VSD负压吸引治疗的护理常规.doc

VSD负压吸引治疗的护理常规护理问题/关健点1、舒适的改变2、有感染的危险3有出血的危险4教育需求5生活自理能力下降6并发症的观察与处理初始评估1、基础的生命体征2、精神状况3、社会、心理：评估患者是否有焦虑、考据、抑郁的心理，了解家属对疾病的认识和经济承受能力，了解家长对病人的关爱程度及手术效果的认知水平。4、家庭支持情况5、既往史、过敏史6、体重、营养状况、进食、排便情况7、健康史：致伤原因、受伤经过、处理过程等8、持续评估1生命体征2患者家属对疾病认识，对手术有无思想顾虑，经济承受能力，希望了解的问题。3专科疾病症状及体征3.14患肢感觉、活动和肢端皮温、肤色情况，VSD敷料管型是否存在，有无漏气，负压值，引流液颜色、量、色、性质，创口疼痛并发症：出血、感染、无效吸引（堵塞、漏气、海绵发硬等）5实验室检查结果6放射检查结果：X线、MRI、CT7用药情况，药物作用及副作用术后评估1手术情况；手术方式、术中出血、输血、麻醉等1神志、面色、肢端血供、感觉、活动2生命体征、经皮血氧饱和度、引流液的色、质、量；VSD敷料管型是否存在、塌陷，有无漏气，负压是否在规定范围内：-125450mmHg，引流液颜色、量、色、性质，外观VSD泡沫明显瘪陷；置于VSD泡沫里的引流管管型清晰可见；触摸VSD泡沫有硬实感，则表明中心负压是有效的，否则，则要查找失效的原因，及时妥善处理。3疼痛：部位、程度、伴随症状，疼痛的诱发因素，疼痛的进展情况4患肢感觉、活动和肢端皮温、肤色情况5并发症：出血、感染、无效吸引（堵塞、漏气、海绵发硬等），发现异常及时报告医生。6患者心理状态：有无焦虑、失眠7对活动的注意事项了解程度及配合情况一般干预措施1按骨科一般护理常规护理。2体位与活动术后平卧位，适当抬高患肢。3饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，忌食刺激性强食物，戒烟酒。3安抚患者，给予心理支持。4做好术前准备和术前指导，做好术前常规检查术后干预措施1按骨科术后护理常规护理。2术后平卧位，适当抬高患肢。3术后禁食6小时，6小时后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，忌食刺激性强食物，戒烟酒。4安抚患者，给予心理支持。5疼痛护理5.1有效控制疼痛，保证足够的睡眠。5.2宣教疼痛的评分方法，疼痛引起的原因及减轻疼痛的方法，如放松疗法、转移注意力、药物控制，减轻心理负担。5.3预防性用药静脉镇痛泵使用。观察静脉镇痛泵的作用及副作用。5.4疼痛5分，针对疼痛引起的原因，给予相应的处理。疼痛原因明确按医嘱尽早给予止痛药，30分钟后观察止痛效果。6VSD引流管6.1妥善固定，保持通畅。防止扭曲、折叠和堵塞，6.2选用透明度负压吸引瓶经常更换，在更换时为了防止引流管内的液体流到VSD敷料内，先钳住引流管，关闭负压源，然后更换。6.3负压维持时间，一次负压封闭引流可维持有效引流57天，一般在7天后拔出或更换，对于组织血供较差，面积较大的创口，如手部，足部应行VSD法12次，时间应在715天。对于大面积骨外露，肌腱外露，考虑到周围肉芽爬行速度，一般行VSD法34次，时间1530天左右，但有些病例所需时间更短，所以临床中还需依照具体情况而定。对于污染比较严重的创面，如碾挫伤，击伤，爆破伤等，一般行VSD术23次，时间可能长达1520天。植皮后用VSD加压打包，负压状态需维持1215天。7皮肤护理7.1易压迫的部位，如背部，骶尾部等处，应经常更换患者体位，用垫圈，被子等将其垫高悬空，防止VSD敷料的引流管被压迫成折叠，阻断负压源。7.2透性粘贴薄膜护理创面周围的皮肤要保持干燥，有毛发密集部位，要剃干净，从薄膜一端开始粘贴，边粘贴边按压，特别注意薄膜周边的部位必须与皮肤完全粘贴，并超过创面23cm。在透性粘贴薄膜周边的皮肤出现小的张力性水泡时(约051cm)，不必处理，若超过此范围，则按常规处理。7.3由透性粘贴薄膜密封的创面，禁止接触热源，如：宽谱仪照射、神灯、热水袋等。8观察药物的作用及副作用9.并发症的护理9.1VSD敷料干结变硬，如前48小时变硬可以从引流管状缓慢注入生理盐水，浸泡VSD敷料使其重新变软。如48小时后变硬，引流管中已无引流仍持续活动，此时不做处理，一般不会影响到VSD创口最终效果。9.2漏气部位为引流管或固定钉的系膜处，以及三通接头处，皮肤褶皱处，边缘有液体渗出处。9.3当发现有大量新鲜血液被吸出应马上通知医生，仔细检查创面内是否有活动出血，并做出相应的正确处理。如果有通向器官或体腔的瘘管，骨髓炎，伤口又恶变，活动性出血等的均不宜采用VSD治疗方法。9.4引流管中有一段变干的引流物堵塞管腔，截断了VSD敷料负压源，甚至使负压鼓起，不见管型，这时刻逆行缓慢注入生理盐水浸泡，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，如有需要多次操作，甚至更换VSD敷料。9.5敷料情况，VSD敷料鼓起，不见管形，常见的原因除了引流管堵塞外，还应考虑负压源异常。如吸引机损坏所致负压力不够，中心负压表头损坏，引流通道接头处漏气停电，电源断开中心负压停止，引流管被病人体重压迫，折叠等。此时需要根据具体情况具体处理。VSD敷料内有少许坏死组织和渗液残留，有时会透过半透膜发出臭味，敷料上出现黄绿色，绿脓色，灰暗色等各种污秽的颜色，这并非创面的坏死组织所致，不会影响VSD的治疗效果，一般无需要做特殊。10按医嘱行VSD敷料冲洗。健康1告知患者及家属VSD引流重要性及配合方