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中特与自辩论文设计题 目 经济体制改革下的医疗发展方向姓 名 付遵峰学 号 2012020677所在学院 哈尔滨医科大学附属第一临床学院年级专业 2012级影像医学与核医学专硕完成时间2012年 10 月 17 日联系方式：180887056524论文提纲摘要新中国的经济体制改革可以分两个阶段：毛泽东为核心第一代党和国家领导人规划、实施了体制改革的第一座里程碑； 邓小平为核心的第二代领导人开创了中国经济体制改革的新局面。体制改革正确处理集权和分权的关系并坚持多种所有制形式、采用多种经营方式要批判地继承西方经济学研究的文明成果、深化国内经济体制改革的理论研究和代之以求实、创新、效益、开放的观念和习惯。然而这一时期医疗卫生事业发展却不尽如人意，医疗卫生商业化、市场化造就了医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，本文立足于医疗卫生问题根源剖析现行医疗卫生与市场化、商业化矛盾，探寻体制改革下的医疗发展方向克服弊端的要义所在。关键词: 经济体制；改革; 医疗卫生；结构: 本文分三部分，首先分析我国现阶段经济体制所取得的成就及存在的问题，其次指出现阶段医疗卫生事业与经济体制的关联性与矛盾。最后，展望卫生事业未来发展方向及亟待解决的矛盾。创新点：本文分析了现行经济体制亟待改革下, 医疗卫生事业存在的弊端及根源所在，剖析未来政府对于卫生事业发展方向的引导。结论：即使是医疗改革无比艰巨的大背景下，我们依旧要探寻政府主导和市场化完美结合理想的医疗体制。目录目录1第一章 引言11.1 市场经济取得的成就11.2 存在的问题2第二章 现阶段医疗与市场经济的矛盾与关联42.1 医疗改革与经济现状的矛盾42.1 医疗改革与经济现状的关联6第三章 改革中探索的医疗83.1时下的改革思路探讨83.2 未来医疗体制改革的设想10参考文献11第一章 引言1.1 市场经济取得的成就改革开放以来我国经济社会取得巨大成就, 国民经济保持持续快速健康发展,现代化建设事业稳步前进,综合国力和国际竞争力显著提高,人民生活总体上达到小康水平。从1979年到2006年,中国国民生产总值由0.40382万亿元增加到20.94万亿元。经济总量已经居世界第四位。进出口贸易总额跃居世界第三位。外汇储备居世界第一位。社会主义市场经济体制初步建立并日益完善,更具活力,更加开放的经济体系正在形成 ,市场在资源配置中的基础性作用显著增强,新的宏观调控体系框架初步形成。全方位对外开放取得新突破,形成全方位,多层次,宽领域的对外开放格局人民代表大会制度,中国共产党领导的多党合作制度和政治协商制度,进一步健全和完善。许多民主党派人士担任政府职务。基层民主建设取得重大进展,以农村村民委员会,城市居民委员会和企业职工代表大会为主要内容的基层民主自治体系开始形成。 医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。 在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。1.2 存在的问题城乡居民消费需求增长的市场驱动力明显不足：去年以来，我国的消费品市场虽处于平稳增长态势，但是今年第一季度社会消费品零售额8。4%的增速与上年同期相比却下降了1.9个百分点。按以往的经验，每年的社会消费品零售额增长走势均呈现出前高后低的状况。商品供过于求的状况日益严重种供给总量相对过剩的问题表面上表现为全国市场价格总水平出现走低的趋势，但实质是受到我国经济结构，包括产业结构、所有制结构、区域结构和产品结构等由现在的工业化初中期向中后期转变过程中的结构性矛盾的影响。具体表现在：生产结构与消费结构的矛盾；知识结构与就业需求的矛盾；要素、资源状况与产业结构和布局的矛盾；重复建设、区域封锁与市场规则的矛盾等等。 医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。第二章 现阶段医疗与市场经济的矛盾与关联2.1 医疗改革与经济现状的矛盾商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。矛盾之一是医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。SARS所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。 矛盾之二是医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生的普遍服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。因此，医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一目标，而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。改革开放以来，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到了西方发达国家的水平，广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。 矛盾之三是医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。从全社会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。对于中国这样的发展中国家，只有选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线，才能实现上述目标。在商业化、市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其源盖出于此。 