在我们对老年人术后瞻妄和术后认知功能障碍日益重视的现在能不能 bb.doc

婴幼儿全麻苏醒期的管理 躁动/谵妄的病因与对策陈佳瑶 李文献伴随着临床医学水平的不断提高，越来越多的婴幼儿成为麻醉医生的服务对象。如何能够合理用药以便于在保证患儿呼吸道通畅的前提下减少躁动/谵妄的发生，确保患儿能够平稳而非在“挣扎”中度过手术后的苏醒阶段，这一问题常常困扰着对患儿苏醒期并发症高度戒备的麻醉医生。一、定义和诊断标准：小儿术后谵妄（ED）被定义为麻醉苏醒期患儿对其周围环境所表现出的感知明显障碍、恐怖性幻觉以及生动的梦境、万花筒样排列且奇怪荒谬的幻想和错觉等, 伴有惊厥倾向、强烈的恐惧感以及其他情感反应，对外界刺激高度敏感，肢体活动十分强烈。小儿术后躁动（EA）是一种比较温和的情感改变，可以是对疼痛、不适等表现出来的一种焦虑情绪，但在临床上两者很难良好区分，故通称为EA/ED。临床上这一现象在全麻苏醒期已被发现多时，但随着七氟醚在临床的广泛应用而表现得更加突出，相信在临床第一线工作的麻醉医生们都有过切身的体会。EA/ED的临床特征表现为意识混乱、情绪不稳定、定向功能障碍、无休止的哭闹等，这不但会延长麻醉苏醒时间，而且很有可能使静脉针甚至一些重要的管道脱落，家长可能还会引起不必要的焦虑，对小儿日后的恢复和精神发育是否会产生负面影响目前还不清楚。通常EA/ED发生在全麻苏醒后的前30min，具有自限性，但也有报道可持续至术后2天【1】。 目前对于EA/ED的确切原因还不得而知，考虑是多种因素共同作用的结果，包括患儿个性、术前紧张情绪、在陌生环境中快速全麻苏醒、术后疼痛（伤口、咽喉、膀胱刺激等等）、气道阻塞、喧闹的外周环境、麻醉时间过长、麻醉实施技巧等等，临床报道EA/ED的发生率在1067%。对于小儿苏醒期躁动的评定缺乏特异性、诊断性检查方法, 其诊断主要依据临床表现，表现为小儿易激惹、绝对不合作、语无伦次、无休止的哭闹、呻吟、踢打或撕扯，典型的表现为不能辨别熟悉的事或人。参考各项评定标准，小儿麻醉苏醒期躁动评分（PAED）【2】看似更具客观性和代表性，具体由以下5条组成：能与其亲近的人进行目光交流；举止有目的性；对外周环境戒备；情绪不安；很难被安慰。以上第1、2和3条评分为40，4=没有；3=有一点；2=较多；1=十分多；0=一直是；第4、5条评分为04，0=没有；1=有一点；2=较多；3=十分多；4=一直是。最后所有评分相加，得分越高说明小儿术后躁动越明显。经分析，PAED与EA/ED的相关系数是0.89，可信度是0.84（95%可信区间为0.760.90），灵敏度是0.64。二、与EA/ED有关的可能因素分析：虽然EA/ED的临床发生率居高不下，但对其确切病因米前仍不清楚，下面我们把最可能的相关因素简述如下：1. 年龄相比较于学龄儿童而言，学龄前儿童术后躁动的概率更高。Aono等【3】发现，35岁的男孩在七氟醚麻醉后的苏醒期躁动明显高于氟烷麻醉（40%10%），但这一差别并不存在于学龄期儿童【4】，这可能与学龄前儿童海马区尚未发育成熟有关，在这种情况下，小儿在陌生环境中快速清醒将面临巨大的压力，从而导致EA/ED的发生。2、患儿个性特征从围术期焦虑的表现程度上看，情绪不稳定的儿童在进入手术室及术后这两个时间点表现出了明显的焦虑，以入室时最为显著，这与其紧张、敏感、对陌生环境产生强烈的多疑的心理特性密切相关。这类儿童易激动，自控能力差，易对陌生环境警觉而变得紧张、焦虑【5】。这类儿童处于应激状态时反应强烈，且持续时间较长，不容易恢复平静。他们不能在短时间内摆脱手术和环境对他们造成的情绪和心理上的不良刺激，这一表现与他们在术后行为改变方面的情况是相一致的。患儿紧张敏感程度较高，自控力较差，在麻醉诱导期抵抗趋势明显、恐惧心理强烈、情绪不稳定的患儿认知表达相对较差，适应能力也较差，这类患儿在快速苏醒以后，对不良环境的刺激具有高度敏感性，易产生冲动情绪，引起焦虑不安和运动神经活动亢进，从而易发生苏醒期躁动。