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皮肤软组织扩张术并发症及其防治 郑碧遥 皮肤软组织扩张术 皮肤软组织扩张术 是近年来整形医学领域里以修复烧伤后瘢痕及组织缺损而发展起来的现代整形修复新技术 是应用硅橡胶制作的皮肤软组织扩张器 经过手术埋植于皮下或肌肉下层 定期注入无菌生理盐水 使其表面皮肤逐渐扩大伸展 以提供 额外 皮肤及皮下组织 一般情况下需要进行两次手术 第一次手术是扩张器植入 为再造和新增皮肤做准备 第二次手术是利用新增皮肤组织进行所需的修复术 概述 皮肤扩张术需要两次手术和1 2个月甚至更长时间的注液扩张 整个疗程长 容易发生并发症 轻者影响治疗效果 严重者可导致治疗的失败而前功尽弃 影响因素 术者操作的熟练程度患者个体因素扩张器埋植的部位及层次 病变种类 扩张部位组织健康程度 尤其不同部位 发生率差别很大 一般而言 颈部并发症率最高 头皮最低 躯干和四肢居中 扩张器的质量 质量不佳可因扩张囊破裂而被迫中断扩张 扩张壶太厚也易造成局部皮肤坏死 常见并发症 血肿 发生血肿后的临床表现术区肿胀明显 表面张力增加 并逐渐加重 扩张器表面的皮肤青紫甚至出现瘀血斑 引流管堵塞 颊部可压迫粘膜使之突入上下齿之间 颈部可压迫气管而影响呼吸甚至出现颈动脉窦受压症状 时间 术后24小时内少数可见于术后14天内和第二期手术后 常见并发症 血肿 原因 剥离时层次不清 尤其是面颊部和颈部组织 由深部向表面垂直穿行的血管比较多 术中容易被切断 止血不易彻底 埋植扩张器时因为形成的腔隙难以在直视下下操作 容易造成血管损伤而止血又不彻底 引流不通畅 包括引流管放置不够深 脱出或堵塞 全身有出血倾向 局部应用肾上腺素 术后反弹出血 血管端结扎不牢靠或电凝不彻底 术后活动扩张器摩擦发生再出血 常见并发症 血肿 预防措施 面颊部和颈部埋植扩张器时 一定要高度重视血肿的预防 尽可能在直视下操作 在情况允许时尽可能采用比较大的切口 采用冷光源 直射光或透过表面组织的透射光照明 并充分暴露和显示剥离形成的腔隙 止血务必彻底 仔细检查所有的创面 大的出血点必须结扎或缝扎 电凝只能用于小的出血点 慎用或不用肾上腺素 止血彻底后方可植入扩张器 负压引流管要放置剥离形成腔隙的最深部 在切口处缝合固定以防止术后脱落 用注射器抽吸证明有负压后再包扎伤口 术后及时更换负压瓶 保持持续的负压引流 引流液清淡后拔除负压引流管 术后3天局部制动 面颈部手术后进流食 适当加压包扎 可全身或局部应用止血药 常见并发症 血肿 处理办法发现血肿应及时进手术室在无菌条件下清除血肿并彻底止血 如果处理及时 一般不会影响治疗效果 血肿不清除易引起感染 在吸收过程中可形成较厚的包膜 影响二期手术效果 常见并发症 扩张器外露 多见于切口外露和扩张顶端表面皮肤破溃时 有扩张囊外露及注射壶外露两种情况 原因 切口选择不当 如位于不稳定瘢痕表面 扩张器离接口太近或扩张器移位到切口下 可造成切口愈合不良 皮肤坏死 由剥离层次过浅或损伤表面主要血管引起 扩张器未展平 折叠成角 注水过程中一次注水量过多 阻断皮肤表面循环 注射壶太厚或早期包扎过紧 压迫表面皮肤使之坏死 感染和血肿影响切口愈合或继发表面皮肤坏死 常见并发症 扩张器外露 预防措施 切口应距扩张器边缘最少1cm 切开时务必垂直切入并达拟埋植的层次后再剥离 剥离过程中避免用锐利的器械对切口的组织反复牵拉 关闭切口时应分层缝合 并且在距切口1cm左右处将皮瓣与深部组织缝合固定几针 以防止扩张器移位到切口下 剥离层次要清楚 结扎或电凝止血时离表面皮肤有一定距离 分离腔隙周边要比扩张器大1cm 扩张器要展平 如果注液过程中发现扩张囊有折叠成角现象 应加快注液的速度并轻轻按摩使其尽快展平 一次注液量不可过多 如发现表面皮肤颜色苍白 充血反应消失 等待5分钟后不能恢复正常 应立即回抽部分液体直到血循环恢复 也可在注射过程中使用经皮氧分压仪或激光多普勒等仪器监测微循环 常见并发症 扩张器外露 