矛盾之四是疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。不同社会成员可能遇到的疾病风险以及相关的医疗服务需求是不同的，个人及家庭之间的经济能力也是不同的。如果将医疗服务需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，则必然有相当一部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满足，他们的基本健康权利无法得到保障。这不仅有失社会公平，也会带来其他一系列经济与社会后果。因此，在医疗保障体制的设计上，必须在广覆盖的前提下，建立风险分担和社会共济机制。中国城乡医疗保障体制改革的实际结果，就是将医疗服务需求逐步演变为私人消费品。2.1 医疗改革与经济现状的关联商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。这种倾向必须纠正。 导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因： 改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。经济体制改革开始以后，由于体制基础的变动，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制受到了严重冲击，实际的保障范围迅速下降。面对这种现实，在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。 医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。在服务体系改革和建设方面，简单将医疗服务机构视同于一般企业，选择了一条过度市场化的改革道路。集中计划体制解体以后，医疗服务机构从全部依靠政府拨款，转向在相当程度上依靠医疗服务收入，强化自身经济核算是正确的选择。但政府因此而放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。医院与社会、医务人员与患者之间的信息是不对称的。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。 其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。其中最突出的是财政体制的变动因素。80年代实行多种形式的财政分级包干体制以后，医疗卫生事业发展的责任特别是政府的投入责任主要由地方财政承担。由于地区间经济发展水平和地方财政能力上存在很大差距，使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力，以至不得不采取一些错误的改革和发展方式。90年代税制改革以后，中央财力有了很大增强，但依然没有形成有效的转移支付制度。第三章 改革中探索的医疗3.1时下的改革思路探讨 目前的不少改革思路与做法都值得商榷， 例如，公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质。 “非典”过后，强化公共卫生体制建设得到了各级政府的高度重视。目前的政策着眼点主要集中在两个方面：一是增加政府投入，二是强调应急体制建设。这种思路存在明显的问题。 医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷，以及由此导致的行为偏离等问题都是非常严重的。没有综合性的配套改革，仅靠增加政府投入，解决不了以上这些矛盾。即使在投入问题上，也需要以体制完善为基础，尤其是要建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。否则即使增加了政府投入，也无法确保公共卫生事业的稳定发展。应急体制不能简单地被理解为由各级疾病控制中心、防疫站和传染病专科医院组成的应急医疗系统，而是整个医疗卫生体制，特别是常规医疗卫生体制的失效问题。离开了常规医疗卫生体制，只靠应急医疗系统，不仅解决不了传染性疾病的早期发现问题，也解决不了大量传染病患者的救治问题。 尽管商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革已经带来了极为严重的社会后果，但至今国内学术界对此不愿意进行认真的反思，商业化、市场化的舆论和呼声依旧很高。很多地方政府在医疗卫生领域实际推行的改革措施依然是进一步商业化、市场化。除鼓励竞争、放开价格，以及在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。中央政府有关部门虽然没有主张医疗卫生服务体制全面商业化、市场化，但是强调分类改革。其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目标，政府继续给予经济上的支持。鉴于中国国情(国家投入能力)并考虑到国际上的普遍做法，对医疗卫生服务机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。这种思路存在重大缺陷。在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。 还有一个值得深思的问题是，目前对包括医疗服务机构在内的事业单位改革思路中，非营利机构的组织管理模式备受推崇。但中国并没有发展非营利机构的传统和经验，相关法律、法规也几乎全部是空白。另外，非营利机构本身也有其固有弱点。由非营利机构来担当某一公共服务领域的主要责任，在国际上并非是普遍的做法。城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。3.2 未来医疗体制改革的设想理想的体制应该是政府主导和市场化完美结合，但是我们的医疗改革为什么会在所谓“追求完美结合”的过程中，却让市场化赢利化占了主导地位呢？从我们医疗卫生体制的现状中不难看出，这就说明改革因为失去了目标而迷失了方向。一个医院中市场经