发热意识障碍呼吸困难课件.pptx

发热 意识障碍 呼吸困难 感染科医生会诊的思考 1 医学交流课件 基本信息 姓名 卢 性别 男年龄 67岁职业 退休职员入院时间 8月29日主诉 发热2天 言语不清14小时 2 医学交流课件 临床背景 既往高血压病史10余年 长期自服 尼非地平 吸烟40余年 每日20支左右否认糖尿病 冠心病 肝炎及结核病史否认药物过敏史 3 医学交流课件 现病史 2天前无确切诱因开始自觉发热 伴周身乏力及头痛 当时未测体温 未予药物治疗14小时前突发言语不清 伴眩晕 行头CT示 腔隙性脑梗塞 于当地医院予 改善微循环 治疗 并应用 头孢曲松他唑巴坦 静点及 阿奇霉素 口服1次后患者出现高热 体温达39 6 伴寒战 气短 呼吸困难进行性加重 为进一步诊治转入我院神经内科病来偶有干咳 无其它确切伴随症状 4 医学交流课件 入院查体 T 39 2 P 89次 分 R 20次 分 BP 188 112mmHg嗜睡 查体欠合作 双瞳孔等大正圆 对光反射灵敏左侧腋下可闻及吸气相湿啰音心脏各瓣膜区听诊无异常腹软 无压痛 肝脾肋下未触及肾区无叩痛双下肢无浮肿 5 医学交流课件 辅助检查 血常规WBC 15 59 109 L GR 90 9 HGB 162g LPLT 185 109 L 尿常规PRO 3 BLD 2 亚硝酸盐 阴性WBC 1 25 HPF 血生化ALT 89U L ALP 55U LGGT 158U L ALB 43 2g LLDH 785U L Cr 95 mol LNa 127mmol L Cl 90 4mmol L K 3 84mmol LGLU 7 3mmol L 6 医学交流课件 神经内科处理意见 鼻导管吸氧心电血压血氧监护复查血常规 血气等指标完善肺CT 降钙素原等检查予改善循环 营养神经 降颅压 保护胃黏膜 营养支持等治疗哌拉西林他唑巴坦 4 5每8小时一次静点 第1天 诊疗经过 7 医学交流课件 诊疗经过 血气分析 PH值 7 466 PaO2 52mmHg PaCO2 31 2mmHg HCO3 st 24 2mmol LBE 1 1mmol LSaO2 90 1 第2天 C反应蛋白 50 1mg L 降钙素原 0 61ng ml 8 医学交流课件 肺CT回报 第3天 诊疗经过 9 医学交流课件 诊疗经过 入院第3天 患者仍间断发热 咳嗽 咳少量白色粘痰改为面罩吸氧将抗菌药物调整为美罗培南 1 0每8小时 第3天 10 医学交流课件 诊疗经过 患者呼吸困难进行性加重 面罩吸氧8升 分 末梢氧饱和度波动于60 85 之间行呼吸机辅助通气治疗请感染科会诊 诊疗经过 第5天 11 医学交流课件 头孢曲松他唑巴坦 阿奇霉素1天 哌拉西林他唑巴坦3天 美罗培南2天 脑血管病合并感染 诊治思维 12 医学交流课件 初始治疗失败的常见原因 诊断错误 选择了不恰当的抗菌药物 病原体估计不充分 耐药性估计不足 选择了不恰当的给药方法 疗程不足 诊治思维 13 医学交流课件 诊疗经过 进一步了解患者情况家属述患者近期曾于外地旅游 入住某宾馆病来进食差 曾有腹泻症状 排稀水样便数次 14 医学交流课件 诊治思维 归纳临床特点 老年男性 有吸烟史既往相对健康 高血压病史多年院内外先后应用两种酶抑制剂复合制剂 三代头孢 脲基青霉素 大环内脂类及碳青霉烯类等药物抗感染治疗 无效高热 意识障碍 进行性呼吸困难 伴纳差 腹泻等消化道症状相对缓脉 听诊左肺可闻及湿啰音外周血白细胞总数及粒比增高 C反应蛋白及降钙素原等炎症指标增高 酶学指标增高 血气分析提示 型呼衰 肺CT可见大面积实变影 15 医学交流课件 诊治思维 感染性疾病传染病 流行病学史 其它部位感染 颅内 皮肤 胆系 泌尿系 肺部感染普通细菌 链球菌 金葡 肺克 大肠 铜绿 结核病毒真菌非典型病原体非感染性疾病血管炎 一元论or二元论 16 医学交流课件 诊疗经过 初步诊断 发热待查 肺内病变性质待定会诊意见 复查血 尿常规等 完善清洁中段尿培养尿培养 双上肢血培养 T 38 3 或伴有寒战 支原体抗体 军团菌抗体 病毒系列 ANCA等 反复行痰培养 痰查抗酸杆菌 痰查瘤细胞等检测 17 医学交流课件 诊治思维 感染性疾病传染病 流行病学史 其它部位感染 颅内 皮肤 胆系 泌尿系 肺部感染普通细菌 链球菌 金葡 肺克 大肠 铜绿 结核病毒真菌非典型病原体非感染性疾病血管炎 无反应性肺炎 18 医学交流课件 诊治思维 无反应性肺炎 指经初始经验治疗72小时后 病情未改善或持续恶化的肺炎 无反应性肺炎的定义 19 医学交流课件 无反应性肺炎的分类 临床上出现上述任一恶化征象 诊治思维 20 医学交流课件 非感染因素 15 新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明 45 感染因素 40 耐药病原体肺炎链球菌金黄色葡萄球菌绿脓杆菌军团菌少见病原体结核分支杆菌曲菌 真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎 无反应性肺炎的原因 诊治思维 21 医学交流课件 血常规WBC 14 57 109 L GR 88 4 HGB 143g LPLT 135 109 L 炎症指标CRP 73 9mg L PCT 1 26 血生化ALT 95U L ALP 65U