儿童哮喘个体化治疗课件.ppt

儿童支气管哮喘个体化治疗 1 医学交流课件 内容 儿童哮喘防治指南解读儿童哮喘的个体化方案儿童危重哮喘的治疗 2 医学交流课件 定义 支气管哮喘 哮喘 是由多种细胞 包括炎性细胞 气道结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致易感个体气道高反应性 当接触物理 化学 生物等刺激因素时 发生广泛多变的可逆性气流受限 从而引起反复发作的喘息 气促 胸闷 咳嗽等症状 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解 中华儿科学会2003 3 医学交流课件 诊断 儿童处于生长发育过程 各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖 生理 免疫 病理特点不同 对药物治疗反应和协调配合程度等的不同 哮喘的诊断和治疗方法也有所不同 一 5岁以上儿童诊断标准二 5岁以下儿童喘息的特点三 咳嗽变异性哮喘的诊断 4 医学交流课件 5岁以上儿童诊断标准 1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染 运动等有关 常在夜间和 或 清晨发作或加剧 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 5 医学交流课件 5 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下1项 1 支气管激发试验或运动激发试验阳性 2 证实存在可逆性气流受限 1 支气管舒张试验阳性 吸入速效 2 激动剂 如沙丁胺醇 后15分钟FEV1增加 12 或2 强化哮喘治疗有效 使用支气管舒张剂和口服 或吸入 糖皮质激素治疗1 2周后 FEV1增加 12 3 最大呼气流量 PEF 日内变异率 连续监测1 2周 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为哮喘 6 医学交流课件 5岁以下儿童喘息的特点 临床表型和自然病程喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现 非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息 5岁以下儿童哮喘分成3种临床表型 1 早期一过性喘息 环境相关 2 早期起病的持续性喘息 指3岁前起病 病毒感染相关 3 迟发性喘息 哮喘 5岁以下儿童喘息的评估喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断 1 多于每月1次的频繁发作性喘息2 活动诱发的咳嗽或喘息 3 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 4 喘息症状持续至3岁以后 7 医学交流课件 哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性 在过去一年喘息 4次 具有一项主要危险因素或两项次要危险因素 阳性按哮喘规范治疗 反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物治疗2 6周后进行再评估 强调 学龄前喘息儿童哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解 因此 对这些患儿必须定期 3 6个月 重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗 1 父母有哮喘病史 2 经医生诊断为特应性皮炎 3 有吸入变应原致敏的依据 次要风险 主要风险 1 有食物变应原致敏的依据 2 外周血嗜酸性细胞 4 3 与感冒无关的喘息 8 医学交流课件 咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘 CVA 是儿童慢性咳嗽最常见原因之一 以咳嗽为惟一或主要表现 不伴有明显喘息 诊断依据 1 咳嗽持续 4周 常在夜间和 或 清晨发作或加重 以干咳为主 2 临床上无感染征象 或经较长时间抗生素治疗无效 3 抗哮喘药物诊断性治疗有效 4 排除其他原因引起的慢性咳嗽 5 支气管激发试验阳性和 或 PEF日内变异率 连续监测1 2周 20 6 个人或一 二级亲属特应性疾病史 或变应原检测阳性 以上1 4项为诊断基本条件 9 医学交流课件 儿童哮喘的分级 10 医学交流课件 哮喘分期 急性发作期 acuteexacerbation 是指突然发生的喘息 咳嗽 气促 胸闷等症状 或原有症状急剧加重慢性持续期 chronicpersistent 是指近3个月内不同频度和 或 不同程度地出现过喘息 气急 胸闷 咳嗽等症状临床缓解期 clinicalremission 指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持3个月以上 11 医学交流课件 治疗 目标 1 达到并维持症状的控制 2 维持正常活动 包括运动能力 3 维持肺功能水平尽量接近正常 4 预防哮喘急性发作 5 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 6 预防哮喘导致的死亡 12 医学交流课件 治疗 哮喘防治原则 哮喘控制治疗应越早越好 要坚持长期 持续 规范 个体化治疗原则 1 急性发作期 快速缓解症状 如平喘 抗炎治疗 2 慢性持续期和临床缓解期 防止症状加重和预防复发 如避免触发因素 抗炎 注重药物治疗和非药物治疗相结合 13 医学交流课件 哮喘教育环境控制 治疗 长期治疗方案 五步治疗方案 缓释茶碱 低剂量ICS加白三烯调节剂 抗IgE治疗 白三烯调节剂 中 高剂量ICS 白三烯调节剂 受体拮抗剂或合成抑制剂 口服糖皮质激素 最小剂量 中 高剂量ICS加长效 2 激动剂 低剂量ICS加长效 2激动剂 低剂量吸入性糖皮质激素 ICS 加用一种或多种 加用一种或多种 选择一种 选择一种 可选择控制药物 按需使用速效 2 激动剂 按需使用速效 2 激动剂 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 增加 降低 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 低剂量ICS加缓释茶碱 14 医学交流课件 5岁儿童哮喘的长期治疗方案 降级 升级 治疗级别 15 医学交流课件 治疗 急性发作期治疗 主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应 在原基础上进行个体化治疗 见后 16 医学交流课件 治疗 临床缓解期的处理 为了巩固疗效 维持患儿病情长期稳定 提高其生命质量 应加强临床缓解期的处理1 鼓励患儿坚持每日定时测量PEF 监测病情变化 记录哮喘日记2 注意有无哮喘发作先兆 一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状3 病情缓解后应继续使用长期控制药物4 控制治疗的剂量调整和疗程5 根据患儿具体情况 与患儿及家长共同研究 提出并采取一切必要的切实可行的预防措施6 并存疾病的治疗 17 医学交流课件 治疗 特异性免疫治疗 在所有脱敏的研究中 尘螨脱敏是研究最多的 最深入的 也是最成功的尘螨脱敏厂家最多 品牌最多 剂型最多 应用最多 效益最好世界各大过敏原企业都将尘螨脱敏作为切入点 尘螨过敏原的水平代表了过敏原企业的水平尘螨脱敏必须走国产化的道路 18 医学交流课件 不同治疗阶段哮喘患儿吸入激素量的变化 19 2020 3 7 不同治疗阶段哮喘患儿PEF变化 20 2020 