非冠心病STT改变医学PPT.ppt

非冠心病心电图ST T改变的临床意义 1 医学交流课件 概述 ST段是指从QRS终末 J点 到T波起点的间期 ST段对应着心室肌动作电位的平台期 由于在ST段的起始处的平台期与心室除极相重叠 而在ST段的终末处 动作电位的平台期与快速心室复极相重叠 2 医学交流课件 概述 T波代表心室复极的电位差正常成人的T波向量是指向左下 3 医学交流课件 概述 ST段 心室缓慢复极 2相 等电位线正常 V1 3可抬高0 3 0 5mVV4 5抬高 0 1mV各导联下移均 0 05mVQT间期 心室除极 完全复极 0 44sQTc QT RR 4 医学交流课件 5 医学交流课件 常见的功能性改变包括 持续性 幼稚型 T波 T波倒置局限于V1 V4导联 T波倒置的深度 0 5mV 深吸气 口服钾盐后倒置的T波可转为直立 惊恐 忧虑等情绪波动导致T波倒置 多见于 aVF导联 呈一过性 立位性T波倒置 多见于女性心血管神经官能症患者 立位时II导联出现T波倒置伴深吸气加重 卧位 呼气或服用心得安可使T波转为直立 餐后T波异常 饱餐后 特别是主糖 高热量餐后 V2 V4导联出现T波倒置 禁食后描记心电图T波可恢复正常 过度换气后T波电压降低甚至倒置 受体高敏综合征 多数导联T波倒置 伴或不伴ST段下移 口服心得安20mg 服后1h 2h描记心电图ST T改变可恢复正常 6 医学交流课件 7 医学交流课件 病例1 男 18岁 常规体检心电图 8 医学交流课件 早期复极 特点 常见于中胸导联 也可见于下壁导联 J点上移 凹面向下的ST段抬高机制 是由于某些心外膜部位的心室动作电位缩短 这些部位的快速早期复极可产生电位差 产生一种类似损伤电流的电流 机制并不十分明了 合并症状时呈 早期复极综合征 良性 恶性 正常变异 9 医学交流课件 良性 恶性 10 医学交流课件 病例2 患者男 25岁 无不适哥哥23岁夜间猝死 11 医学交流课件 Brugada综合征 RBBB V1 V3导联ST段抬高及猝死的综合征 Brugada综合征 是一种建立在心脏结构正常 晕厥或猝死 心电图表现为 胸前V1 V3导联ST段抬高 心室波 QRS综合波 形态类似RBBB 12 医学交流课件 Brugada综合征分型 13 医学交流课件 14 医学交流课件 机制 瞬间外向钾电流 钾通道异常 15 医学交流课件 心电图特征 QTc延长女 0 48 男 0 47 16 医学交流课件 临床特点比较 触发因素T波形态运动试验中T波变化治疗LQT1运动 阻滞剂 游泳 宽大T波QT延长 情绪波动LQT2声音刺激顿挫T波 阻滞剂情绪波动低振幅QT正常 LQT3休息 睡眠晚发高尖QT缩短美西律窄T波 ZhangL etal Circulation 102 23 2849 17 医学交流课件 伪差性ST段抬高 18 医学交流课件 病例3 患者女 81岁 脑出血第二天 19 医学交流课件 Niagara瀑布样T波 巨大倒置的T波是指体表常规心电图中 3个以上的导联出现幅度大于10mm的T波倒置 2001年美国HurstJW教授提出 20 医学交流课件 Niagara瀑布样T波临床谱 各种颅脑疾病完全性房室阻滞或束支阻滞发生继发室性心律失常 引起脑缺血及阿斯综合征后伴发交感神经过度兴奋的其他疾病 包括各种急腹症 神外术后 肺栓塞 二尖瓣脱垂等 21 医学交流课件 完全性房室阻滞发生继发室性心律失常 引起脑缺血及阿斯综合征后 22 医学交流课件 Niagara瀑布样T波心电图特点 巨大T波T波演变演变迅速 数日消失T波宽大畸形前段与ST段融合 后肢与U波融合有关 T波开口与顶部都增宽 T波最低点常呈钝圆形不伴ST段偏移及病理性Q波QTc延长常延长20 或更多U波幅度常大于0 