抑郁症的治疗PPT课件 - 副本.ppt

关于抑郁症的介绍 抑郁症的治疗阶段及目标 什么是抑郁症 抑郁症有什么表现 如何早期识别抑郁症 如何诊断抑郁症 我们能为他们做些什么 提纲 抑郁症目前的概况 1 抑郁症成为影响人类健康的第五大疾病 而且很快升至第二位2 WHO估计 全世界抑郁症1 2 2 0亿3 西方国家抑郁症患病率为3 20 美国每年有1100万人患抑郁症 每年因抑郁症造成的损失超过200亿美元4 各年龄人群均可能患抑郁症 女性居多5 躯体疾病的患者中符合抑郁发作者高达25 64 什么是抑郁症 正常的心境 mood 情绪反应 reaction 综合征 syndrome 疾病 disease disorder 抑郁症的定义 majordepression 以显著的心境低落为主要特征对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感伴有相应的整体活动水平 思维和行为 的改变往往有显著的躯体症状有反复发作的倾向 间歇期完全缓解 抑郁症的高患病率 美国最近完成的全美流行病学调查 人群抑郁症的终生患病率为16 2 年患病率为6 6 JAMA2003 289 3095 根据WHO研究报告和中国卫生部有关资料有20 的人有抑郁症状 1996 WHO 有7 的人患有重性抑郁症 治疗目标 提高显效率和临床治愈率 最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量 恢复社会功能 达到真正意义上的治愈预防复发 治疗目标 AHCPR 1993 最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征APA临床指导 2000 建议强调临床治愈作为急性期治疗目标 并将持续临床治愈作为维持治疗的目标英国精神药理协会 BAP 2000 临床治愈被视为关键的治疗目标3加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络 2001 治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能4 国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标 药物治疗 1 药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑 紧张和躯体症状 有效率约60 80 原则诊断确切全面考虑患者症状特点 个体化合理用药剂量逐步递增 采用最小有效剂量 使不良反应减至最小 提高服药依从性小剂量疗效不佳时 根据不良反应和耐受情况 增至足量 有效药物上限 和足够长的疗程 4 6周 药物治疗 2 原则如无效 可考虑换药 同类另一种或作用机制不同的另一类药 应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs 其它SSRIs需2周 MAOIs停用2周后才能换用SSRIs尽可能单一用药 足量 足疗程治疗 一般不主张联用两种以上抗抑郁药治疗前向患者及家人阐明药物性质 作用和可能发生的不良反应及对策 争取他们的主动配合 能遵嘱按时按量服药 药物治疗 3 原则治疗期间密切观察病情和不良反应 及时处理根据心理 社会 生物医学模式 药物治疗合并心理治疗积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖 抗抑郁药物治疗策略 急性期 维持期 全程治疗 巩固期 概念 临床痊愈 完全缓解 指症状完全消失 HAMD 7 复燃 急性治疗症状部分缓解 有效 HAMD减分率 50 或达到临床痊愈 因过早减药或停药后症状的再现 故需继续治疗以免复燃复发 指痊愈后一次新的抑郁发作 维持治疗可有效预防复发区分复燃和复发 有时是困难的 也是人为的 但此概念颇重要 对临床有指导意义 急性期抗抑郁药物的治疗 控制症状 尽量达到临床痊愈建议足量足疗程药物治疗一般2 4周开始起效 治疗的有效率与时间呈线性关系 症状改善的半减期 为10 20天患者用某种药物治疗6 8周无效 改用其他作用机制不同的药物可能有效 巩固期的药物治疗 从症状完全缓解起 持续4 6个月在此期间患者病情不稳 复燃风险较大 维持期的药物治疗 维持治疗以预防复发建议首次发作 6个月 1年2次发作 3 5年2次以上的发作 长期治疗维持治疗期后 病情稳定 可缓慢减药直至终止治疗 但应密切监测复燃的早期征象一旦发现有复燃的早期征象 迅速恢复原治疗 治疗期 疗程 的总结 急性期 2 