LGGT 198U L ALB 24 6g L Cr 128 mol L Na 135mmol LCl 103mmol L 诊疗经过 第6天 22 医学交流课件 诊疗经过 复查尿常规白细胞正常支原体抗体 病毒系列 ANCA阴性痰查抗酸杆菌阴性血培养 痰培养阴性 后期回报 军团菌抗体化验回报 IgM阳性 第6天 23 医学交流课件 社区与院内获得性肺炎的致病菌随发病时间和场所而变化 社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 非典型病原体等对于入院 5天内患者可按照社区感染给予经验治疗 ATS AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 24 诊断思维 我国CAP流调研究 病原体检出率 肺炎链球菌 克雷伯菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 金萄菌 肺炎衣原体 卡他莫拉菌 肺炎支原体 军团菌 大肠杆菌 刘又宁陈民钧赵铁梅 等 J 中华结核和呼吸杂志 2006 29 1 3 8 肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌 25 医学交流课件 何种情况应怀疑军团菌肺炎 怀疑细菌性肺炎 但低氧血症明显 与胸部阴影不成比率 病情较危重无痰或浆液性 血性痰 一内酰胺类或氨基糖甙类抗菌药物无效 且阴影迅速扩大普通培养基上无细菌生长与其他肺炎相比 军团菌肺炎的临床特征为腹泻 神经系统症状 高热 39 C 低钠血症 肝功能异常 血尿等 出现这些肺外症状的肺炎患者应怀疑军团菌肺炎 诊治思维 26 医学交流课件 非免疫妥协患者 未经诊治的军团菌感染病死率约为3 30 诊治思维 军团菌的肺外感染 透析感染鼻窦炎心包炎人造瓣膜心内膜炎腹膜炎脓肿皮肤脑肠肾心肌 27 医学交流课件 诊断思维 军团菌病的危险因素 28 医学交流课件 诊治思维 军团菌肺炎的影像学特点 军团菌肺炎几无典型临床症候可言 29 医学交流课件 咳嗽 发热 寒战 胸痛等症状影像学 X线片 CT 证实肺部有炎性病变 呼吸道分泌物血痰或胸水等细菌培养时发现军团菌血间接荧光法 IFA 检查相隔2 4周采集2次标本IgG抗体滴度升高或下降4倍 或IgG抗体滴度持续1 128呼吸道分泌物直接荧光法 DFA 检查阳性尿LPl抗原测定阳性满足 的同时 再满足 中任意一项则军团菌肺炎诊断成立 诊治思维 军团菌肺炎的诊断标准 30 医学交流课件 温思罗普大学医院 WUH 标准 头痛 1分 意识模糊 脑病 2分 昏睡 3分 耳痛 一3分 脓痰 2分 轻中度咯血 一1分 胸膜性疼痛 一2分 大便稀 腹泻 3分 腹痛合并或不合并腹泻 5分 相对缓脉 5分 对内酰氨酶治疗无效 5分 急性肾功能衰竭 5分 实验室检查 低钠血症 1分 低磷血症 4分 转氨酶升高 4分 总胆红素升高 2分 冷凝集滴度升高 一3分 肌酐升高 1分 镜下血尿 2分 若评分10分 高度可能为军团菌病 Gupta等对WUH标准进行回顾性病例对照研究发现 虽然WUH标准能较好的区分军团菌肺炎和其它细菌感染的肺炎 但假阳性率较高尽管如此 仍建议对社区获得性肺炎的患者经验性的应用抗军团菌治疗 31 医学交流课件 会诊意见 诊疗经过 第6天 临床诊断 军团菌肺炎可能性大 32 医学交流课件 诊治思维 军团菌病的治疗草案 33 医学交流课件 指南推荐的住院CAP患者经验用药 备注 a 可应用相同药物序贯治疗b 新大环内酯类抗生素优先于红霉素c 氟喹诺酮中 莫西沙星抗肺炎球菌活性最高 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 34 医学交流课件 一日一次 n 45 一日两次 n 70 一日三次 n 136 患者依从性 P 0 01 一项对251例患者依从性的前瞻性研究 纳入可能患有下呼吸道细菌感染251例患者 136例患者采用一日三次抗菌药物治疗方案 70例患者采用一日两次的抗菌药物治疗方案 45例患者采用一日一次的抗菌药物治疗方案 一日一次给药方案 提高患者依从性 35 医学交流课件 会诊意见 诊疗经过 第6天 拜复乐 莫西沙星 400mg日一次静点 36 医学交流课件 再次会诊意见 停用美罗培南继续静脉应用拜复乐治疗 诊疗经过 第9天 37 医学交流课件 血常规WBC 8 9 109 LGR 75 HGB 139g LPLT 155 109 L 炎症指标CRP 16 3mg L PCT 0 11 血生化ALT 40U LALP 76U LGGT 62U L ALB 26 1g L Cr 99 mol L 诊疗经过 第11天 38 医学交流课件 入院第10天 患者撤机 复查血气分析示氧合功能改善 诊疗经过 血气分析 PH值 7 41PaO2 113mmHgPaCO2 36 9mmHgHCO3 st 22 9mmol LBE 0 9mmol LSaO2 99 3 第11天 39 医学交流课件 复查肺CT 第12天 复查肺CT 40 医学交流课件 诊疗经过 第16天 41 医学交流课件 军团菌肺炎的疗程 治疗前对患者进行临床评价发病前的免疫指标临床表现的严重程度化脓和肺外并发症最初治疗延误选择药物的药代动力学和药效学初始治疗的反应轻中度患者