3 7 不同治疗阶段哮喘患儿FEV1变化 21 2020 3 7 哮喘ACT评分 1 在过去的4周内 在工作中 学习或家中 有多少时间哮喘妨碍您进行日常活动 2 在过去的4周内 您有多少次呼吸困难 3 在过去的4周内 因为哮喘症状 喘息 咳嗽 呼吸困难 胸闷或疼痛 您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒 4 在过去的4周内 您有多少次使用急救药物治疗 如沙丁胺醇 5 您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况 22 医学交流课件 哮喘ACT评分 25分 控制良好 在过去4周内 您的哮喘已得到完全控制 您没有哮喘症状 您的生活也不受哮喘所限制 20 24分 基本控制 在过去4周内 您的哮喘已得到良好控制 但还没有完全控制 您的医生也许可以帮助您得到完全控制 低于20分 未得到控制 在过去4周内 您的哮喘可能没有得到控制 您的医生可以帮您制定一个哮喘管理计划帮助您改善哮喘控制 23 医学交流课件 哮喘Baker评分 0分 无症状1分 症状轻或间歇出现 仅轻微不适 憋醒1次2分 症状频繁出现 影响活动 憋醒2次以上3分 影响活动 经常憋醒 24 医学交流课件 变应性疾病 四位一体 的最佳治疗方案 对因治疗 25 医学交流课件 内容 儿童哮喘防治指南解读儿童哮喘的个体化方案儿童危重哮喘的治疗 26 医学交流课件 哮喘危重状态的处理 全球每年有18万人死于哮喘儿童哮喘的病死率高于成人0 1 10万 0 4 10万我国至今尚无确切资料和数据 27 医学交流课件 基本概念 哮喘危重状态 哮喘急性发作 经合理应用支气管扩张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后 仍有严重或进行性呼吸困难者 哮喘持续状态 中华儿科杂志 2008 废除24h的概念 不利于早期诊断和及时处理 如支气管阻塞未及时得到缓解 可迅速发展为呼吸衰竭 直接威胁生命 称为危及生命的哮喘发作 Lifethreateningasthma 28 医学交流课件 哮喘急性发作分度诊断标准 29 2020 3 7 哮喘危重状态的诊断 临床诊断 呼吸困难 呼吸频率 三凹征 广泛哮鸣音缺氧改变 焦虑 烦躁心血管代偿 出汗 心率增快重症哮喘 30 医学交流课件 哮喘危重状态 危及生命的哮喘 呼吸困难 反常呼吸或呼吸频率明显降低 哮鸣减低或无 呼吸音明显降低 沉默肺 缺氧改变 难以说话 嗜睡 意识模糊心血管改变 心动过缓 低血压紫绀 四肢循环改变 31 医学交流课件 哮喘急性发作分度诊断标准 PEF 用力呼气峰流速 空气 KPa 32 医学交流课件 发生哮喘危重状态的高危因素 既往有急性重症发作史前一年曾有哮喘发作住院史有因哮喘发作进行抢救行气管插管的病儿轻度哮喘症状 未被认为是危重哮喘的 高危者 对急性发作的程度估计不足 33 医学交流课件 发生哮喘危重状态的高危因素 社会心理问题 否认疾病的严重程度对疾病恐惧 紧张焦虑最近有皮质激素减量或停用史不配合治疗 对哮喘药物依从性差 家庭环境不良食物过敏 34 医学交流课件 哮喘危重状态的处理 死亡原因 病人 发病后治疗不及时出现合并症不承认哮喘或恐惧哮喘医源性 对病情估计不足早期处理措施不恰当后期机械通气时机过晚 35 医学交流课件 造成哮喘危重状态持续的原因 1 变应原持续存在由于反复或持续的过敏原刺激 患儿的哮喘症状频发 而且症状不易控制 研究发现 持续的过敏原接触 可以明显降低细胞内皮质激素受体的亲和力 使患儿表现为不同程度的激素抵抗 36 2020 3 7 造成哮喘危重状态持续的原因 2 呼吸道感染没有控制儿童哮喘发作80 85 由病毒感染引起呼吸道病毒 主要是鼻病毒 均能与其他致病因素共同作用导致小儿哮喘的加重病毒感染直接破坏气道上皮细胞病毒使肺部出现以Th2型细胞为主的炎症细胞聚集 局部的细胞因子产生过多 