8周巩固期 4 6月维持期 6个月 1年 3 5年 长期 HirschfeldRM etal JAMA 1997 277 333 340 达到临床治愈的策略 重新评估 诊断病人的抑郁症确诊抑郁症后积极治疗确保药物足量确保治疗足疗程选择最佳的治疗方法药物治疗和心理治疗联合联合药物治疗增加治疗手段确保病人坚持治疗教育病人将临床治愈作为治疗目标 抗抑郁药分类 机制 MAOI不可逆 苯乙肼 超苯环丙胺选择性可逆性 吗氯贝胺TCA叔胺类 丙咪嗪 阿米替林 多虑平仲胺类 去甲丙咪嗪 去甲替林SSRIs 5 HT再摄取抑制 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 西酞普兰SNRI 5 HT和NE再摄取抑制 文拉法辛NaSSA NE能和特异性5 HT能抗抑郁剂 米氮平SARI 5 HT拮抗 回收抑制剂 曲唑酮NRI NE再摄取抑制剂 瑞波西汀NDRI NE和DA再摄取抑制剂 布普品其他 阿莫沙平 噻奈普汀 Tianeptine 路优泰 抗抑郁药物的选择 抗抑郁药物的疗效大体相当 又各具特点 其疗效和不良反应也存在个体差异 这种差异在治疗前很难预测 故药物选择主要取决于患者躯体状况 疾病类型和药物不良反应 抗抑郁药的选用 抗抑郁药的选用 要综合考虑下列因素 既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物的可获得性 药物的价格和成本问题 氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普兰Citalopram SSRIs 5 HT再摄取抑制剂 SSRIs的药用特点 主要药理作用是选择性抑制5 HT再摄取 使突触间隙5 HT含量升高而达到治疗目的有效率均在60 79 之间 一年复发率在13 26 之间特点是抗胆碱能不良反应小 对心血管等脏器影响小 镇静作用较轻 患者耐受性好 服用方便白天服药 常在早餐后服药 如出现倦睡 乏力可改在晚上服 年老体弱者宜从半量或1 4量开始 酌情缓慢加量 SSRIs 重要的药代动力学参数 SSRIs相应药代动力学参数 参数舍曲林氟西汀氟伏沙明帕罗西汀西酞普兰 自身抑制半衰期单剂量多剂量达稳态血药浓度时间 天 血药浓度和剂量成正比关系 活性 代谢产物在体外与母药对特殊的CYP450酶抑制作用相似 无33小时33小时6 7是是 是1 9天5 7天30 60无是 轻微15小时22小时3 5轻微无 是10小时21小时4 5无无 无26小时26小时4 5是是 SSRIs与CYP450同功能酶代谢 不同的SSRIs在常用抗抑郁剂量时对细胞色素P450 CYP 同功酶的影响 潜在的临床意义 酶 西酞普兰 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林 CYP1A2 可能性小 可能性小 显著 可能性小 可能性小 CYP2D6 轻微 显著 无临床意义 显著 轻微 CYP3A3 4 可能性小 轻微 中等 可能性小 可能性小 CYP2C9 10 无资料 无临床意义 无临床意义 CYP2C19 无资料 中等 显著 无资料 无临床意义 SSRIs适应证和禁忌证 适应证各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍 非典型抑郁TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年 躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍禁忌证对药物过敏者严重肝 肾病及孕妇慎用禁与MAOIs 氯咪帕明 色氨酸联用慎与锂盐 抗心律失常药 降糖药联用 SSRIs的不良反应 不良反应 主要为胃肠道反应 头疼 失眠 皮疹和性功能障碍 抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻神经系统 头疼 头晕 焦虑 紧张 失眠 乏力 困倦 口干 多汗 震颤 痉挛发作 兴奋 转为狂躁发作胃肠道 常见恶心 呕吐 厌食 腹泻 便秘过敏反应 皮疹性功能障碍 阳痿 射精延缓 性感缺失其它 罕见有低钠血症 白细胞减少 SSRIs的特异性反应 中枢五羟色胺综合征 CCS SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的SSRIs特异性反应 中枢五羟色胺综合征是一种5 HT受体活动过度状态 SSRIs抑制5 HT再摄取 MAOIs抑制5 HT降解 两者对5 