房颤诊治指南解读共57页文档.ppt

心房颤动指南解读 房颤指南 2019年ACC AHA ESC联合指南2019年ESC2019年ACCF AHA HRS更新2019年ESC更新2019年ACC AHA HRS中国 心房颤动 目前的认识和建议 2019心房颤动 目前的认识和建议 2019 2019年3月28日 美国心脏协会 AHA 美国心脏病学会 ACC 美国心律学会 HRS 和美国胸外科学会 STS 联合发布了 2019年心房颤动患者管理指南 以代替2019年版房颤指南和2项于2019年更新的指南 并反映了部分2019年版欧洲房颤指南 房颤指南 2019年ACC AHA HRS 主要内容 房颤的流行病学特征及预后房颤的房颤的分类发生机制房颤治疗目标及策略的转变房颤的抗凝治疗房颤的律率治疗 室率和节律 房颤的上游治疗 房颤发生率持续升高房颤是最常见的持续性心律失常 普通人群发生率已从0 5 1 升高到1 2 ESC2019 房颤的发生与年龄相关40 50岁 0 5 80岁 5 15 预计在未来50年至少增加2倍 Miyasakaetal Circulation2019 114 119 125 房颤发生的趋势 AF患者年卒中危险高达5 3 AF患者运动耐量降低并可能导致心动过速性心肌病的发生AF可以导致原有心脏病或其他疾病症状加重或病情复杂化 从而增加疾病风险和治疗难度部分病人无症状 但是不会因此降低其出现并发症的机会 房颤的危害 房颤的分类 A 2019 1 首发性房颤 首次证实 伴或不伴症状 2 阵发性房颤 7天 可自行终止者 3 反复性房颤 发作 2次 4 持续性房颤 持续 7天或更长 1年 经药物 电转复能复律者 5 永久性房颤 不能转为窦律的房颤 电转复失败或不能电转复 孤立性房颤 年龄 60岁 临床及超声心动图提示无器质性心脏病者 B 2019 ESC 1 首诊房颤 2 阵发性房颤7天 药物和电复律终止 4 长时间持续性房颤持续 1年 节律控制 5 永久性房颤患者接受心律失常状态 无节律控制 如准备复律治疗 又称 长时间持续性房颤孤立性房颤 年龄 65岁 临床及超声心动图提示无器质性心脏病者 房颤的分类 无症状性房颤 以房颤的并发症 卒中 心动过速性心肌病 表现出来 或偶然心电图记录发现 房颤的分类 C 2019AHA ACC HRS 沿用了2019年ESC房颤分类并定义非瓣膜性房颤 非瓣膜性房颤 无风湿性二尖瓣狭窄 机械或生物瓣膜或二尖瓣修复情况下出现的房颤 房颤症状分级 EHRA 房颤症状分级 房颤患者治疗策略选择的依据和标准 11 房颤发生机制 A JohnCamm etal EurHeartJ 2019 doi 10 1093 eurheartj ehq278 死亡率住院率卒中率 房颤治疗目标 生活质量活动耐量左室功能 新的治疗理念是以降低死亡率为核心 房颤治疗目标及策略的转变 房颤治疗目标及策略的转变 综合治疗 需要考虑房颤的多重影响 降低房颤负荷 预防血栓栓塞 降低发病率和心血管住院 降低死亡率 短期 症状控制 长期 心血管终点 A JohnCamm etal EurHeartJ 2019 doi 10 1093 eurheartj ehq278 一般人群 瓣膜房颤 房颤 5倍 2 7倍 17倍 为了降低房颤死亡率 抗凝治疗地位必然提高 房颤治疗目标及策略的转变 房颤治疗新策略2019ESC 1 抗凝治疗2 率律治疗 室率控制和节律控制 3 上游治疗 升为第一位 房颤治疗目标及策略的转变 抗凝治疗 CHA2DS2 VASc评分阿司匹林地位下降新型口服抗凝药地位提升复律抗凝策略左心耳封堵 2分口服抗凝剂治疗 增3项各1分 抗凝治疗拓宽 一 卒中危险分层评分系统扩大 抗凝治疗 v 血管疾病包括心肌梗死 周围动脉疾病 动脉杂音 JohnCamm etal EurHeartJ 2019 doi 10 1093 eurheartj ehq278 SidneyC Smith etal Europace 2019 8 651 745 老 新 2019年AHA ACC HRS推荐采用CHA2DS2 VASc评分 3 新型口服抗凝药 NOAC 启动 形成 凝血活酶形成 TF VIIa X IX IXa VIIIa Xa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 利伐沙班 Rivaroxaban 阿哌沙班 Apixaban 达比加群酯 Dabigatran 直接Xa抑制剂直接 a抑制剂 2019AHA ACC ESC 房颤 48h 48h 不抗凝 抗凝 前3后4 2019ESC 房颤 48h 48h 抗凝 抗凝 前3后4 急性肝素化 转复 转复 转复 转复 房颤复律抗凝新策略 抗凝治疗 2019ESC指南重要更新房颤转律抗凝流程 主要变化 紧急转复 无论房颤发生多长时间 都要抗凝 肝素或LMWH TOE再次升为I类推荐 率律治疗 室率控制及节律控制 率与律控制的选择 I类频率控制应作为伴轻微症状 EHRAI 老年房颤患者的初始治疗在节律控制的整个过程中都应控制频率 