导致局部炎症加剧病毒感染气道过度产生的NO和细胞间黏附分子受体 使哮喘病情加重 37 2020 3 7 造成哮喘危重状态持续的原因 3 2 激动剂和抗炎药应用不当主要表现为对 2受体激动剂的过度依赖患儿过量使用 2受体激动剂以缓解症状 结果掩盖了疾病的炎症状态 造成对病情估计不足 处理不力或不及时 逐渐发展成为重症哮喘 38 2020 3 7 造成哮喘危重状态持续的原因 4 水电解质紊乱哮喘危重状态 显性与不显性失水均明显增加 易出现脱水 造成痰液粘稠 不易咳出 形成痰栓 体温升高1 不显性失水增加75ml m2 d当呼吸增快时 不显性失水增加12 新生儿可增加20 30 明显增快时增加4 5倍 39 2020 3 7 40 2020 3 7 造成哮喘危重状态持续的原因 5 治疗依从性差哮喘为慢性气道炎症 需长期规范用药 预防发作 依从性是疗效的保证 依从性差的分类长期控制用药依从性差 担心长期用药副作用 吸入装置的选择不当按需用药依从性差 41 2020 3 7 造成哮喘危重状态持续的原因 6 心理问题哮喘易出现心理问题本身的家庭心理因素心理 家庭因素易导致哮喘危重状态的发生 同时是危重状态不易缓解的因素 42 2020 3 7 造成哮喘危重状态持续的原因 7 存在并发症许多重症哮喘患儿同时伴有其他疾病状态 使哮喘的症状难以控制最常见的疾病包括 过敏性鼻炎和鼻窦炎 胃食管反流和肥胖等 43 2020 3 7 哮喘危重状态治疗措施 纲要 尽可能移去或中止诱发因素 消除恐惧吸氧 保持呼吸道通畅 维持SaO2 95 湿化 建立有效地给药途径 吸入和静脉 规范使用吸入型支气管舒张剂合理使用肾上腺糖皮质激素注意合理联合用药做好机械通气的准备 44 2020 3 7 支气管扩张剂 药理 药物受体选择性作用作用起效给药途径 2 1 强度时间 h 时间口服吸入注射 特布他林 34 65min 沙丁胺醇 44 65min 丙卡特罗 49 1230min 福莫特罗 41210 20 沙美特罗 4 122 5 肾上腺素 31 2 异丙肾 41 2 45 2020 3 7 支气管扩张剂的应用 给药方法雾化吸入法 首选氧气作为驱动气流 氧气流量6 8 min射流式雾化装置20分钟1次 3次 随之2 4小时1次或第一小时持续雾化剂量单次剂量 沙丁胺醇2 5 5mg 次特布他林5 10mg 次持续剂量 沙丁胺醇5 10mg h特布他林10 15mg h 46 2020 3 7 支气管扩张剂的应用 给药方法PMDI Spacer给药方法 次选20分钟1次 3次 随之2 4小时1次剂量 单剂喷药连用4 10次通过PMDI Spacer给药4 12喷与1次雾化疗效相似 47 2020 3 7 支气管扩张剂的应用 给药方法静脉给药 三选指征 部分危重症或无法使用吸入治疗者剂量 沙丁胺醇15ug kg 静脉注射10分钟以上 维持1 2ug kg min 不能超过5ug kg min注意点 严格掌握指征和剂量 并作必要监护副作用 心动过速 Q T延长 心律失常 低钾血症 低血压措施 心电图 血气 电解质 48 2020 3 7 支气管扩张剂的分类 抗胆碱药 爱喘乐 溴化异丙阿托品 一线阻断M受体使乙酰胆碱释放减少降低气道内刺激感受器的敏感性抑制肺内活性物 5 羟色胺 的释放阻断来自大脑皮层的神经冲动向支气管下传导吸入5min起效 增加剂量不增加疗效 维持4 6h与 2受体激动剂联合可增加疗效 0 25mg 次 49 2020 3 7 支气管扩张剂的应用 抗胆碱药的应用儿童危重哮喘联合用药的组成对初始 2受体激动剂治疗反应不佳的重症者应尽早使用不作为单一药物应用于儿童危重哮喘的治疗 受体阻滞剂引起的哮喘 严重阻塞性哮喘 FEV1 25 最佳值 爱喘乐 剂量 250 g t 加入 2受体激动剂联合雾化 间隔时间同 2受体激动剂 50 2020 3 7 支气管扩张剂的分类 茶碱类 茶碱 氨茶碱 多索茶碱 代表物 氨茶碱 生物利用度96 个体差异大 