抗心律失常药物的临床应用

抗心律失常药物的临床应用 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科鲁端 一 心律失常的治疗目的 1 缓解或消除心律失常引起的症状 2 缓解或消除心律失常引起的血流动力学障碍 3 及时终止致命性心律失常 挽救病人生命 4 有效控制恶性心律失常 预防心源性猝死 5 阻止心律失常反复持续发作 预防心律失常对心脏的进一步损害 二 心律失常的治疗原则 1 病因治疗和驱除诱因 2 立即采取有力措施及时终止心律失常引起严重血流动力学障碍 3 必要时选用抗心律失常药物 4 必要时选用心律失常的非药物治疗 刺激迷走神经 心脏电复律 经导管射频消融术 RFCA 人工心脏起搏 外科手术治疗等 5 必要时选用营养心肌药物 GIK液 能量合剂 FDP 曲美他嗪 万爽力 等 三 熟知抗心律失常药物的特性表1抗快速性心律失常药物分类 三 熟知抗心律失常药物的特性抗缓慢性心律失常药物 1 肾上腺素能受体兴奋剂 包括异丙肾上腺素 舒喘灵 麻黄碱等 2 M胆碱受体拮抗剂 包括阿托品 普鲁苯辛 山莨菪碱 克朗宁等 3 非特异性兴奋 传导促进剂 包括皮质激素 氨茶碱 甲状腺素和某些中药等 四 抗心律失常药物的非适应证 良性和稳定性心律失常一般不必应用抗心律失常药物 其特点为 1 无器质性心内外疾患 2 无血流动力学障碍 3 左室射血分数 心率变异性正常 心室晚电位等检查 阴性 4 心律失常类型较轻 稳定或抗心律失常药物无效 四 抗心律失常药物的非适应证 1 轻度无症状性窦性心动过缓 50 59次 min 窦性心律不齐 2 偶发和无症状性期前收缩 3 偶而短暂发作 历时数秒 数分 能自行终止的室上性心动过速 孤立性心房扑动和孤立性心房颤动 4 非频率依赖性一度 二度 型房室传导阻滞 5 单纯性右束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 左后分支传导阻滞 左间隔支传导阻滞或左束支传导阻滞 等 五 抗心律失常药物的适应证 恶性和致命性心律失常必须静脉应用抗心律失常药物 常联合应用非药物治疗 其特点为 1 伴发于严重的器质性心内外疾患 2 有明显血流动力学障碍 3 左室射血分数明显降低 40 心率变异性异常 心室晚电位等检查 阳性 4 心律失常类型重 不稳定 易导致死亡或心脏性猝死等严重后果 常联合应用非药物治疗 五 抗心律失常药物的适应证 恶性和致命性心律失常的常见类型1 心室扑动 心室颤动 2 持续性 加速性 多形性 包括尖端扭转型 室性心动过速 3 极速型心房颤动 心房扑动 200bpm 4 三度房室传导阻滞 5 严重心动过缓 日间 40bpm 心室停搏 全心停搏等 五 抗心律失常药物的适应证 潜在恶性和器质性心律失常应该选用抗心律失常药物 酌情联合应用非药物治疗 其特点为 1 常发生于器质性心脏病 2 伴有心悸 胸闷 气促等症状 3 左室射血分数轻度降低 40 50 心率变异性 心室晚电位等检查可疑阳性 4 心律失常类型较重 但较稳定 需密切观察和加强病因等治疗 五 抗心律失常药物的适应证 潜在恶性和器质性心律失常的常见类型1 多源或成对型期前收缩 2 房性心动过速 3 快室率心房颤动 心房扑动 100 200bpm 4 经迷走神经刺激法无效而持续时间较长的阵发性室上性心动过速 5 阵发性宽QRS心动过速 6 症状性较严重心动过缓 40 50bpm 二度 型和高度窦房传导阻滞 房室传导阻滞 不完全性双束支传导阻滞及三分支传导阻滞等 六 如何选择抗心律失常药物 1 按药物的抗心律失常谱选用 2 按心律失常的类型选用 3 按是否伴器质性心脏病选用 4 按病情急缓选用 5 按相关病因和诱因选用 6 按相关循证医学证据 指南选用等 快速性VA按病因选用抗心律失常药物 胺碘酮抗心律失常适应证 1 心房颤动转复 防止复发 维持窦律 2 房性心动过速 加速性房室交界区自主心律 3 房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速 4 不伴QT间期延长的室速 宽QRS心动过速 5 心脏骤停心肺脑复苏肾上腺素 电复律无效者 6 室性心律失常风暴与 受体阻滞剂合用 7 心脏性猝死的一级和二级预防 8 置入ICD的辅助治疗 9 急性冠脉综合征和心衰伴快速性室性心律失常 10 心脏围手术期减少房颤 房扑 快速性室性心律失常 引自 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 2008 七 应用抗心律失常药物注意事项 1 主要用于危及生命的心律失常治疗 2 主要用于心律失常急性发作期治疗 3 长期防治心律失常应注重病因治疗和纠治心肌重构等 较少依赖抗心律失常药物 4 注重防治抗心律失常药物的致心律失常作用和其他毒副作用 5 选用抗心律失常药物应个体化 6 应提高对心律失常心电图的识别能力 Vereckei四步法和aVR导联法 房室分离 心室率 心房率是室速否aVR导联呈初始R波是室速否QRS波群不呈典型BB或FB是室速否心室激动速率比Vi Vt 1 0是室速否室上性心动过速 aVR导联呈初始R波是室速否初始r波或q波 40ms是室速否初始负向 主波向