发现扩张器从切口外露 应尽快处理 或进一步剥离后将扩张器向深部埋植 或回抽部分液体 在最小张力下重新缝合切口 如果注射壶外露 可采用体外注射法 若由于扩张部位皮肤破溃 扩张囊外露 应尽快行二期手术 常见并发症 感染 造成感染的原因 切口附近有感染灶 术中无菌操作不严格 扩张器外露 血肿 扩张器表面或周围感染灶如疖肿等向扩张囊周围扩散 向扩张囊内注液和更换负压引流瓶无菌操作不严格 全身抵抗力低所致的血源性感染 常见并发症 感染 预防及处理方法预防措施为 严格无菌操作 术区及附近有感染灶应暂缓埋植扩张器手术 全身有感染灶时应积极处理 向扩张器内注射的液体中加防止感染的药物 积极处理血肿 扩张器外露等并发症 常见并发症 感染 如果扩张器周围发生感染 除红 肿 热 痛等局部表现外 引流液可变得混油 严重者发烧 淋巴结肿大 白细胞数升高 诊断一般比较容易 抗感染的措施有 全身大剂量应用敏感有效的抗生素 将扩张囊内液体更换成含抗生素的液体 早期可直接从引流管中向扩张囊周围冲洗及滴注抗生素 边滴注边引流 后期可切开放置引流管滴注 加快扩张速度使扩张器展平 减少死腔 若感染经上述处理无效时 宜取出扩张器 取出扩张器后感染一般都能得到控制 常见并发症 扩张器不扩张 原因 扩张器有破损 植入时未能发现 术中误伤扩张器 特别是缝合关闭切口时误伤扩张器而未发现 注液过程中压力增加或扩张器粘接部质量不佳而裂开 导管折叠成锐角 注射壶移位到扩张囊下或翻转 穿刺注液时因注射壶离扩张囊太近而误伤扩张囊 两个扩张器 起埋植时 注液过程中一个扩张器压迫另一个的导管 常见并发症 扩张器不扩张 预防及处理方法预防扩张器不扩张的关键是术前选购优质扩张器并于消毒前 埋植前仔细检査 特别是埋植前要向扩张器内注入10 20ml生理盐水后检查有无渗漏及破裂 操作过程中避免锐器与扩张器接触 注射壶埋植距扩张囊应有一定距离 如果因扩张器导管折叠 注射壶移位或翻转等原因造成不能向扩张器内注液 可行局部切开并针对有关问题进行矫正 常见并发症 扩张器不扩张 原因 扩张器有破损 植入时未能发现 术中误伤扩张器 特别是缝合关闭切口时误伤扩张器而未发现 注液过程中压力增加或扩张器粘接部质量不佳而裂开 导管折叠成锐角 注射壶移位到扩张囊下或翻转 穿刺注液时因注射壶离扩张囊太近而误伤扩张囊 两个扩张器 起埋植时 注液过程中一个扩张器压迫另一个的导管 常见并发症 皮瓣坏死 原因造成皮瓣坏死的原因主要是由于皮瓣血循环障碍引起 包括皮瓣长宽比例过大 损伤了主要供血血管 蒂部受压 以及皮瓣转移时过于松弛造成皮瓣内血管迂曲 引起血液回流不畅造成淤血和皮瓣下血肿等 预防及处理方法应严格遵守整形外科皮瓣设计的原则 皮瓣近端和远端尽可能不要超过扩张区 剥离纤维囊壁时要十分仔细 扩张囊要充分展开并保持一定的张力 如果皮瓣远端出现青紫等回流不畅的表现 可在皮瓣远端轻微加压包扎以利回流 常见并发症 其他 疼痛多见于头皮 额部和四肢 以成人多见 注液扩张后期每次注液后可发生剧烈疼痛 有时疼痛难以忍受 可采用少量多次注射 缓慢持续注射和扩张注射液体中加入利多卡因等局麻药 以及局部神经封闭等方法来缓解疼痛 神经麻痹多见于肢体 面颈部偶有发生 般为扩张器压迫所致 二期手术后 般能自行恢复 骨质吸收头部多见 主要是由于扩张器压迫所致 二期手术后2 3个月能自行恢复 常见并发症 其他 肢体水肿由扩张器压迫影响淋巴回流所致 二期手术后能自行恢复 头发脱落少见 因扩张速度过快引起毛囊缺血所致 腿减慢扩张度后能自行恢复 颈部压迫表现包括颈动脉窦受压引起的恶心 呕吐 面色苍白 血压下降等症状和体征 一般很少见 回抽部分液体后可恢复 结论 1 皮肤软组织扩张术是一种行之有效的技术 对头面颈部等处皮肤软组织缺损的修复优于游离植皮 皮瓣移植等其他方法 2 皮肤软组织扩张术的并发症种类繁多 以血肿 扩张器外露 感染最为常见 各并发症之间关系紧密 经常同时合并多个并发症 3 颈 面部埋置扩张器并发症的发生率明显高于身体其他部位 4 并发症发生的原因有多种 与术者