手术后硬膜外镇痛的效能与安全

手术后硬膜外镇痛的效能与安全 第二军医大学附属长海医院麻醉科邓小明 硬膜外镇痛对手术后疼痛效果如何 该技术是否安全 第二军医大学附属长海医院麻醉科邓小明 影响镇痛效能的有关因素硬膜外镇痛的安全性 第二军医大学附属长海医院麻醉科邓小明 药物选择穿刺置管部位切皮前和切皮后的硬膜外镇痛给药方式 影响镇痛效能的有关因素 第二军医大学附属长海医院麻醉科邓小明 硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退 难以接受的运动阻滞和低血压 而且镇痛失败率较高 因此从来没有成为术后常规镇痛的方法 影响镇痛效能的有关因素 药物选择局麻药 研究显示 胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管给予布比卡因 仍有30 的患者需用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛 并且有80 的患者出现显著低血压 上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予布比卡因或罗比卡因 也出现类似现象 下腹部手术后经硬膜外导管给予布比卡因加上全身应用非甾体类抗炎药 而不用阿片类药物 则并不能产生有效的镇痛作用 影响镇痛效能的有关因素 药物选择局麻药 脊髓背角发现阿片受体以后 硬膜外应用阿片类药物是硬膜外镇痛的一次革命 阿片类药物作用于脊髓背角突触前与突触后 影响伤害性剌激传入的调理 而不引起运动或交感神经阻滞 影响镇痛效能的有关因素 药物选择阿片类药物 与间断肌注阿片类药物相比 硬膜外应用阿片类药物可以产生强效 持久的镇痛作用 而且副作用小 用药量较小 与静脉PCA应用阿片类药物相比 尚缺少硬膜外阿片类药物可以产生更好镇痛质量的足够证据 硬膜外应用芬太尼是该药作用于脊髓 还是药物的全身作用而产生镇痛作用尚有争议 影响镇痛效能的有关因素 药物选择阿片类药物 Chaurin等及Miguel等研究表明 硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术 腹部大手术的镇痛效果无显著差异 影响镇痛效能的有关因素 药物选择阿片类药物 ReferencesAChauvinM HongnatJM MourgeonE lebraultC BellenfantF AlfonsiP Equivalenceofpostoperativeanalgesiawithpatient controlledintrravenousorepiduralalfentanil AnesthAnalg1993 76 1251 8BMiguelR BarlowI MorrellM ScharfJ SanusiD FuE Aprospective randomized double blindcomparisonofepiduralandintravenoussufentanilinfusions Anesthesiology1994 81 346 52 硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于静脉PCA应用吗啡或芬太尼 影响镇痛效能的有关因素 药物选择阿片类药物 ReferencesA AllairePH etal Aprospectiverandomizedcomparisonofepiduralinfusionoffentanylandintravenousadministrationofmorphinebypatient conttrolledanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy MayoClinProc1992 67 1031 1041B CooperDW etal Extraduralfentanylforpostoperativeanalgesia predominantspinalorsystemicaction BrJAnaesth1995 74 184 7C CooperDW etal Patient controlledanalgesia epiduralfentanylandI v morphinecomparedaftercaesareansection BrJAnaesth1999 82 366 370D BenzonHT etal Arandomizeddouble blindcomparisonofepiduralfentanylinfusionversuspatient controlledanagesiawithmorphineforpostthoracotomypain AnesthAnalg1993 76 316 322 大量研究显示 A B C 硬膜外或静脉给予芬太尼后血浆药物浓度常常高于最小有效血浆浓度 0 23 1 18 平均0 3ng ml 1 但是两组间并无显著差异 影响镇痛效能的有关因素 药物选择阿片类药物 ReferencesA BaxterAD etal Acomparisonoflumbarepiduralandintravenousfentanylinfusionsforpost thoracotomyanalgesia CanJAnaesth1994 41 184 91B LoperKA etal Epiduralandintravenusfentanylinfusionsareclinicallyequivalentaftekneesurgery AnesthAnalg1990 70 72 5C SandlerAN etal Arandomized double blindcomparisonoflumbarepiduralandintravenousfentanylinfusionsforpostthoracotomypainrelief