儿科休克的诊治医学.ppt

儿科休克的诊治 1 医学交流课件 主要内容 休克的定义氧运输及心血管功能复习休克分类和病因不同休克的特点低灌注的临床判断和休克早期诊断休克的治疗休克诊治中应注意的问题 2 医学交流课件 ImprovedOutcomesAssociatedWithEarlyResuscitationinSepticShock DoWeNeedtoResuscitatethePatientorthePhysician AileenKirbyandBrahmGoldsteinPediatrics2003 112 976 977 3 医学交流课件 EarlyReversalshockandoutcom Retrospectiveclinicalstudy from1993 2001 91infantsandchildrenwithsepticshockfromlocalcommunityhospitalsandtransporttoChildren shospital Shockreversal definedbyreturnofnormalSBPandCRT ResuscitationpracticeconcurrencewithACCMPALSGuidelines Hospitalmortality Han etal Pediatrics2003 112 793 799 4 医学交流课件 EarlyReversalshockandoutcom Han etal Pediatrics2003 112 793 799 5 医学交流课件 EarlyReversalshockandoutcom Unfortunately resuscitationpracticewasconsistentwithACCM PALSGuidelinesinonly27 30 patientsHan etal Pediatrics2003 112 793 799 6 医学交流课件 EarlyReversalshockandoutcom Comparedwithsurvivors nonsurvivorstreatedwithmoreinotropictherapies notincreasedfluidtherapy dopamine dobutamine 42 vs20 epinephrine norepinephrine 42 vs6 fluid 32 9mL kgvs20 0mL kg Han etal Pediatrics2003 112 793 799 7 医学交流课件 休克的定义 休克 Shock 系因循环功能不全或衰竭导致组织灌注不良 脑及全身重要器官缺氧核心问题 氧运输 oxygendelivery 不能满足代谢需要 DO2 VO2 本质 多器官系统的低灌注注意 血压未列入定义中 8 医学交流课件 氧运输 氧运输 OxygenDelivery DO2 指心脏每分钟向外周组织输送的氧量正常范围700 1400ml min 9 医学交流课件 Hb SaO2 1 34 0 003 PaO2 DO2 动脉氧含量 CaO2 心输出量 CO 心率 HR 每搏量 SV 前负荷后负荷心肌收缩力 容量负荷 压力负荷 用舒张末压表示常以血压表示 10 医学交流课件 心血管参数之间的关系 血压 全身血管阻力 心输出量 心搏量 心率 前负荷 心肌收缩力 后负荷 不足 代偿 心率 外周血管阻力 可能增加搏出量 11 医学交流课件 中心静脉压 CVP CVP反映右室舒张压或充盈压是右室舒张功能 血管内容量 回心血量 全身静脉容积的综合反应 CVP可助鉴别血容量不足或心功能障碍临床表现为低中心静脉压休克和高中心静脉压休克 12 医学交流课件 低中心静脉压休克 LowCVP 肝脏不大X线检查心影小病因 低血容量或相对低血容量 13 医学交流课件 高中心静脉压休克 HighCVP 肝大X线检查心脏大或有气胸病因 心源性或梗阻性 14 医学交流课件 休克的分类 根据病因分类低血容量性 心源性 感染性 过敏性 神经源性根据血流动力学分类低容量性 心源性 分布性 梗阻性 心内 心外 解离性 Dissociative 15 医学交流课件 休克的分类和常见病因 16 医学交流课件 休克的共同特征 无论何种类型休克都存在绝对或相对低血容量休克的分期 代偿 失代偿 不可逆休克的代偿机制 压力感受器 化学感受器 肾素 血管紧张素系统 体液反应 自体 输液 低血容量和感染性是儿科最常见的休克类型 17 医学交流课件 OutcomeofPediatricShockChang1999 18 医学交流课件 不同类型休克的特点 低血容量性 循环血容量减少失血 