抗磷脂综合征的常见神经系统表现.ppt

抗磷脂综合征的神经系统表现 赵久良北京协和医院风湿免疫科 Case1 陈 F 58 入院日期 2016年6月7日主诉 腹胀半年 口角歪斜 左手运动不利10天现病史 2015 12 腹胀 CTA示门脉高压性腹水 门静脉右后支内血栓形成2016 5 28 调整抗凝过程中 左侧口角歪斜 左手运动不利2016 6 5 左侧肢体麻木 言语含糊 饮水呛咳既往2012 癫痫大发作 MRI 左侧小脑半球小片状长T2信号辅助检查血常规 WBC正常 HGB147g L PLT137 109 L凝血 APTT90 7sESR hsCRP正常 Ig正常 C30 57g LANA 抗dsDNA 抗ENA ANCA均阴性Coombs test 6 76 8LMWH4000iuQ12h 6 13LMWH5000Q12h ASA Case2 苗 F 24岁 入院日期 2016年4月1日主诉 发热 关节痛1年 肢体不自主运动3月现病史 2014年12月 产后10天出现 血三系减低 APTT72s Coombs test 外院曾与IVIG治疗后好转 2015年9月 肢体不自主运动 右侧面部口角抽动 右手持物不能辅助检查 血三系正常 肝肾功能正常 尿常规 BLD PRO均阴性外周血涂片正常 未见棘红细胞 铜蓝蛋白阴性hsCRP1 56mg L ESR32mm hIg 补体正常 ANAH1 320腰穿压力145mmH2O CSF常规 生化均正常 Case2 A 图示 上图MRI无明显变化 中排图为急性期 左侧舞蹈症 FDGPET 右侧基底节明显代谢增高 第三排为治疗后FDGPET 基底节代谢已恢复正常 Case2 Case3 丁 F 43岁 入院日期 2015年8月31日主诉 恶心呕吐 走路不稳 智能减退3年余现病史 孕7月胎死宫内流产后出现头晕 恶心 喷射性呕吐走路不稳 双手笨拙 不能完成精细动作记忆力下降 不能自行出门买菜辅助检查HGB84g L APTT48 6sIg正常 C30 722g L C40 089g L腰穿压力230mmH2O 常规 生化细胞学均正常ANAH1 80 抗dsDNA 抗ENA阴性 病例特点总结 血栓事件 病态妊娠伴有抗磷脂抗体中高度阳性的非炎症性自身免疫性疾病 APS历史回顾 1983 GrahamR V Hughes描述 Hughessyndrome APS历史回顾 1964 Sneddon在英国皮肤病学年会上报告6例患者多发非炎症性脑血管事件 网状青斑中青年女性多见网状青斑分布于双大腿 100 躯干 84 89 臀部 68 74 双手 足 53 59 及面部 15 16 40 50 APL阳性 BrJDermatol 1965 77 p 180 5 Euro PhospholipidProject Pregnancy 1580 Autoimmun Rev 7 174 2008 北京协和医院APS队列 赵久良 曾小峰 原发性抗磷脂综合征107例临床特点及血栓事件危险因素分析 中华内科杂志 2016 原发APS的栓塞事件特点 易多处受累 常复发血栓形成92例 86 0 注 微血栓病变包括TTP CAPS 恶性高血压 HELLP综合征 赵久良 曾小峰 原发性抗磷脂综合征107例临床特点及血栓事件危险因素分析 中华内科杂志 2016 APS血栓事件累及脏器 注 TIA CI 短暂性脑缺血 脑梗死 MI 心肌梗死 Ophth 眼科病变 PE 肺栓塞 DVT 深静脉血栓 CVT 颅内静脉窦血栓 GI 胃肠道受累 Kidney 肾脏病变 卒中 TIA是APS三大常见临床症状之一 22 9 青年卒中 45 中20 出现APLs阳性CAPS中62 出现中枢神经系统表现 114例死亡患者中13 死因为卒中急性缺血性卒中的TOAST分型大动脉粥样硬化LA心源性脑栓塞CE Libman Sacksendocarditis Valvularlesions小动脉闭塞性卒中SA 腔隙性脑梗其他 感染 免疫性 非免疫介导性血管病等临床特点 多发病变 反复发作 Stroke TIAinAPS Stroke TIAinAPS JNeurolSci 2014 346 1 2 p 138 44 Case4 赵 F 41岁 2016年11月3日主诉 反复流产6年余 右侧肢体感觉异常5月2016 6 右侧肢体麻木 MRI分水岭梗死2016 9 复查MRI 右侧MCA分布区尾状核多发梗塞灶2016 10 右上肢抬举无力 右下肢拖步 MRI 右侧额顶叶2016 10 19 右侧肢体肌力0级 言语表达困难失语 吞咽困难 CVSTinAPS 北京协和医院2004 2014年期间收治的APS CVST14例横窦受累13例 92 9 乙状窦9例 64 3 上矢状窦6例 42 9 下矢状窦4例 28 6 补体降低方面 CVST组发生率明显高于对照组 57 1 Vs19 0 p 0 006 赵久良 张遥等 抗磷脂综合征并发颅内静脉窦血栓临床特点 中华临床免疫和变态反应杂志 2016 MigraineinAPS 头痛发生率 20 2 40 偏头痛 18 40 危险因素 既往卒中 TIA病史 LAC阳性部分APS头痛患者无血栓事件 抗凝后明显改善 SeizuresandEpilespy 3 2 10 inPAPSaPLs阳性的SLE患者更容易发生癫痫46例APS合并癫痫患者 与对照组比较 脑血管事件 瓣膜病变 血小板减低 网状青斑发生率高 JRheumatol 2004 31 7 p 1344 8 DementiainAPS 认知功能障碍 痴呆发生率 19 40 SLE患者随访过程中66 将出现认知功能障碍 且与APLs有关临床表现 多种高级皮层功能紊乱 涉及记忆 思维 定向 