3、 术前焦虑 无论是父母还是患儿的术前焦虑情绪都与术后EA/ED有密切关系【6】，Kain等回顾性分析了791个患儿，发现术前父母的紧张程度可明显影响到患儿，从父母的言行举止中，患儿能感受到一种不安，这将会破坏其一直坐拥的平和生活环境，使其在精神上更加依赖于父母，手术日在陌生环境与父母的分别就会更加难以被接受。相反，父母平和的心境会使患儿更加平静地接受麻醉和手术治疗。4、 手术类型小儿常见的耳鼻喉科手术，例如扁桃体摘除术、增殖体刮除术、眼科手术等麻醉后更易出现EA/ED，考虑是否与手术本身造成的术后窒息感有关。5、 术前用药关于术前用药是否能降低EA/ED的发生存在争议。咪达唑仑是常有的术前用药，一些作者认为它可明显较少患儿的术前焦虑，从而减轻七氟醚麻醉后EA/ED的发生，但另外一些作者认为它不但可延长术后苏醒时间，而且增加EA/ED发生率。目前【7】临床上还是倾向于使用短效、无术后残留作用的术前用药，以减轻患儿术前焦虑情绪，减少术后EA/ED的发生。6、 吸入麻醉药多项研究【8、9】证实七氟醚麻醉后的苏醒期躁动较氟烷麻醉明显，但也有少数提出两者对苏醒期躁动无明显影响。七氟醚麻醉后EA/ED发生率较高的具体机制还不是很清楚，有研究【10】发现，七氟醚麻醉期间脑电图上可出现癫痫样电位，从而在特定情况下可引起中枢神经系统的副反应；另外，七氟醚具有很高的血气分配系数，这一特点决定的七氟醚麻醉快速苏醒可能是引起苏醒期躁动的一个原因，但同样具有快速苏醒特征的丙泊酚并不存在这一现象，由此使人对这一论调产生质疑。临床上大量的研究证实小儿七氟醚麻醉后EA/ED的发生率很高，虽然EA/ED具有自限性的特点，但由此引出的自我伤害、拔除引流管或其它重要管道等不良事件可能会造成严重后果，另外，作为麻醉医生如何面对紧张而无奈的家长？这一点不得不引起麻醉医生的重视。7、 麻醉方法关于麻醉苏醒期出现躁动的发生率报道不一，使人不得不考虑麻醉方法的不同是否会对EA/ED产生不同的影响？ 很多研究报道吸入麻醉药增加EA/ED的发生率，在地氟醚麻醉【11】后5080%患儿出现EA/ED；鼓膜切开术中，使用七氟醚麻醉的患儿有2/3出现EA/ED【12】。基于这种情况，有人提出【13】短小手术是否可以不用七氟醚作为麻醉维持，或是复合使用笑气（N2O）降低七氟醚吸入浓度，减少EA/ED的发生，以及在整个麻醉期如何巧妙地运用七氟醚/丙泊酚（目前市场上最常用又是最具优势的两大全麻药），以期达到最佳效果【14】。8、 术后疼痛疼痛可能是导致EA/ED的另一个重要因素，一些研究【15、16】证实通过超前镇痛、外周神经阻滞、术中应用阿片类或非甾体类抗炎药等可大大降低EA/ED的发生，但在一些疼痛被良好控制或是基本没有疼痛发生的操作（如MRI检查）后仍可发生EA/ED，可以认为术后疼痛是一个强化因素而并非是一个独立的病因，它的存在可使EA/ED的诊断更加困难。基于这个理由，提出小儿术后需提供良好的术后镇痛，从而减轻EA/ED的程度。虽然疼痛被认为是与EA/ED有关的一个因素，但由于疼痛引起的哭吵需与EA/ED相区别，在年幼儿童有时两者很难区分。三、相应预防措施：1. 缓解家长紧张情绪 麻醉术前访视不仅要针对患儿，更重要的是做好家长的工作，这对麻醉的成功至关重要。应耐心向患儿家长解释麻醉方法和麻醉用药，合理有效利用同病室其他已接受手术治疗患儿的资料，向家属宣教，使其理解目前采用的麻醉方法和麻醉药是安全有效的。学龄前儿童可区分熟悉和陌生的面孔，在交谈时应面对患儿，与之建立友好的关系，取得其好感，减轻患儿对麻醉医生的敌意。 2. 合理选择术前用药： 七氟醚由于其可操纵性强，安全有效而被广泛应用于小儿麻醉，但如果单独作为诱导和维持用药可引起明显的EA/ED，目前关于七氟醚容易诱发EA/ED的原因未明，还没有一个很好的预防措施，临床上不断尝试联合运用其他佐药来避免或减轻这一副作用，常用的药物包括：丙泊酚、阿片类、2-受体激动剂、氯胺酮等。