失液血管内液体大量向组织间隙转运 如创伤 心室舒张期充盈压降低 容积减少以上导致心输出量下降 组织灌注不足 细胞底物供需失衡 引起广泛缺氧和器官功能损害 19 医学交流课件 不同类型休克的特点 梗阻性 心外 心输出量降低并非心肌功能欠佳引起原因 气胸 心包填塞 肺栓塞特点血流通道受阻舒张期充盈压增高后负荷过度增加 20 医学交流课件 不同类型休克的特点 心源性 1 原因心泵或心节律问题任何原因休克的晚期表现特点心肌收缩力降低心脏功能衰竭心室舒张期充盈压与容积均升高但心输出量仍不足 21 医学交流课件 不同类型休克的特点 心源性 2 代偿反应可能是有害的心率增快 耗氧增加 心肌负担加重循环阻力增高 后负荷增加 左室舒张末压 左房压 肺毛细血管楔压 肺淤血 22 医学交流课件 不同类型休克的特点 分布性 周围血管运动调节功能丧失小动 静脉过度舒张周围血管阻力轻度下降不同器官 同一器官不同区域改变不一致 导致血流分布不均心输出量明显增加时仍可有低血压 组织有效灌注不足 23 医学交流课件 不同类型休克的特点 感染性 心搏出量可正常 增加 减低低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压仍为不良征象在相对低血容量情况下肝脏仍可增大早期表现发热 体温不升 心跳及呼吸加快不明原因的酸中毒不明原因精神意识改变 24 医学交流课件 小儿感染性休克血流动力学特点 存在绝对或相对低血容量液体丢失 绝对不足血液重新分布 相对不足由于血液重新分布和毛细血管渗漏液体丢失 持续低血容量可能持续数日 循环血量急剧下降 25 医学交流课件 小儿感染性休克血流动力学特点 58 低排高阻 冷休克 20 高排低阻 暖休克 22 低排低阻 血管扩张的冷休克 同一患儿不同时期可不同的血流动力学状态 早期暖休克 晚期冷休克约78 液体复苏后有不同程度的心功能障碍 26 医学交流课件 感染性休克治疗困难的原因 感染引起细菌毒素释放 激活免疫系统 引起中性粒细胞 巨噬细胞 内皮细胞释放细胞因子 炎性介质 引起心血管改变小动静脉扩张 毛细血管通透性增加 使有效循环血量减少NO和MDF的负性肌力作用 使心肌收缩力减弱血管扩张 对血管活性物质反应下降 27 医学交流课件 休克的早期诊断 早期诊断只要高度怀疑足以诊断主要依据组织低灌注的证据不能依据血压诊断休克 低血压是休克晚期和死亡前征象根据既往史和现病史可初步鉴别休克类型 28 医学交流课件 询问病史 既往史心脏疾病手术史用药史其他医学问题现病史暴露发病情况 29 医学交流课件 休克的临床判断 心血管直接体征心率脉搏血压 终末器官灌注皮肤脑肾 30 医学交流课件 心血管直接体征 心率 窦速是对各种应激状况的常见反应对低氧血症的反应新生儿常表现心动过缓年长儿初为心动过速 严重时过缓小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将心跳呼吸停止呼吸改变 增快 深大 困难 31 医学交流课件 心血管直接体征 脉搏 中央脉搏 存在 消失 容量 强度 外周脉搏 存在 消失 容量 强度 32 医学交流课件 心血管直接体征 血压 休克时血压可以正常甚至升高当收缩压下降10mmHg时 应迅速仔细评估休克的其它体征失血时即使轻度低血压也必须快速积极治疗根据体重估计小儿循环血容量新生儿约85ml kg婴儿80ml kg儿童75ml kg通常急性失血占循环血容量25 血压 33 医学交流课件 终末器官灌注 皮肤 CRT 延长 正常 2秒 肢端温度 湿冷 冰凉 暖休克时温暖 肤色 苍白 紫绀 花纹 暖休克时潮红 34 医学交流课件 终末器官灌注 CNS 反应 AVPU清醒Alert对声音反应Resposetovoice对痛反应Responsetopain无反应Unresponse辨认父母 2月不能注视或辨认父母为CNS灌注不足早期表现 35 医学交流课件 终末器官灌注 CNS 肌张力和姿势持续脑灌注不足或严重低氧血症时肌张力减退和间歇性屈曲位或伸展位瞳孔改变 36 医学交流课件 终末器官灌注 肾脏 肾血流灌注 正常1 2ml kg h询问尿量 最后一次排尿的时间判断膀胱内是否有尿液留置导尿管动态观察尿量 37 医学交流课件 儿科感染性休克诊断标准中华医学会儿科分会急救学组 中华医学会急诊分会儿科组 代偿期 临床表现符合下列6项中3项1 意识改变烦躁不安或萎靡 表情淡漠 意识模糊 甚至昏迷 惊厥 多见于失代偿期2 皮肤改变面色苍白发灰 唇周指趾紫绀 皮肤花纹 四肢凉 如有面色潮红 四肢温暖 皮肤干燥为暖休克3 心率脉搏外周动脉搏动细弱 心率脉搏增快 中华儿科杂志 2006 44 8 15 38 医学交流课件 