宽QRS波群心动过速.ppt

宽QRS波群心动过速鉴别诊断 急诊科 宽QRS心动过速的定义 定义 QRS宽度 120ms 频率 100bpm的心动过速心动过速束支阻滞形态 LBBB形态指QRS 120ms V1导联QRS终末以负相波为主RBBB形态指QRS 120ms V1导联QRS终末以负相波为主室内差异性传导 差传 是指室上性冲动暂时性的传导异常功能性的 暂时的 不包括窦率时间歇性束支阻滞 宽QRS心动过速的分类 室性心动过速室上性心动过速伴室内差异性传导 原有的束支阻滞 经房室旁路前传 Kent束或Mahaim纤维 非特异性QRS波增宽 低钾或药物 宽QRS心动过速发生机制示意图 窄QRS 宽QRS BBB 差异性传导 宽QRS 预激经AP下传 宽QRS 室速 宽QRS心动过速诊断的常见误区 就图论图 忽略病史和体检了解各种诊断流程 但临床应用能力差过多诊断SVT伴差传Akhtar等报告医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT诊断率仅为32 VT在所有宽QRS心动过速中占80 以上根据血流动力学情况作出臆测诊断 病史的价值 具有导向作用 是提供诊断线索最有价值的病史 合并MI HF时高度提示VTMI 宽QRS心动过速 VT的可能性大MI在先 宽QRS心动过速在后 100 VT病史愈长 3yrs SVT的可能性愈大 但价值不大 体检的重点 寻找室房分离的体征不规则的颈静脉 大炮样a波 S1强弱不等逐次心搏间的SBP不等 10mmHg 心电监测下行增加迷走神经张力的动作心动过速突然终止 SVT 降低心室率 显露房扑 房颤显现VT的室房传导 宽QRS心动过速的鉴别需注意 准确选择导联首先记录V1导联 如有可能则同时记录I或V6导联注意记录心动过速的起始和终止注意心室波QRS波的形态和图形是鉴别差传和VT的重要依据颈动脉窦按压 CSM 药物试验 VT发作时记录 显示心房率为77bpm 心室率120bpm VA分离 ECG的一般性分析 重点是寻找室房分离 VT时占60 75 描记12导联心电图 特别是长条记录最易显露P波导联 V1 下壁导联 的心电图逆行P波数量少于QRS数量 P QRS 1ST T形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融合波食管导联 心房和心室激动关系 ECG长条记录有助于发现室房分离 宽QRS心动过速出现室房分离一定是VT VA呈2 1传导 VT 室速不一定室房分离 VA分离的间接征象 ST T不规整 食管导联 PE PE PE PE PE PE 食管导联显示VT时的室房分离 心室夺获和室性融合波 是诊断VT的可靠依据 仅见于5 的VT发作时 一般见于频率较慢 120ms 室性融合波 其形态介于室上性和室性之间的第三种形态 其前面可有P波 PR间期短 多在0 10 0 16s RR间期与附近的RR间期大致相同 心室夺获和室性融合波 VT E 融合波 F 夺获 C ECG的一般性分析 心率 无价值节律 价值不大 特别注意预激伴房颤QRS时限 0 14s高度提示VT 但应注意预激和原有束支阻滞心电轴 左偏同时伴V6导联R S 1倾向于VT 极度右偏几乎仅见于VT胸前QRS导联的同向性高度提示VT 心电轴极度右偏 几乎肯定为VT 心电轴极度右偏 几乎肯定为VT 宽QRS心动过速时 电轴位于 90 180 为极度右偏 该区域称为 无人之地 只能见于室速 左前分支阻滞电轴为 30 90 左后分支 110 150 左束支阻滞不超过 90 RBBB不超过 180 胸前导联QRS负向同向性 几乎100 是VT 胸前导联QRS正向同向性 绝大多数是VT 胸前导联QRS正向同向性 少数情况是SVT 左侧旁路前传 左 右束支阻滞时标准V1形态特征 LBBB型宽QRS心动过速 V1导联上QRS波的主波方向向下提示VT的心电图特征 V1或V2导联的r波 30ms V1或V2导联的RS 60ms V1或V2导联的S波降支出现切迹 V6导联有Q波 如QS Qr qR 牢记提示VT诊断的V1或V2的形态诊断VT的敏感性为87 特异性为100 LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的心电图特征 aVFQS LBBB型VT