由于疼痛是EA/ED的一个重要参与因素，芬太尼的合理使用不论是作为预防还是治疗都可在一定程度上减少EA/ED。Galinkin 【17】等在鼓膜切开术中，七氟醚全麻诱导后经鼻滴入2g/kg 的芬太尼，结果显示EA/ED的发生率仅有2%，并且不影响苏醒时间。不同麻醉药对苏醒期大脑皮层下的作用模式不同，七氟醚和丙泊酚苏醒期引起的脑电图变化就截然不同，虽然全身麻醉的确切作用机制还未明朗， 但全麻药可引起乙酰胆碱(Ach)、多巴胺、儿茶酚胺(NE)、酪氨酸、5羟色胺(5-HT)、单胺氧化酶、儿茶酚甲基转移酶等中枢神经递质之间的失平衡，很可能与中枢神经系统一些不良反应有关。一些吸入麻醉药可使脑内去氧肾上腺素含量上升，这一现象在七氟醚和异氟醚尤为突出，2-受体激动剂在人体内的作用机制比较复杂，在脊髓上系统可抑制肾上腺素能作用，可以考虑利用它的这一作用是否能对抗吸入麻醉剂的这一副反应。目前临床上常用的2-受体激动剂是可乐定和右旋美托咪啶，Tesoro【18】等在06岁小儿一日手术术前给予可乐定2 g/kg，结果提示可明显降低七氟醚麻醉后EA/ED发生率。在一些短小手术中【19】，麻醉前3060min口服可乐定4g/kg同样可减少EA/ED的发生（与对照组比较037）。临床发现【20】，全麻诱导后静脉推注可乐定2 g/kg显著减少七氟醚麻醉后EA/ED的发生，并且不延长苏醒时间。右旋美托咪啶是选择性2受体激动剂，作用强度与剂量、输注速度和途径有关，Ibacache等【21】在全麻诱导后分别静脉给予右旋美托咪啶0.15g/kg和0.3g/kg，与对照组相比，EA/ED发生率分别为17、10和37。关于氯胺酮在术前、术中的应用也有很多报道，Kararmaz【22】等在腺样体刮除术前给予口服氯胺酮6 mg/kg，发现可减少34%的EA/ED发生；其他报道【23、24】提示术中推注氯胺酮0.250.5mg/kg同样可减少七氟醚麻醉后EA/ED的发生。Bernard【25】等停用七氟醚前对比使用小剂量氯胺酮（0.25mg/kg）和纳布啡（0.1 mg/kg），结果显示：两者均不延长苏醒和拔管时间，停用七氟醚后15min两组患儿均没有EA/ED发生，30min时，氯胺酮组显得更加安静。3. 减少术后咽喉疼痛、咳嗽术后清醒期咽喉部梗阻感常使患儿感到恐惧，另外，气管插管造成的拔管后咳嗽、咽喉部疼痛/不适感常常超出手术部位组织损伤带来的不良刺激， 这些对于小儿，尤其是学龄前儿童无疑是一种恶性刺激。麻醉医生正在积极思考，如何消除这种全麻插管带来的副反应，已有多种方式方法在临床尝试：静脉或气管内使用利多卡因、气管套囊内预注碱化的利多卡因、合理使用喉罩、舌咽神经阻滞等等，虽然都取得了一定的成效，但最终还是未能完全消除术后咽喉疼痛。4. 完善的术后镇痛小儿术后镇痛还是近十几年才提出的问题，国际上一直存在两种学派。一种学派认为：新生儿、婴幼儿尽管其损伤、创伤的程度、范围与成人相似，但由于神经系统发育不健全，对痛敏感性差，对伤害性刺激的应激反应也不明显，故不必使用镇痛药物；另一种相反观点则认为：通过研究表明新生儿已能感知疼痛，甚至胎儿期传导痛觉的神经末梢即已形成，新生儿出生时，肌肉注射或刺激跟腱即能引起痛苦表情、怪睑、啼哭等行为反应，亦可出现心率增快、血压升高、掌心出汗等交感神经系统反应，目前以后者积极治疗学说为盛。完善的术中和术后镇痛能减少EA/ED的发生，目前多用超前镇痛、术野浸润麻醉、骶管麻醉和外周神经阻滞等，同时合理联合应用非甾体类抗炎药。5. 营造安静的手术环境 安静的苏醒环境对患儿而言定然是有利的，昏暗的灯光、良好的隔音、温和的麻醉护士、柔声的安慰，可以憧憬患儿在这种环境下平稳度过麻醉苏醒期，面带微笑离开手术室。参考文献：1. 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