儿科感染性休克诊断标准中华医学会儿科分会急救学组 中华医学会急诊分会儿科组 4 毛细血管再充盈时间 3秒 需除外环境温度影响 5 尿量10岁 90mmHg 中华儿科杂志 2006 44 8 15 39 医学交流课件 休克的处理 基本原则 永远都要遵循ABC原则 气道不能维持通畅时及时插管呼吸开始给予100 氧气氧饱和度监测呼吸支持循环快速建立静脉通道心肺监测 反复测血压 40 医学交流课件 休克的治疗 基本原则 目标 增加氧运输 减少氧消耗氧气液体控制体温抗生素纠正代谢异常正性肌力 41 医学交流课件 休克的治疗 基本原则 实验室 血气血糖电解质血常规凝血功能 血交叉试验血培养胸片心脏超声其他辅助检查 42 医学交流课件 休克的治疗 液体复苏 第1小时 国外指南 首剂20ml kg等张晶体或胶体5 10minIV输入国内方案 首剂NS15 20minIV输入评估组织灌注 再给第二 第三剂每剂10 20ml kg 每剂后均再评估第1h40 60ml kg 甚至更多根据临床体征及相关检查鉴别心源性休克 中华儿科杂志 2006 44 8 15 43 医学交流课件 休克的治疗 液体复苏 继续和维持输液 1 2 1 3张液体 根据电解质调节根据血气纠酸 致PH7 25即可6h内速度5 10ml kg h 24h内2 4ml kg hHCT100g L纠正低血糖 GS0 5g kg 中华儿科杂志 2006 44 8 15 44 医学交流课件 液体复苏成功的指标 复苏成功的临床指标 心率增快好转组织灌注改善 中心和外周脉搏无差异 神志精神好转 四肢转暖 肤色好转 CRT 2s尿量 1mL kg h 混合静脉血氧饱和度 SVO2 0 70血乳酸 4mEq L或碱缺失正常有创血流动力学监测指标 45 医学交流课件 液体复苏成功的指标 有创血流动力学监测 CVP 6 12cmH2O 心指数 3 3和 6 0L min 1 m 2肺动脉楔压 8 12mmHg 获得相应年龄的正常灌注压 平均动脉压 中心静脉压 紫绀心脏病或严重肺疾病用动 静脉氧含量差代替混合静脉氧饱和度 46 医学交流课件 Fluidinearlysepticshock Retrospectivereviewof34pediatricpatientswithculture septicshock from1982 1989 HypovolemiadeterminedbyPCWP u oandhypotension Overall patientsreceived33cc kgat1hourand95cc kgat6hours Threegroups 1 receivedupto20cc kgin1st1hour2 received20 40cc kgin1sthour3 receivedgreaterthan40cc kgin1sthourNodifferenceinARDSbetweenthe3groupsCarcillo etal JAMA 1991 266 9 1242 5 47 医学交流课件 Fluidinearlysepticshock Carcillo etal JAMA 1991 266 9 1242 5 48 医学交流课件 目前对液体选择的看法 1 只要液体量达到相同的充盈压 CVP 水平时 都能恢复相同水平的组织灌注 因此 确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要无循证医学证据证实晶体液或胶体液复苏对存活率有不同影响或哪一种液体较其他好 但有报道乳酸盐LR治疗者恢复较慢欧洲喜欢用胶体 北美更常用晶体液 国内推荐首选NS 49 医学交流课件 目前对液体选择的看法 2 若脉压小 胶体可能对恢复脉压更有效晶体复苏效果不佳可适当补充胶体 如血浆白蛋白问题 无文献报道白蛋白可改善预后和降低病死率 故不推荐常规使用白蛋白 只用于低蛋白血症患儿其他血制品不做推荐 以避免相关的危险性 但失血性休克首选输血 50 医学交流课件 如何正确液体复苏 快速识别组织低灌注状态 早期诊断休克建立有保障的静脉通道 紧急时骨髓输液掌握液体复苏方法反复评估循环及灌注 肺部罗音及肝大小鉴别诊断及时调整 51 医学交流课件 骨髓输液 首次19世纪20年代80年代重新重视1988年美国心脏病学会 AHA 主张6岁乃至成人均可用2000年AHA规定90 3次静脉穿刺失败即作骨髓输液只用于危重婴幼儿作为暂时性措施 52 医学交流课件 骨髓输液的并发症 并发症 1 并发症包括 胫骨骨折腔隙综合征皮肤坏死骨髓炎 53 医学交流课件 休克的治疗 血管活性药物 1 充分液体复苏仍有低血压低灌注首选多巴胺 5 10ug kg min 