analgesic pharmacokinetic andrespiratoryeffects Anesthesiology1992 77 626 34 硬膜外阿片类药物与局麻药联合应用对胸外 骨科 上腹部和下腹部手术后的镇痛效果显著优于单独用药 然而 在阿片类药物与局麻药的选择上有较大的区别 如英国有40 的麻醉科用二乙酰吗啡 51 的麻醉科应用芬太尼联合局麻药 影响镇痛效能的有关因素 药物选择阿片与局麻药联合给药 大量研究表明 阿片类药物与局麻药联合使用比其成份的单独使用对上腹部 整形和胸部手术有更好的镇痛作用 影响镇痛效能的有关因素 药物选择阿片与局麻药联合给药 ReferencesA DahlJB etal Differentialanalgesiceffectsoflow doseepiduralmorphineandmorphine bupicacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery AnesthAnalg1992 74 362 5B LowsonSMetal Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0 167 bupivacaineforpostoperativeanalgesia EurJAnaesthesiol1994 11 345 52C KampeS etal Postoperativeanalgesiawithnomotorblockbycontinuousepiduralinfusionofropivacaine0 1 andsufentanilaftertotalhipreplacement AnesthAnalg1999 89 395 8D LiuS etal Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy RegAnesth1995 20 303 10 有没有理想的联合用药的配方呢 影响镇痛效能的有关因素 药物选择阿片与局麻药联合给药 ReferencesA WelchewEA Theoptimumconcentrationforepiduralfentanyl Arandomised double blindcomparisonwithandwithoutI 2000adrenaline Anaesthesia1983 38 1037 41B ScottDA etal Acomparisonofepiduralropivcaineinfusionaloneandincombinationwith1 2 and4ug mlfentanylforseventy twohofpostoperativeanalgesiaaftermajorabdominalsurgery AnesthAnalg1999 88 857 64 早期的许多研究利用硬膜外10ug ml 1芬太尼作为对照 A 随后将该剂量的芬太尼与0 125 左旋布比卡因联合应用 并与4ug ml 1芬太尼进行比较 结果后者的浓度值得推荐 B 经胸部硬膜外导管联合给予4 12mg h 1的布比卡因与吗啡50ug ml 1 A 二乙酰吗啡80ug ml 1 B 芬太尼10ug ml 1 C 或苏芬太尼1ug ml 1 D 均可以产生有效的镇痛作用 加用阿片类药物可将布比卡因用量从25 45mg h 1显著降低到4 12mg h 1 E 影响镇痛效能的有关因素 药物选择阿片与局麻药联合给药 ReferencesA DddahlJB etal Differentialanalgesiceffectsoflow doseepiduralmorphineandmorphine bupivacaineatrestandduringmobiliztaionaftermajorabdominalsurgery AnesthAnalg1992 74 362 5B LowsonSM etal Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0 167 bupivacaineforpostoperativeanalgesia EurJAnaesthesiol1994 11 345 52C PaechMJ etal Postoperativeepiduralfentanylinfusion istheadditionof0 1 bupivacaineofbenefit AnaesthIntensCare1994 22 9 14D WiebalckA etal Theeffectsofaddingsufentaniltobupivacaineforpostoperativepatient controlledepiduralanalgesia AnesthAnalg1997 85 124 9E ConacherID etal Epiduralanalgesiafollowingthoracicsurgery Areviewoftwoyears sexperience Anaesthesia1983 38 546 51 近来研究表明 联合应用布比卡因8mg h 1与芬太尼30ug h 1 或布比卡因13mg h 1与芬太尼25ug h 1经硬膜外导管持续以9ml h 1的速度注射 对腹部大手术后患者均具有有效的镇痛作用 A 影响镇痛效能的有关因素 药物选择阿片与局麻药联合给药 ReferencesCuratoloM SschniderTW Petersen FelixS etal Adirectsearchproceduretooptimizecombinationsofepiduralbupivacaine fentanyl andclonideineforpostoperativeanalgesia Anesthesiology2000 92 325 37 新的局麻药有使用越来越多的趋势 罗比卡因具有运动阻滞较弱的优点 