上述婴儿也可选择单纯观察或以下治疗 苄星青霉素 5万U kg 肌内注射 共1次 3 对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿 体检无异常发现 婴儿血非螺旋体试验抗体滴度忘4倍母血抗体滴度 若母亲符合下列情况 患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者 分娩前1个月内开始梅毒治疗者 妊娠期应用非青霉素疗法治疗者 经抗梅毒治疗后 非螺旋体试验抗体滴度未获预期降低或升高者 缺乏充分抗梅毒治疗证据者 符合上述条件婴儿的检测包括 脑脊液检査 长骨X线检查 血液常规检查 上述检查诊断或高度怀疑先天性梅毒的患儿需要进行以下治疗 方案I 水剂青霉素 出生7d内 5万U kg 每12小时1次 静脉滴注 出生7d后 5万U kg 每8小时1次静脉滴注 连续10d 方案2 普鲁卡因青霉素 5万U kg l次 d 肌内注射 连续10d 方案3 苄星青霉素 5万U kg 肌内注射 共1次 4 诊断或高度怀疑先天性梅毒的依据 先天性梅毒的临床症状和体征 从病变部位 胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体 体液抗梅毒螺旋体IgM抗体 婴儿血非螺旋体试验抗体滴度较母血增高 4倍 对诊断或高度怀疑先天性梅毒患儿的检查项目 脑脊液检查 血常规检查 根据临床需要做其他检查如长骨X线检查 胸片 肝功能检查 颅脑超声 眼底检查和脑干视觉反应 对诊断或高度怀疑先天性梅毒的患儿按先天性梅毒治疗 治疗方案 方案1 水剂青霉素 出生7d内 5万U kg 每12小时1次 静脉滴注 出生7d后 5万U kg 每8小时1次 静脉滴注 连续10d 方案2 普鲁卡因青霉素 5万U kg 1次 d 肌内注射 连续10d 新生儿随诊中其他情况的处理 1 血清阳性未加治疗的婴儿 于生后0 3 6和12个月时进行严密随诊 未获感染者 非螺旋体试验抗体滴度从3月龄应逐渐下降 至6月龄时消失 若发现其滴度保持稳定或增高 则应对患婴重新检测评价 并彻底治疗 少数未获感染者 梅毒螺旋体抗体可能存在长达1年之久 若超过1年仍然存在 则该婴儿应按先天性梅毒治疗 2 已予驱梅治疗的婴儿 注意观察非螺旋体试验抗体滴度下降情况 该抗体滴度通常至6月龄时消失 不应选用螺旋体试验诊断婴儿是否感染 因为若婴儿已感染 尽管经过有效治疗 该类试验仍可为阳性 已经证实脑脊液细胞数增高的婴儿 应每6个月复查脑脊液1次直至脑脊液细胞计数正常为止 如果2年后细胞计数仍不正常 或每次复查无下降趋势者 则该婴儿应予重复治疗 亦应6个月检查脑脊液1次 若仍脑脊液非螺旋体试验阳性 应予重复治疗 3 若治疗曾中断1d以上 则整个疗程必须重新开始 所有有症状梅毒患儿 均应进行眼科检查 凡需作检测评估的婴儿 经评估后未发现任何需治疗指征者 则属于先天性梅毒低危对象 若其母亲在妊娠期接受红霉素治疗 或不能确保密切随访 则婴儿予苄星青霉素5万U kg单次肌内注射预防性治疗 4 新生儿期以后 发现患儿梅毒 均应作脑脊液检查 排除先天性梅毒 如考虑先天性梅毒或病变累及神经系统 可以采用水剂青霉素5万U kg 静脉注射 每4 6小时1次 连用10 14d 年龄较大儿童 确定为获得性梅毒且神经系统检查正常者 应用苄星青霉素5万U kg 单剂 最大剂量240万U 肌内注射治疗