20ug IV泵维冷休克 多巴胺抵抗首选肾上腺素0 05 2ug kg min IV泵维暖休克 多巴胺抵抗首选去甲肾上腺素0 05 0 3ug kg min IV泵维去甲肾上腺素抵抗试用血管紧张素和精氨酸血管加压素 中华儿科杂志 2006 44 8 15 54 医学交流课件 休克的治疗 血管活性药物 2 莨菪类可选用 国内方案 心功能障碍时儿茶酚胺类药物取代洋地黄类 多巴酚丁胺5 10ug kg min 20ug kg min 多巴酚丁胺抵抗者用肾上腺素 若儿茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶 PDE 抑制剂 高外周阻力时 在液体复苏和正性肌力药物基础上用扩管药如 硝普钠0 5 8ug kg min 中华儿科杂志 2006 44 8 15 55 医学交流课件 液体配制 乘6原则 56 医学交流课件 液体配置 乘6原则 57 医学交流课件 休克的治疗 激素应用 用药指征重症感染性休克疑有肾上腺皮质功能低下 如流脑 ARDS 长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克剂量和疗程目前主张小剂量 中疗程氢化可的松3 5mg kg d 或甲基强的松龙2 3mg kg d 分2 3次给予 中华儿科杂志 2006 44 8 15 58 医学交流课件 休克的治疗 DIC防治 早期可给予小剂量肝素5 10U kg 皮下注射或静脉输注 注意肝素钠不能皮下注射 每6小时1次已明确有DIC 则应按DIC常规治疗 中华儿科杂志 2006 44 8 15 59 医学交流课件 各型休克处理重点 过敏性 立即终止过敏原肾上腺素液体复苏激素抗过敏药物 60 医学交流课件 各型休克处理重点 心源性 增加心输出量纠正心律失常适合的前负荷增强心肌收缩力降低后负荷 维持心肌最小做功维持正常的体温镇静气管插管 机械通气纠正贫血 61 医学交流课件 各型休克处理重点 低血容量性 第一小时快速液体复苏失血性休克首选输血补充继续丢失和生理需要纠正酸碱 电解质紊乱注意隐匿失血治疗原发病 62 医学交流课件 各型休克处理重点 感染性 第一小时快速液体复苏继续输液和维持输液第一个24小时常需入量远远大于出量血管活性药尽早应用有效抗生素 1小时内及早心肺支持防治DIC清除感染灶 63 医学交流课件 SurvivingSepsisCampaign InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock 2008 InternationalSurvivingSepsisCampaignGuidelinesCommitteePediatricConsiderationsinSevereSepsisCritCareMed 2008 36 1 296 327 64 医学交流课件 PediatricConsiderationsinSevereSepsis A AntibioticsWerecommendthatantibioticsbeadministeredwithin1hroftheidentificationofseveresepsis afterappropriatecultureshavebeenobtained grade1D Earlyantibiotictherapyisascriticalforchildrenwithseveresepsisasitisforadults B MechanicalVentilationNogradedrecommendations Duetolowfunctionalresidualcapacity younginfantsandneonateswithseveresepsismayrequireearlyintubation 65 医学交流课件 PediatricConsiderationsinSevereSepsis C FluidResuscitationWesuggestthatinitialresuscitationbeginwithinfusionofcrystalloidswithbolusesof20mL kgover5 10mins titratedtoclinicalmonitorsofcardiacoutput includingheartrate urineoutput capillaryrefill andlevelofconsciousness grade2C D Vasopressors Inotropes ShouldBeUsedinVolume LoadedPatientsWithFluidRefractoryShock