急性脑梗死静脉溶栓的护理查房.ppt

急性脑梗死静脉溶栓的护理业务学习 学习内容 熟悉适应症 禁忌症掌握溶栓流程查新掌握溶栓后的观察及护理掌握脑梗死患者的健康宣教内容 脑卒中是严重危及生命的急症 脑组织对缺血缺氧损害非常敏感 30秒 脑代谢发生改变1分钟 神经元功能活动停止5分钟 脑梗死 核 半暗带 缺血与时间的关系时间流逝 起病后3h 核 半暗带 缺血与时间的关系时间流逝 起病后3h 核 半暗带 缺血与时间的关系时间流逝 起病后6h Timeisthebrain 绿色通道 科学的流程 争分夺秒 左枕叶大脑后动脉梗死 脑梗塞 顾名思义脑血管堵塞 阻塞 急性事件 栓塞 慢性缺血 动脉粥样硬化斑块 血栓与粥样斑块融合 稳定性斑块 溶栓治疗 溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用 恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键 抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物 超早期溶栓抗血小板聚集卒中单元 适应症 发病6小时内 最好3小时内 部分病例可放宽肌力3级以下或失语 6 NIHSS 25 颈内动脉系统 TACI和PACI 神清或轻度嗜睡者 椎基底动脉系统 POCI 即使昏迷也不必禁忌临床初步排除TIACT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家属签字同意者 绝对禁忌症 活动性内出血出血性疾病脑出血 蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤 动静脉畸形 颅内肿瘤凝血功能异常 相对禁忌症 年龄 大于75岁有出血倾向的疾病 如 急性胰腺炎 败血症性脉管炎 糖尿病性出血性视网膜炎 胃肠或泌尿生殖系出血近期有创伤史 近3个月卒中病史 严重头部创伤 过去10天有外科手术 分娩 器官活检 躯体严重外伤 血管穿刺术等4 其他 正在应用抗凝剂 血小板 100 000 cmm 并发癫痫发作 严重心 肺 肝 肾功能不全 恶性肿瘤等 溶栓药物 重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA阿替普酶 促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循环的作用 分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t PA的作用 尿激酶 UK 非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原 溶栓药物 溶栓流程 溶栓前的准备溶栓用药溶栓的观察及护理 一 溶栓前准备 医生 最快速度判断脑卒中确定起病时间体查 OCSP分型 生命体征 NIHSS 开验单 血常规 血型 凝血四项 生化11项 ECG CT单 一 溶栓前准备 医生 电话通知溶栓小组一般处理头颅CT检查 初步谈话 尽快拿到CT片 不必等报告 再次电话通知溶栓小组ECG知情同意书确定用药 一 溶栓前准备 护士 病情评估 意识 生命体征 抽血 建立静脉通道心电监护陪伴去做CT患者 家属的宣教及心理护理 选择血管 粗大 直或深静脉 避开下肢深静脉栓塞留置针2个 GCS评分注意R通畅 二 溶栓用药 1 rt PA 阿替普酶 3小时内 剂量 0 9mg Kg 次最高剂量不超过90mg用法 加入生理盐水中10 剂量在1 2分钟内立即iv 其余90 在60分钟iv drip完毕输注完毕后生理盐水冲管 二 溶栓用药 2 UK 6小时内 剂量 100万 150万u 次途径 加入100mlNSiv drip时间 30分钟内滴完 用药注意事项 用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏 避光保存药液应现配现用保证药物的剂量 用法正确保证药物在规定时间内输注 加强巡视用调速器计算滴速 溶栓的局限和脑保护的困局 溶栓有严格的时间窗 并且存在出血性转化和再灌注损伤等并发症 严重影响了它的疗效和安全性 限制了其临床应用 1 清除自由基 自由基清除剂能防止脂质过氧化 减轻再灌注损伤 如依达拉奉 2 抗炎治疗 具体机理尚无定论 但有相当多的患者出现发热反应 可对症给予抗炎治疗 3 亚低温 亚低温 32 35 对再灌注损伤可能有一定的保护作用 脑保护治疗 依达拉奉有很好的清除自由基及神经保护作用 会延迟缺血半暗带的神经细胞不可逆变化 延长治疗时间窗 由于治疗时间窗的扩大 为溶栓争取到更多非常宝贵的时间 26 依达拉奉是一种新型自由基清除剂 有效抑制脂质自由基的生成 抑制脑缺血后梗塞区迟发性神经元死亡 抑制细胞脂质过氧化连锁反应 有效抑制氧自由基介导的蛋白质 核酸不可逆的破坏作用 新型自由基清除剂 直接清除羟自由基 有效抑制脂质自由基的形成 抑制自由基所致的脑血管痉挛 血管再通评估的检查手段 MRA DSA CTA TCD 一 溶栓治疗的效果评价 溶栓前 溶栓后 28 三 溶栓时及溶栓后的观察及护理 生命体征NIHSS 意识 肌力等 出血征象血常规 凝血功能监测头颅CT 1 生命体征监测15minutes 2hours30minutes 6hours60minutesuntil24hours 1 治疗前的常规检查 血常规 血糖 心电图 凝血功能 PT APTT INR FIB 2 建立监护系统 密切监测生命体征 神经功能和出血现象 测血压测脉搏和呼吸 q15min 2h 其后q30min 6h 其后60min 24h静脉溶栓后维持血压低于185 