知识产权质押融资担保申请书.doc

浦东知识产权质押融资担保申请书 申请编号： 浦东知识产权质押融资担保 申 请 书申请单位： （签章）法人代表： （签章）申请日期： 重 要 提 示一、本项权利质押融资业务必须以诚信为基础，在整个受理、审查、担保、放贷和资金回收过程中，借款人有任何不符合诚信原则的状况发生，我中心将相应采取处理措施，由此产生的后果由借款人自行负责。二、申请人必须配合我中心的调查、检查和监督。三、申报材料一律不退回，并承诺为企业保密。企业法人代表声明上海浦东生产力促进中心：随同本申请一并提交的相关资料（详见提交资料清单）供贵单位贷款担保决策时参考，请审核，并随时欢迎贵单位派员前来进行调查。本公司在此郑重承诺：所提供的资料真实、合法、有效，若所提供的资料失真，由此产生的一切后果由本公司承担；如尚需其它资料，本公司将在协助贵单位人员调查时提供；我公司所提供的一切资料除特别申明外，一律留存贵公司存档，不必退回。此 致！申请单位（盖章）： 法人代表（签字）： 年 月 日 提交资料清单申请单位（盖章） 资 料 名 目（共计 份）原件份数复印件份数1. 担保申请书 (必须)2. 企业营业执照(必须)3. 法人代码证(必须)4. 特殊行业经营许可证(如有则提供)5. 国税和地税登记证(必须)6. 企业章程或股东协议(必须)7. 验资报告（包括增资）(必须)8. 上年度纳税情况证明(必须)9. 贷款卡、密码及最近日期查询记录(必须)10. 近半年所有银行对账单及大额进帐单(必须)11. 近三年年度审计报告(必须)12. 近期财务报表及主要科目明细(必须)13. 法人代表身份证、授权经办人身份证、授权委托书(必须)14.反担保人个人房产证（如有则提供）15. 公司房产证或房屋租赁协议 （办公及生产）（必须）16. 个人资信证明(必须，请与银行客户经理联系提供)17. 知识产权证明(必须)18. 凡属高新技术企业或产品的，需提交有关认定证明(如有则提供)19. 公司简介、组织图、发展规划(必须)20. 产品、项目报告、销售合同或销售合同清单等(必须)21. 主要负责人简历（包括董事长、总经理、财务总监或主管财务负责人等）(必须)22. 董事会或股东会就对外借款、担保抵押等所做出的决议；(必须)23. 其他需要提交的资料（关联公司基本资料等，企业三证、当月报表，关联度高的企业上年度审计报告及其他资料最好提供）注：凡提交的资料均须加盖企业公章，以示其真实；所有财务报表需经法人代表签名。一、企业概况1.基本情况企业名称成立时间注册地办公地址注册资本生产地址法人代表联系人 联系电话手 机传真电子邮件经营范围企业相关资质证书相关证照营业执照法人代码证税务登记证贷款卡编号年检/年月行业归属电子信息 生物医药 光机电一体化 资源与环境 新能源与高效节能 新材料 其它企业性质民营企业 中外合资企业 国有企业 集体企业 其它员工构成员工总数大专以上人数技术开发人员总数其中本科学历人数硕士及以上人数中高级技术职称人数管理人员人数本科以上人数往来银行及账号开户银行账号基本户外汇户纳税/退税户 一般户A一般户B2.主要股东构成股东名称出资额出资比例出资方式联系地址及电话 3.董事会人员构成姓名职务年龄学历职称目前所服务公司名称及职务个人持股比例4.经营班子构成姓名职务/职称年龄学历电话手机二、企业主要财务情况1.财务概况 计量单位：万元项 目前两年度及最近月度 年年年 月总资产 总负债销售收入净利润经营活动现金流净额 其中：流入小计投资活动现金流净额 其中：流入小计筹资活动现金流净额现金及现金等价物净增加额2. 年 月前五位应收账款及其它应收款明细 计量单位：万元应收账款单位名称金额账龄备注其它应收单位名称金额账龄备注 三、企业经营情况1.企业主要产品 计量单位：万元主要产品主要销售市场技术先进性国内市场占有率上海市场占有率上年销售额占收入比例注：技术先进性指a国际领先、b国际先进、c国内领先、d国内先进。2.主要供应商、销售商：供 应 商销 售 商市场集中区域：本地 国内 国外市场集中区域：本地 国内 国外公司名称商品名称供应量公司名称商品名称销售量 3.关联公司与对外投资明细：关联企业名称关系成立时间注册资本主营业务总资产（ 年 月）主营收入（ 年 月）净利润（ 年月）注：关系包括-母公司、全资子公司、控股子公司、股东公司、同一法人代表公司。四、企业贷款情况1、历史贷款情况债 权 银 行贷款金额贷款方式借款日期到期日期是否按期还款近三年累计借款 万元，累计归还 万元，到期偿还率 。2、对外担保情况被担保企业担保额度担保方式担保期限备注3、银行授信额度银行名称授信额度备注 五、本期申请贷款情况申请贷款额度贷款期限 贷款用途与贷款用途相关的项目情况贷款偿还计划拟提供的反担保：个人无限连带责任反担保本人签名：知识产权反担保措施六、企业知识产权基本情况企业名称企业已获得的知识产权数量发明件实用新型件外观设计件计算机软件著作权件集成电路布图设计件合计件发明专利情况发明专利名称专利权人专利号授权公告日权利取得方式对应产品名称申请PCT情况专利名称申请阶段专利号申请国家实用新型专利情况实用新型名称专利权人专利号授权公告日权利取得方式是否有实用新型专利检索报告对应产品名称软件著作权登记情况软件名称登记号首次发表日登记证书日期权利取得方式著作权人对应软件产品集成电路布图设计登记情况布图设计名称登记号创作完成日申请日颁证日权利人名称对应产品名称知识产权有无纠纷知识产权转让、许可情况质押知识产权对应产品实现销售统计(单位：万元）前三年前二年前一年 年 月年年年七、申请人法定代表人（或主要经营者）基本情况姓名出生年月学历职务健康状况婚姻状况从事本行业年限身份证号码户口地址现居住地址家庭电话手机家庭年净收入家庭现有负债情况简历（时间、单位、职务）家庭主要成员姓名出生年月学历联系方式工作单位身份证号主要财产1、房产房产1地址： 金额（购入价） 共有人： 产权证号：是否处于抵押状态： 是 否抵押权人： (若处于抵押状态，请填写)房产2地址： 金额（购入价） 共有人： 产权证号：是否处于抵押状态： 是 否抵押权人： (若处于抵押状态，请填写)2、金融资产（包括股票、定期存款、国债、期货、股权投资等）3、其他投资主要经营者个人收入纳税情况上年度本年度截至本期说明： （1）家庭主要成员指：配偶、子女等；（2）公司有2个以上的主要经营者，可另行附表说明。签章样本上海浦东生产力促进中心：以下为我公司公章样本：公司名称公章合同专用章以下为我公司法定代表人签章、签字样本：法定代表人签章签字以下为我公司授权代理人签章、签字样本：授权代理人签章签字以下为我公司董事会成员签字样本：董事会成员董事会成员签字我公司保证以上签章、签字均真实、合法、有效，特此声明！公司（公章）：法定代表人（签字）：年 月 日授 权 书本人 及本人配偶_拟就 公司向上海