Wesuggestdopamineasthefirstchoiceofsupportforthepediatricpatientwithhypotensionrefractorytofluidresuscitation grade2C 66 医学交流课件 PediatricConsiderationsinSevereSepsis Dopamine refractoryshockmayreversewithepinephrineornorepinephrineinfusion 309 Wesuggestthatpatientswithlowcardiacoutputandelevatedsystemicvascularresistancestates coolextremities prolongedcapillaryrefill decreasedurineoutputbutnormalbloodpressurefollowingfluidresuscitation begivendobutamine grade2C 67 医学交流课件 PediatricConsiderationsinSevereSepsis E TherapeuticEndPointsWesuggestthatthetherapeuticendpointsofresuscitationofsepticshockbenormalizationoftheheartrate capillaryrefillof1mL kg 1 hr 1 andnormalmentalstatus 290 grade2C 68 医学交流课件 PediatricConsiderationsinSevereSepsis F ApproachtoPediatricSepticShock 略 G Steroids Wesuggestthathydrocortisonetherapybereservedforuseinchildrenwithcatecholamineresistanceandsuspectedorprovenadrenalinsufficiency grade2C Patientsatriskforadrenalinsufficiencyincludechildrenwithseveresepticshockandpurpura 318 319 childrenwhohavepreviouslyreceivedsteroidtherapiesforchronicillness andchildrenwithpituitaryoradrenalabnormalities Childrenwhohaveclearriskfactorsforadrenalinsufficiencyshouldbetreatedwithstress dosesteroids hydrocortisone50mg m2 24hrs 69 医学交流课件 PediatricConsiderationsinSevereSepsis H ProteinCandActivatedProteinCWerecommendagainsttheuserhAPCinchildren grade1B I DVTProphylaxisWesuggesttheuseofDVTprophylaxisinpostpubertalchildrenwithseveresepsis grade2C J StressUlcerProphylaxisNogradedrecommendations 70 医学交流课件 PediatricConsiderationsinSevereSepsis K RenalReplacementTherapyNogradedrecommendationsL GlycemicControlNogradedrecommendationsM Sedation AnalgesiaWerecommendsedationprotocolswithasedationgoalwhensedationofcriticallyillmechanicallyventilatedpatientswithsepsisisrequired grade1D 71 医学交流课件 PediatricConsiderationsinSevereSepsis N BloodProductsNogradedrecommendationsO IntravenousImmunoglobulinWesuggestthatimmunoglobulinbeconsideredinchildrenwi