理解 计算 判断 言语 学习能力和执行力等技能受影响 情绪不稳 人格改变危险因素 高龄 LA ACL持续阳性 与既往卒中病史的相关性 有研究显示网状青斑 MRI多发白质病变与认知功能障碍强相关ACL的滴度水平可能与认知功能障碍程度之间存在线性相关 ClinNeurolNeurosurg 2010 112 7 p 602 8 DementiainAPS 欧洲一项研究纳入长期随访15年以上的35例PAPS患者中位随访时间20 5年 15 30年 28 出现血栓事件20 患者出现organdamage 主要是神经系统损害 17 肾功能异常 Lupus 2014 23 12 p 1255 8 MovementdisordersinAPS 舞蹈症发生率 1 3 4 5 SLE相关舞蹈症亦与APLs相关临床表现 多位首发症状且治疗后未再发 66 双侧同时出现 55 危险因素 年轻女性 96 抗b2GP1 IgM抗体阳性常规头MRI序列可能没有任何阳性发现 38 PET CT会更敏感的发现豆状核 尾状核区域代谢增高 Medicine Baltimore 1997 76 3 p 203 12 PsychiatricsymptomsinAPS 精神心理疾病的患者aPLs阳性率高于普通人群临床表现 PsychosisManiaAcutedepression 自杀倾向BipolardisordersSchizophrenia Psychosomatics 2008 49 5 p 438 41 其他临床表现 良性颅高压 8 1 的IIH的患者出现抗磷脂抗体 其中3例tri positive多发性硬化样表现 横贯性脊髓炎 Devic ssyndrome 少见表现SLE合并TM的aPLs阳性率显著增高 JNeurolNeurosurgPsychiatry 2000 68 3 p 379 80 Case6 MS likeinAPS 36F SLE APSFLIAR相可见多发脑室旁病灶矢状位可见胼胝体多发病灶 ClinNeurolNeurosurg 2010 112 7 p 602 8 APS神经系统表现 脑血管疾病TIA 脑卒中 最常见的并发症之一 卒中发生率19 8 TIA11 1 年龄小于45岁的青年卒中 20 与APLs有关颅内静脉窦血栓形成 头痛及偏头痛欧洲Euro APSgroup 20 2 2003年 Hughes建议偏头痛和头痛患者常规筛查aPLs癫痫认知功能障碍舞蹈症及其他肌张力障碍良性颅高压MS及MS样综合征横贯性脊髓炎 尚未纳入诊断标准的临床特征 Non criteriaclinicalmanifestations血小板减少症网状青斑偏头痛心脏瓣膜增厚自身免疫性溶血性贫血癫痫发作心肌病变瓣膜赘生物肾脏受累 TMA 肺动脉高压舞蹈症TIA脊髓炎 APS NMs发病机制探讨 不是所有的表现能够通过血栓事件 thromboticocclusionobrainvessels 来解释Localischemiaduetobrainmicrovesselthrombiopenstheblood brainbarrieraPLs与脑组织 神经元 胶质细胞 内细胞 直接结合 AnnRheumDis 1992 51 6 p 707 12 APS神经系统表现发病机制 aPL促进血栓形成与抗内皮细胞抗体存在交叉反应 导致血小板粘附和血栓形成aPL干扰抗凝机制降低抗凝血酶III的功能 使得内皮细胞抗凝功能丧失参与神经元及胶质细胞的细胞膜损伤过程对胶质细胞的抑制导致血脑屏障的破坏 血栓性APS治疗原则 原则 预防血栓事件thromboprophylaxis一级预防改变生活方式 戒烟 减肥 运动 低血脂 避免口服避孕药 激素替代治疗低剂量阿司匹林 LDA75 100mg d HCQ SLE APS常规推荐二级预防 antithromboticagents long termtherapyUFC LMWHWarfarin INR2 0 3 0NOACs DOACsSteroids immunosuppressant IVIG PLEXSelectedAPS CNSCases shouldbetailoredindividually 新型口服抗凝药NOACs Rivaroxaban 英国RAPS phaseII III RCTApixaban ASTRO APS 二级预防 纳入200例患者Endoxaban Savaysa Japan DaiichiSankyoBetrixaban PortolaPharmaceuticals USADabigatran Thrombininhibitor当前FDA EMA通过的适应症髋 膝关节置换术后VTE的预防非瓣膜性房颤患者卒中和体循环血栓的预防急性DVT治疗和再发预防肾功能不全患者需要考虑减量和慎用 APS可能的新治疗手段 APS特殊情况处理 APS缺血性卒中2001年NEJM ASA与抗凝治疗疗效相当 Warfarin 1 4 2 8 并未获益Limitations elderly 平均60岁 仅为aPLs一次检测阳性 滴度低13届APL大会 确诊APS且存在动脉栓塞者ASA warfarin或者强化抗凝 INR 3 0 对于storke 无等级推荐 视出血风险情况而定BCSH ACCP指南 storke或者TIA aPLs阳性者不推荐强化抗凝 INR 3 0 可选择方案 抗凝 INR2 0 3 0 氯吡格雷 阿司匹林 Triflusal青年卒中 Age 50岁 aPLs阳性 抗凝 ExpertRevHematol 2014 7 2 p 169 72 APS特定情形处理 应用抗栓治疗过程中仍有血栓事件再发患者用药医从性如何 是否自行停药 评估药物治疗是否达