RBBB型宽QRS心动过速 V1导联QRS主波向上提示VT的心电图特征 1 QRS波呈单相 R 或双相波 qR RS或QR 2 左兔耳征 RsR 3 V6导联rS或QS R S 1 RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的心电图特征 aVFQS 左兔耳征 V1呈双向波 尖塔型V1 单相R V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高特异性 单向波V1 特征性V6 VT V6呈QS型或R S 1 RBBB型宽QRS心动过速 qR Rs 左兔耳征仅见于VT Brugada方案 所有胸前导联均有无RS形 有一个胸导的R S 100ms 有房室分离 V1 2和V6符合VT图形特征 VT VT VT VT SVT伴差传 注 符合VT图形特征指V1 V2 和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的表现 根据Brugada流程图作出诊断 根据Brugada流程图作出诊断 Griffth方法 在心动过速时 QRS波是否符合典型的左或右束支阻滞图形 如符合则为室上速伴差传 如不符合则视aVF导联上QRS波形态作出鉴别 如呈RBBB型 aVF有Q波或主波向下 VT如呈LBBB型 aVF呈QS或qR型 VT 而RS型支持室上速 ECG的一般性分析 注意记录心动过速的发作和终止比较早搏与心动过速QRS波形态原有束支阻滞时 心动过速的发作和终止 心动过速的发作 以异位P波开始 则无论其后的QRS波形态 时限如何 均可诊断房性或交界区心动过速 以宽大畸形的QRS波开始 多为VT 心动过速的终止 刺激迷走神经能使心动过速终止 提示室上速 在心动过速终止后出现窦性心率减慢者 提示室上速 心动过速发作时的第一个QRS波与终止后室上性冲动控制的QRS波相同为室上速 宽QRS波前的房性激动 P波在心动过速前清晰可见 畸形QRS波的起始向量与正常下传的心室波相同 VT的起始和终止 早搏与心动过速QRS波形态比较 平时心电图有早搏 可作为辅助诊断方法 平时室早较多 室早的形态与心动过速形态一致 VT平时为房早 且下传的QRS波也宽大畸形 并与心动过速形态一致 SVT伴差传 比较QRS波群形态以12导联心电图为准 VT与经旁路前传的SVT的鉴别 Antunes提出3步除外经旁路前传SVT的流程 前提 已用前述Brugada流程图排除SVT伴差传 拟诊VT者1 V4 V6的QRS主波向下 VT 表明心动过速的起源点在心尖部 而绝大多数旁路的心室插入点在心底部 2 V2 V6五个导联中任何一个出现QR图形 VT3 QRS波群多于P波 VT VT SVT合并预激 A VTB VTC 经旁路前传的SVT 房颤合并预激综合征 特发性室速 具有特征性心电图并且能通过RFCA根治的室速 约占所以室速的10 QRS波形态有LBBB样和RBBB样根据室速起源部位和QRS波形态分为右室IVT和左室IVT 右室IVT多起源于右室流出道 RVOT 左室IVT多起源于左室间隔面 右室流出道的VT RVOT VT LBBB形态 电轴正常或右偏 无电轴左偏 II III aVF导联呈R波振幅总和较大 40mV 在aVL导联均呈QS形态不出现QR形的波 但偶有例外 V1 V6R波逐渐增加 左室间隔面的VT ILVT QRS形状是RBBB样的 伴以电轴左偏或极度右偏 aVL导联呈现R或RS形 V1 V6的S波逐渐加深通常位于左室间隔中后部 LBBB形态的IVT与病理性VT的鉴别 IVTMI后VTARVD 病例数ECG表现额面QRS电轴左偏 30 180 正常 30 90 右偏 90 180 aVL的QRS形态下壁导联R波高度 40mm 40mm除aVF导联外任何一导联出现QR形态 3101516QS2290 4026140R23830 151050R或RS3120 RBBB形态的IVT与病理性VT的鉴别 和病理性VT相比 IVT的QRS波群更窄二者其他的鉴别特征不特异 相对而言 IVT更常见 起源部位位于或临近LV间隔下部电轴左偏aVL呈qR型心动过速终止后ST T的一过性改变 束支折返性室速 多见于扩张型心肌病患者窦律和心动过速时多呈LBBB型因折返环路位于His Purkinje系统内 故