HT系统均具有激动作用出现腹痛 腹泻 出汗 发热 心动过速 血压升高 意识改变 谵妄 肌阵挛 动作增多 激惹 敌对和情绪改变 严重者可导致高热 休克 甚至死亡 SNRIs 5 HT和NE双重再摄取抑制 主要有文拉法辛 venlafaxine 起效较快 在服用后2周内见效 有明显的抗抑郁及抗焦虑作用 有速释剂和缓释剂两种适应证主要为抑郁症 焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝 肾疾病 高血压 癫痫患者应慎用 禁与MAOIs和其他5 HT激活药联用 避免出现中枢5 羟色胺综合征 文拉法辛的受体模式图 Serotonin NoreinphrineReuptakeInhibitor主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取 作用机制抑制5 HT再摄取抑制NE再摄取温和抑制DA再摄取 文拉法辛的剂量 推荐剂量 治疗剂量为75 300mg d 一般为150 200mg d 分2 3次服 缓释胶囊每粒75 150mg 有效剂量75 300mg d 日服1次广泛性焦虑症 75mg 225mg d强迫症 75mg 375mg d有效剂量和严重程度正相关 低剂量对轻度较好 大剂量对重度较好 通常发生在治疗早期 继续治疗将减轻常见不良反应 恶心 口干 出汗 乏力 焦虑 震颤 阳痿和射精障碍不良反应的发生存在剂量相关性 大剂量时血压可能轻度升高 药量高于200mg d 个别病人出现肝酶 血清胆固醇升高耐受良好 不良反应温和 文拉法辛的不良反应 NaSSAs NE和特异性5 HT能抗抑郁剂 主要有米氮平 mirtazapine 突触前 2 受体激动剂与去甲肾上腺素和5 羟色胺能抗抑郁剂增加去甲肾上腺素和5 羟色胺神经递质的释放 对5 羟色胺能系统的作用特异性也较高 对突触后5 HT2和5 HT3也有阻滞作用 米氮平 双重作用NE和特异性5 HT能抗抑郁剂 去甲肾上腺素能神经递质 5 HT能神经递质 NA 5 HT1 5 HT2阻断 5 HT3阻断 抗抑郁效果 抗焦虑效果 抗抑郁效果 抗焦虑作用 改善睡眠防止 激越 不安 性功能障碍 防止 恶心 头痛 呕吐 Pinder 1997 米氮平的药代学 在体外 米氮平对P 4501A2 2C9 19 2D6 3A4 1E2等酶无明显抑制作用米氮平口服后经胃肠道吸收 单次给药和多次给药的绝对生物利用度都接近50 半衰期为20 40小时米氮平在肝脏代谢 主要途径是去甲基化和氧化在口服后几天内 米氮平及代谢产物通过尿液及粪便排泄 几乎100 的药物在4天内排出 米氮平的剂量和适应证 推荐剂量 开始30mg d 必要时可增至45mg d 1次 d 晚上服用本药耐受性好 口服吸收快 起效快 无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状 对性功能几乎没有影响 改善睡眠障碍 复发率显著低于阿米替林适应证 有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用 尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑 激越 失眠的患者及老年抑郁症 米氮平的不良反应和禁忌证 常见不良反应 镇静 倦睡 头晕 疲乏 口干 食欲和体重增加 少见有心悸 低血压 皮疹 震颤及水肿禁忌证 严重心 肝 肾病 白细胞计数偏低的患者慎用 不宜与乙醇 安定和其它抗抑郁药联用 禁与MAOIs和其他5 HT激活药联用 避免出现中枢5 羟色胺综合征 对此药过敏者禁用 TCAs 三环类 阿米替林amitriptyline氯咪帕明 安那芬尼 clomipramine多塞平 多虑平 doxepine四环类马普替林maprotiline TCAs 主要药理作用为突触前摄取抑制 使突触间隙NE和5 HT含量升高从而达到治疗目的治疗抑郁有效率达70 推荐剂量 一般为50 250mg d 剂量缓慢递增 分次服减药宜慢 突然停药可能出现胆碱能活动过度 引起失眠 焦虑 易激惹 胃肠道症状 抽动等症状 TCAs适应证和禁忌证 适应证各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍 惊恐障碍强迫障碍 氯咪帕明 禁忌证严重心 肝 肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童 孕妇 前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用 