治疗窗较窄 半衰期3 9 5h 有效血浓度5 10 g ml 二线药物通过抑制磷酸二脂酶的活性 使细胞内的cAMP活性降低 可协同增加 2受体激动剂的活性 但心脏毒性亦增加 大剂量支气管扩张剂和激素效果不理想的可选用 51 2020 3 7 支气管扩张剂的应用 氨茶碱的应用儿童危重哮喘的附加治疗药物可改善已用最大的吸入治疗 吸氧和全身激素的严重哮喘儿童的FEV1和症状 降低重症哮喘儿童临床症状评分缩短重症哮喘儿童PICU的住院时间 52 2020 3 7 支气管扩张剂的应用 氨茶碱作用的特点支气管的扩张作用比沙丁胺醇差附加作用在用药初期并不明显茶碱的作用始于用药后的8 24h既不能依赖也不能排斥其临床应用剂量负荷量 4 6mg Kg 250mg 20 30min静滴 维持量 0 8 1mg Kg h或4 6mg Kg q6h注意 24小时内用过氨茶碱用量减半 镁剂 略 53 2020 3 7 合理使用肾上腺糖皮质激素 为儿童危重哮喘治疗的一线药物 有利于临床症状的迅速缓解和持续改善能有效抑制呼吸道炎症反应 降低呼吸道高反应性 增强痰液纤毛清除功能 并能提高支气管 2受体对相应激动剂的敏感性 口服和静脉效果等同 近年强调吸入激素重要性全身应用糖皮质激素后数小时才能显现明显的临床疗效 因此提倡早期大剂量 54 2020 3 7 雾化吸入 增加肥大细胞稳定性 细胞粘附因子 血管内皮细胞裂隙减少 收缩微血管炎症区域充血减轻 局部炎症 水肿减轻 炎症细胞滚动 渗出减少 糖皮质激素经典与非经典作用途径 糖皮质激素 55 2020 3 7 合理使用肾上腺糖皮质激素 用法与用量 静注 琥珀酸氢化考的松5 10mg Kg t甲基强的松龙1 2mg kg tq6h口服 1 2mg Kg d吸入 布地奈德0 5 1mg t 以病情而定病情严重时不能代替全身用药 56 2020 3 7 维持体液和酸碱平衡 摄入不足不显性失水增加 呼吸增快 发热 T升高1 液体量增加10 20ml kg 呼吸加快或气管切开 增加4 5倍 呕吐显性失水增加 汗出治疗原则恢复正常血容量避免过度补液酸中毒通过改善通气和低氧血症PH 7 30 可使用碳酸氢钠 先1 2 57 2020 3 7 辅助机械通气 目的 减少患者的呼吸做功 防止呼吸肌疲劳加剧 减轻氧耗 增加通气 增加二氧化碳排出和氧气的吸入 恢复血气 迅速改善心肺功能 清除呼吸道分泌物 经口插管为危重哮喘时常选插管途径 可使用较粗的气管导管 呼吸道阻力低 有利于呼吸道分泌物的清除 58 2020 3 7 辅助机械通气 指征 持续严重的呼吸困难或呼吸暂停呼吸音减低 几乎听不到哮鸣音及呼吸音 因过度通气和呼吸肌疲劳致胸廓运动受限 意识障碍 烦躁或抑制 甚至昏迷 吸氧状态下发绀进行性加重 Pa CO2 8 67kPa 59 2020 3 7 儿童哮喘急性发作的治疗 初始评估 患儿 女 3岁 因咳喘 憋气2天来急诊10分钟内 吸氧 病史 体格检查 吸入疗法 20分钟 完成病情评估 中度 氧疗 吸入 全身激素 氨茶碱 硫酸镁 辅助呼吸 其他 重度 危重 血气 血氧饱和度 60 2020 3 7 儿童哮喘急性发作的治疗 初始评估 患儿 女 3岁 因咳喘 憋气2天来急诊30分钟内 吸氧 病史 体格检查 吸入疗法 中度 观察病情恢复的情况 了解有否高危病史 寻找此次发作的可能原因 决定是否留观或回家治疗重度 全身激素 抗感染治疗 其他 危度 辅助呼吸 61 2020 3 7 疗效良好 62 2020 3 7 1小时内疗效不完全 63 2020 3 7 1小时内疗效差 64 2020 3 7 重新评估 疗效评估 65 2020 3 7 内容 儿童哮喘防治指南解读儿童哮喘的个体化方案儿童危重哮喘的治疗 66 医学交流课件 哮喘教育环境控制 治疗 长期治疗方案 五步治疗方案 缓释茶碱 低剂量ICS加白三烯调节剂 抗IgE治疗 白三烯调节剂 中 高剂量ICS 白三烯调节剂 受体拮抗剂或合成抑制剂 口服糖皮质激素 最小剂量