110mmHg 动脉溶栓后维持血压低于180 105mmHg 2 NIHSS评分 治疗前 治疗后q1h 6h 其后q3h 72h 3 Bathel MBI 指数 改良Rankin量表 治疗后14 30 90天 病情的观察 评估及用药注意事项 一 对病情的监测与评估 31 2 NIHSSq1h 6hq3h 72h 3 下床活动问题 用药后严格卧床24小时 其后再评价 4 复查CT时机 如果病情出现恶化应及时复查CT 如果溶栓过程中出现严重头痛 急性高血压 恶心和呕吐 停止使用rt PA 即刻CT检查 其余在发病后24h复查CT 5 过敏反应观察 用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿 如果发现血管源性水肿立即停药 并给予抗组织胺药物和糖皮质激素 病情的观察 评估及用药注意事项 33 6 rt PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注 过敏反应 显著的低血压 舌源性肿胀 神经功能恶化 意识水平下降 GCS眼 运动项评分下降2分 病情加重 NIHSS评分增加 4分 血压升高 185 110mmHg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血 胃肠道或腹腔内出血等 病情的观察 评估及用药注意事项 34 7 神经功能恶化的处理 评价新发的神经功能缺损安排急诊CT急查凝血系列 必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标根据检查结果进行相应处理 病情的观察 评估及用药注意事项 35 1 合并用药 治疗后24小时内不得使用抗凝药或阿司匹林 24小时后复查CT显示无出血 可以开始使用抗血小板药物和 或 低分子肝素 阿司匹林 溶栓后24小时 口服阿司匹林200 325mg d 10天 维持量75 120mg 继发脑或全身大出血者停用 轻度皮肤粘膜及胃出血 出血停止1周后继续给予维持量 不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg d 病情的观察 评估及用药注意事项 二 用药注意事项 36 2 不可合并使用的药物 普通肝素等其他抗凝剂其他溶栓制剂蛇毒等降纤制剂 病情的观察 评估及用药注意事项 二 用药注意事项 37 3 出血征象 皮肤及粘膜 有无皮下出血牙龈出血 鼻出血注射部位有无渗血消化道系统 胃出血 便血等泌尿系统 血尿颅内出血 意识加深等 头颅CT检查 用药24小时后复查 4 血常规 凝血功能监测 溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日 5 并发症 颅内出血 脑实质血肿 出血性脑梗死 全身出血再闭塞药物过敏 皮肤黏膜出血 便血 血尿 牙龈出血或女病人经期延长等 发热 寒战 皮疹 瘙痒及过敏性休克 溶栓治疗后的护理 一 溶栓相关护理 二 基础护理 41 1 溶栓前准备 患者入院后应立即安置床位 给予吸氧 心电监护 留取血 尿标本 完善血 尿常规 肝肾功能及凝血四项检查 仔细观察综合分析有无出血倾向及溶栓禁忌证 并作好患者生命体征的测量及详细记录 溶栓治疗后的护理 2 溶栓治疗过程中护理 及时准确执行医嘱 确保按时按量输入溶栓药 选择健侧肢体较粗大的血管进行穿刺固定 溶栓药要现用现配 剂量要准确 在规定时间内输完 一 溶栓相关护理 42 3 溶栓后严密观察预防溶栓并发症 严密观察患者意识 瞳孔 语言 血压 脉搏 呼吸及肢体活动的变化情况及注意有无出血倾向 最初24h内30min 1h观察并记录以上各项指标1次 严密观察并记录患者是否出现口腔黏膜出血 鼻衄 皮肤淤斑淤点 消化道出血 血尿 呕血等出血倾向 如溶栓后24h内出现剧烈头痛 呕吐 血压突然升高或意识障碍 双侧瞳孔不等圆不等大 对光反射迟钝或消失 原有症状加重或出现新的肢体瘫痪 提示有颅内出血的可能 应立即报告医生 并配合抢救 及时采取有效的应对措施 溶栓治疗后的护理 43 二 加强基础护理 1 输液过程中绝对卧床 溶栓后应卧床休息 保持安静状态 2 预防肺部感染 压疮 泌尿系感染等并发症的发生 指导患者多饮水 每2h翻身拍背 按摩骨突受压部位以促进血液循环及痰液排出 3 瘫痪肢体保持功能位 协助患者主动或被动运动 按摩肌肉 4 指导患者进清淡易消化食物 多食新鲜蔬菜水果 补充足够维生素 保持大便通畅 不能进食者给予鼻饲 溶栓治疗后的护理 44 溶栓后护理的注意事项 防止损伤与出血 避免不必要的触及病人 尽量减少肌肉 动静脉注射次数 药物注射完毕局部按压5 10分钟 注意注射部位有无发红 疼痛 如有应及时处理 溶栓后护理的注意事项 24小时内绝对卧床 避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉 如腹痛 肠系膜上静脉栓塞 四肢局部疼痛 肿胀 周围静脉阻塞 做好健康宣教 1 康复应尽早进行脑梗死患者只要神智清楚 生命体征平稳 病情不再发展 48小时后即可进行 2 调动患者积极性康复实质是 学习 锻炼 再锻炼 再学习 要求患者理解并积极投入 3 科学合理 循序渐进 持之以恒 4 重视和指导社区及家庭康复 5 注意言语 认知 心理 职业与社会职能等的康复 强调心身整体康复 早期康复治疗 47 健康宣教 提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊力争在3 6h治疗时间窗内溶栓 病残率死亡率 降低 健康宣教 脑卒中的症状发病及时就诊预防脑血管病及早决定治疗措施 卒中的早期识别 卒中常见症状 一