15mv常伴有快速性室性心律失常 23 医学交流课件 Niagara瀑布样T波心电图 24 医学交流课件 病例4 患者孟x 女 12岁 反复发作性晕厥20小时由河北某医院转入我院儿科 心电图如下 之后行床旁心脏临时起搏 25 医学交流课件 26 医学交流课件 病例5男 47岁 体检发现心电图T波倒置 冠造 27 医学交流课件 心尖肥厚性心肌病 1970S年代日本学者报告心尖肥厚性心肌病患者的心电图也会出现巨大T波倒置 对一组200例心尖肥厚性心肌病患者的心电图改变随访长达1 29年 重点研究长期随访中心电图的变化特点 28 医学交流课件 心尖肥厚性心肌病 心尖肥厚性心肌病是指原因不明的局限于心尖部的心肌肥厚 该肥厚可通过超声心动图 左室造影 超高速CT和磁共振检查得以证实 日本学者发现在日本其占肥厚性心肌病总病例的20 40 左右 远远超出了欧美国家心尖肥厚性心肌病 5 的发生率 29 医学交流课件 心尖肥厚心肌病的心电图特征 最具特征性的改变是巨大T波倒置 主要出现在中胸和左胸导联 倒置最深的导联常为V4 V5导联 T波深度多在 1 0mv 4 2mv 部分病例的巨大T波倒置还可出现在I II aVL aVF导联 偶而III导联也存在T波倒置 除巨大T波倒置外 心电图还可有以下特点 1 心电轴和QT间期正常 2 无异常Q波 3 左胸V4 V6导联的R波电压增高 同时伴有ST T的改变 TsuguyaSAKAMOTO MD ApicalHypertrophicCardiomyopathy AnOverview JCardiol 2001 37 Suppl1 161 178 30 医学交流课件 长期随访中心电图变化的特点 1 巨大T波倒置似乎很长时间保持不变 仔细观察发现多数病例存在逐渐演变的过程 2 少数病例可发生巨大T波倒置的突然改变 患者可能数月前心电图的T波正常 几个月后心电图突然发生巨大T波倒置 原因尚不清楚 3 有些病例经Holter证实清醒时心电图异常不明显 睡眠中突然出现巨大T波倒置 4 极少数病例的QRS波可由高逐渐变低并形成Q波 长期随访后证实这些病例在左室心尖部形成了室壁瘤 并出现变薄的室壁并被纤维组织替代而形成Q波 5 部分病例可伴有PR间期的缩短 可出现右束支阻滞的进行性加重 可有偶发的房性和室性早搏以及U波异常的情况 6 心尖肥厚性心肌病患者运动时可出现巨大T波倒置轻度变浅 少数病例可发生倒置T波变为直立的假性改善的情况 31 医学交流课件 心尖肥厚心肌病的心电图 32 医学交流课件 三种类型巨大倒置T波形态的比较 33 医学交流课件 病例6 女 19岁 发热后心悸 心衰1天 34 医学交流课件 病例7 男 59岁 反复发作性胸闷就诊心电图 诊断为非Q波心梗 35 医学交流课件 院内再次发作时心电图 36 医学交流课件 病例简介 佟XX 女 66岁主因阵发性心悸40余年 加重1个月1964年首次发作 心电图宽QRS心动过速 刺激迷走神经无效 各种抗心律失常无效 西地兰有效 曾两次晕厥均为治疗中发生 漫漫求医路 从1964年 22岁 到2008年 66岁 从病例看医学的发展 37 医学交流课件 38 医学交流课件 39 医学交流课件 病例简介 主因阵发性心悸40余年 加重1个月1964年首次发作 心电图宽QRS心动过速 刺激迷走神经无效 各种抗心律失常无效 西地兰有效 曾两次晕厥均为治疗中发生曾就诊过的医生 周景春沙大夫冀主任 黄宛 陶寿琪 陈再嘉 周金台 郑道生 胡旭东等 曾就诊北京 南京 上海 天津 呼和浩特 40 医学交流课件 41 医学交流课件 42 医学交流课件 43 医学交流课件 44 医学交流课件 45 医学交流课件 46 医学交流课件 47 医学交流课件 48 医学交流课件 49 