TCAs不良反应 中枢神经系统 过度镇静 失眠 惊厥 记忆力减退 转为躁狂发作心血管 体位性低血压 心动过速 传导阻滞 有可能出现 心源性猝死 抗胆碱能 口干 视物模糊 便秘 排尿困难体重增加性功能障碍 TCAs过量中毒 致死率高 治疗指数窄 急性中毒较为常见 过量中毒主要表现为神经 心血管和外周抗胆碱能症状 阿托品中毒症状 出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用一次吞服2 5g即可致死 尤其老人和儿童临床表现 昏迷 痉挛发作 心律失常 还可有兴奋 谵妄 躁动 高热 肠麻痹 瞳孔扩大 肌阵挛和强直 反射亢进 低血压 呼吸抑制 心跳骤停而死亡 处理原则 关键预防 一次门诊处方量不宜超过2周 并妥为保管处理方法包括支持疗法和对症疗法洗胃 在胃内排空迟缓 即使服入6小时以后 洗胃措施仍有必要毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用 每0 5 1小时重复给药1 2mg支持疗法 输液 利尿 保持呼吸道通畅 吸氧等积极处理心律失常 利多卡因 心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作 苯妥英钠0 25g肌注或安定10 20mg缓慢静注 TCAs的撤药综合征 发生率16 100 突然停药发生率高高剂量发生率高症状常在1 2天内出现一般轻微 持续时间短 7天 症状表现在神经系统 胃肠道系统 心血管系统 或神经精神方面 也可包括睡眠障碍这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致 SARI 5 HT受体拮抗和摄取抑制剂 SARIs 药理作用复杂 对5 HT系统既有激动作用又有拮抗作用 抗抑郁作用主要可能由于5 HT2受体拮抗 从而兴奋其它受体特别是5 HT1A受体对5 HT的反应主要有曲唑酮和奈法唑酮两种 曲唑酮的适应证和禁忌证 曲唑酮 trazodone 为四环结构的三唑吡啶衍生物 有相对强的H1 2受体拮抗作用 故有较强镇静作用 2受体拮抗可能与体位性低血压 阴茎异常勃起有关适应证 各种轻 中度抑郁障碍 重度抑郁效果稍逊 因有镇静作用 适用于伴焦虑 失眠的轻 中度抑郁禁忌证 低血压 室性心律失常 曲唑酮的剂量及不良反应 剂量和用法 开始50 100mg d 每晚1次 每隔3 4日增加50mg 常用剂量150 300mg d 分2 3次服不良反应 常见为头疼 镇静 体位性低血压 口干 恶心 呕吐 无力 少数可能引起阴茎异常勃起药物相互作用 可加强中枢抑制剂 包括酒精的抑制作用 也不宜和降压药联用 和其它5 HT能药联用可能引起5 HT综合征 禁与MAOIs联用 对不同类型抑郁症的治疗策略 伴有明显激越抑郁症的治疗 抑郁症可伴有明显激越 激越是女性更年期抑郁症的特征选用有镇静作用抗抑郁剂 如米氮平 氟伏沙明 帕罗西汀 阿米替林等 也可用文拉法辛治疗早期 可考虑一线抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西泮或氯硝西泮 2 4mg d 当激越焦虑缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物 继续用抗抑郁剂治疗保证足量足疗程 伴有强迫症状的抑郁症的治疗 抑郁症可伴有强迫症状 强迫症患者也可伴有抑郁 两者相互影响伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差治疗常使用氯咪帕明 氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀和氟西汀通常使用的剂量较大 如氟伏沙明可用至200 300mg d 舍曲林150 250mg d 氯咪帕明150 300mg d 伴有精神病性症状抑郁症治疗 1 认为是一种独立的亚型 患者家族中患有精神病性抑郁的比率较高 且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向血清皮质醇水平高 DST阳性率高 血清多巴胺 羟化酶活性低 尿中MHPG低 脑脊液中HVA高 伴有精神病性症状抑郁症治疗 2 使用一线抗抑郁药物治疗的同时 可合并新型抗精神病药物 如利培酮 奎硫平等 剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整当精神病性症状消失后 继续治疗1 2月若症状未再出现 可考虑减药 直至停药 减药速