以确保AF复发时心室率的控制对于已充分频率控制仍有AF症状的患者推荐节律控制IIa类对于有房颤和房颤相关性心衰患者 节律控制可改善症状不除外行导管消融的年轻 有症状的房颤患者 节律控制可作为初始治疗对于触发因素或基质 缺血 甲亢 已纠正的AF患者应行复律治疗 节律控制还是室率控制 先走实线再走虚线 2019ESC指南 30 室率控制 大部分患者控制心室率能显著减轻症状与节律控制相比 心室率控制较易达到治疗目标相对减少了抗心律失常药物的副作用 由于心室率不规则 不少患者仍有症状达不到窦性心律的血流动力学效果控制心室率的药物有时可致严重心动过缓房颤持续存在 仍需抗凝治疗 优点 缺点 31 室率控制 目标 严格心室率控制 静息时心率控制在60 80次 分 中度体力活动时控制在90 115次 分 宽松的心率控制 静息时心率 110次 分 心功能稳定 无明显房颤相关症状者 药物治疗射频消融房室结交界区 永久性人工心脏起搏 方法 RACEII研究结论 控制心室率 长期室控制I类B受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 洋地黄类或联合应用 证据水平B 预激伴房颤或有房颤史患者 用普罗帕酮或胺碘酮 证据水平C IIa出现持续症状或心动过速心肌病时 严格控制心室率 静息 80bpm 中等运动 110bpm 除心功能III IV级或不稳定心衰外 非持续性AF可用决奈达隆 证据水平C 心衰 左室功能不全和不活动患者可用地高辛控制心室率 证据水平C IIb类当其他治疗无效或禁忌时 可用胺碘酮控制心室率 证据水平C III类洋地黄不单独用于阵发性房颤的心室率控制 证据水平B 33 节律控制 消除症状减少血栓栓塞事件改善血流动力学 防治心衰消除或减轻心房电重构防止心动过速性心肌病 药物致心律失常反复电转复并发症 优点 缺点 节律控制 电转复抗心律失常药传统AAD 安碘酮 索他洛尔 IC类新型AAD 决萘达隆 伊布利特 维那卡兰消融术 外科或导管 房颤复律流程 2019ESC指南 36 转复窦性心律 一 电复律见效快 成功率高电复律后需用药物维持窦律者 复律前服胺碘酮或索他洛尔掌握电复律适应症和禁忌症体外 经胸 直流电复律 作为持续性房颤发作时伴有血流动力恶化且经药物转复失败后的治疗 或作为房颤所致急性心衰 低血压或心绞痛恶化的一线治疗电击能量 首次200J如200J失败 300 360J必须与R波同步发放电脉冲 转复窦性心律 I类无器质性心脏病 氟卡胺 普罗帕酮 证据水平 A 有器质性心脏病 胺碘酮 证据水平 A IIa类无器质性心脏病 顿服氟卡胺 200 300mg 普罗帕酮 450 600mg 证据水平 B IIb有器质性心脏病 无低血压和明显心衰 伊布利特 电解质和QT间期正常 证据水平 A III不推荐地高辛 维拉帕米 索他洛尔 美托洛尔和其他B受体阻滞剂 阿义马林转复新近发生的AF 二 推荐药物 2019与2019年指南推荐级别比较 房颤药物复律 药物推荐级别变化的原因 所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺 普罗帕酮口服转复级别下降 主要是安全性顾虑 尤其是在院外使用 强调必需经过仔细选择 事先在院内使用伊布利特级别下降 扭转性室速胺碘酮级别提高 转复成功率并不十分高 但安全性较好 若未转复也可控制心室率 为何消融 怎样消融 房颤导管消融 转复窦性心律 抗心律失常药物维持窦律效果差 Circulation2019 109 1509 50 AFFIRM平均随访4年 服胺碘酮的患者约58 停药 19 是因为肺脏毒性CTAF需治疗的不良反应胺碘酮 0 2 d 18 肺纤维化2 5 索他洛尔或心律平17 药物治疗 不良反应发生率高 导管消融优于药物 TheA4StudyPierreJa s Circulation 2019 118 2498 2505 CABANA试验 导管消融优于药物 几个临床研究相似结论 维持窦性心律改善症状提高生活质量对生存率影响 阵发房颤消融策略 环PV隔离非常有效 对大多数的阵发性房颤而言已经足够仅对于既往有典型房扑病史或术中诱发出三尖瓣峡部依赖的房扑的患者进行三尖瓣峡部的消融 病例 瞿XX 男 52岁 反复发作性心悸3年心电图 频发房性早搏 反复短阵房颤 PV电隔离后 清除或隔离触发灶 慢性房颤的消融 改良心房基质 肺静脉电隔离上腔静脉电隔离 碎裂电位消融心房辅助线消融 关于上游药物治疗新指南指出近年来全部安慰剂对照双盲临床研究均未能证实ARBs与多不饱和脂肪酸对于AF的复发预防具有肯定疗效 RAAS抑制剂在房颤的二级预防中的作用尚需进一步研究 上游治疗 上游治疗 1 定义通常将针对房颤发生的病因 机制治疗称为房颤的 上游治疗 2 药物 ACEIARB他汀类降脂药 3多不饱和脂肪酸 上游治疗 上游治疗 AF的一级预防IIa类ACEI和ARB 心衰患者房颤的预防ACEI和ARB 高血压 特别有左室肥大患者房颤的预防他汀类 CABG或PCI患者房颤的预防IIb类他汀类可用于基础心脏病特别是心衰患者新发房颤的预防III类不推荐将ACEI ARB