医学交流课件 50 医学交流课件 51 医学交流课件 52 医学交流课件 经典左室特发性室速消融导管位置 53 医学交流课件 54 医学交流课件 55 医学交流课件 ILVT典型图 56 医学交流课件 维拉帕米敏感性分支性室速 一 机制 折返机制 触发 争论的焦点分支性室速是 折返 绝大多数支持折返 心动过速可被拖带 触发活动 心动过速对内向缓慢钙通道阻滞剂敏感 57 医学交流课件 维拉帕米敏感性分支性室速 二 临床特征男性多见60 80 初发年龄15 40岁窦律时心电图正常心动过速后有 T波记忆 90 95 起源于左后分支区域心脏结构正常 58 医学交流课件 维拉帕米敏感性分支性室速 三 心电图特点 p p p 59 医学交流课件 无人区电轴 I II III 无人区电轴 60 医学交流课件 异搏定可终止室速 腺苷多数无效程序刺激可诱发和终止 并可拖带心房 心室均可诱发 对不能诱发者可静点异丙肾后诱发50 的室速可有室房逆传 少数病人为1 1逆传 四 心脏电生理诊断 维拉帕米敏感性分支性室速 61 医学交流课件 维拉帕米敏感性分支性室速 舒张期电位被认为是异常的浦氏电位心动过速时舒张期电位出现在浦氏电位前 可在25ms的范围内记录到成功消融靶点处舒张期电位与 电位逐渐延长后可终止 1 2 最早舒张期电位处不一定成功 在舒张期电位稍远处可成功窦性心律下消融尖锐高频的舒张期电位可成功 舒张期电位标测的特点 62 医学交流课件 舒张期电位标测的特点 63 医学交流课件 病例8男 40岁 扩张型心肌病心衰心电图 64 医学交流课件 T波电交替 心脏电交替是指心电图各波发生逐波交替的现象 1908年Hering首次报告在心电图上发现了T波电交替 Twavealternans TWA 现象 随后不久 Lewis报道TWA可以发生在心率显著加快的正常心脏 也可发生在器质性病变或毒性物质损害的心脏 65 医学交流课件 T波电交替 TWA现象常见于急性心肌缺血 急性心肌梗死 变异型心绞痛 QT间期延长综合征 心力衰竭以及严重电解质紊乱的患者 具有发生恶性室性心律失常及猝死的高危患者 检测TWA对猝死的一级预防和二级预防 降低心脏性猝死的病死率具有重要的临床意义 66 医学交流课件 病例9男 40岁 VVI起搏心电图 无不适 67 医学交流课件 68 医学交流课件 69 医学交流课件 室性早搏心电图 70 医学交流课件 预激综合征心电图 71 医学交流课件 病例10 逯某 男 39岁 反复发作性心悸伴晕厥2年 共发作4次 多为运动后诱发 为进一步检查就诊我院 查体未见异常 入院后运动至170ppm发作 之后应用异搏定80mgtid 320mg后运动至9min时发作 均为240ppm 停止运动后自行终止 之后改为倍它乐克50mgtid运动后心率140次则无法坚持 未诱发 停止运动 于08年6月11日行射频消融治疗 72 医学交流课件 73 医学交流课件 74 医学交流课件 75 医学交流课件 ARVC诊断标准 76 医学交流课件 77 医学交流课件 超声心动图检查 78 医学交流课件 ARVC病理基础 79 医学交流课件 80 医学交流课件 动态基质标测 81 医学交流课件 消融部位 82 医学交流课件 术后短期评价及处理 术后再次运动平板检查 窦率达180次未诱发术后应用倍它乐克25mgBID出院 83 医学交流课件 ARVC射频消融 DarshanDalal等报道ARVC长期随访32 36月 其中10例为三维标测消融 38例常规消融 22例 46 病人术中被诱发 结果随访至1 5月 5月 14月成功率分别为75 50 25 1例手术相关死亡 DarshanDalaletalJACC2007 50 432 440 84 医学交流课件 85 医学