但是这个优点主要体现在术中用较高浓度镇痛时 而在术后镇痛应用较低浓度时显得并不突出 研究显示 硬膜外联合应用芬太尼2ug ml 1时 0 2 罗比卡因与0 125 布比卡因在运动阻滞和镇痛效果方面并无显著差异 A 影响镇痛效能的有关因素 药物选择阿片与局麻药联合给药 ReferencesBertiM FanelliG CasatiA etal Patientsupplementedepiduralanalgesiasftermajorabdominalsurgerywithbupivacaine fentanylorropivacaine fentanyl CanJAnaesth2000 47 27 32 Ballantyne等 A 单独应用阿片类药物镇痛的研究表明胸部硬膜外用药镇痛的效果并不优于腰部 影响镇痛效能的有关因素 穿刺置管部位 ReferenceA BallantyneJC CarrDB deFerrantiS etal Thecomparativeeffectsofpostoperativeanalgesictherapiesonpulmonaryoutcome cumulativemeta analysesofrandomized controlledtrials AnesthAnalg1998 86 598 612 诸多研究显示 A B C D 胸部硬膜外联合应用局麻药与阿片类药物可改善胸部手术后的镇痛效果 并且可在切口附近应用小剂量的亲脂性阿片类药物 可减少下肢的运动神经与交感神经阻滞 影响镇痛效能的有关因素 穿刺置管部位 ReferenceA CrewsJC etal Acomparisonoftheanalgesicefficacyof0 25 levobupivacainecombinedwith0 005 morphine 0 25 levobupivacainealone or0 005 morphinealoneforthemanagementofpostoperativepaininpatientsundergoingmajorabdominalsurgery AnesthAnalg1999 89 1504 9B DahlJB etal Differentialanalgesiceffectsoflow doseepiduralmorphineandmorphine bupivacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery AnesthAnalg1992 74 362 5C LiuD etal Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy RegAnesth1995 20 303 10D LowsonSM etal Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0 167 bupivacaineforpostoperativeanalgesia EurJAnaesthesiol1994 11 345 52 近年来人们还认识到 胸部硬膜外镇痛在控制交感神经阻滞作用方面具有重要意义 从而减轻交感神经对心血管和胃肠道的不良作用 影响镇痛效能的有关因素 穿刺置管部位 ReferenceRolfN VanAkenH Physiologyandpathophysiologyofthoracicsympatheticblocade ThoracicEpiduralAnaesthesia Bailliere sClinAnaesthesiol1999 13 1 7 WoolfCJ 等研究认为 为了达到超前镇痛 必须提供良好的镇痛以抑制中枢敏化 或使中枢敏化不会延至术后 影响镇痛效能的有关因素 镇痛时机 ReferenceWoolfCJ ChongM S Preemptiveanalgesia treatingpostoperativepainbypreventingtheestablishmentofcentralsensitization AnesthAnalge1993 77 362 79 研究显示 在切皮前或切皮后给予布比卡因与吗啡 A 或单独给予布比卡因 B 术后联合应用芬太尼与布比卡因的镇痛效果并无显著差异 只有少数研究认为超前镇痛具有明显的效果 C 影响镇痛效能的有关因素 镇痛时机 ReferenceA DahlJB etal Influenceoftimingontheeffectofcontinuousextraduralanalgesiawithbupivacaineandmorphineafgermajorabdominalsurgery BrJAnaesth1992 69 4 8B AguilarJL etal Pre emptiveanalgesiafollowingepidural0 5 bupivacaine Inthoracotomy RegAnesth1994 19 72C WuCT etal Pre incisionalepiduralketamine morphineandbupivacainecombinedwithepiduralandgeneralanaesthesiaprovidespre emptiveanalgesiaforupperabdominalsurgery ActaAnaesthesiolScand2000 44 63 8 术后硬膜外镇痛常常是持续推注以保持稳定的镇痛水平 并最大程度地减少因间断推注而引起的心血管与呼吸系统不良作用 Duncan等研究显示 与同时间内持续推注同等量的局麻药相比 下腹部手术后单独间断推注局麻药的镇痛效果较好 并且可最大程度地减轻感觉的减退 但是两组患者咳嗽时镇痛评分无差别 A 上腹部手术患者联合局麻药与阿片类药物宜选择单次推注或持续推注尚有待研究 影响镇痛效能的有关因素 给药方式单次推注和持续推注 ReferenceDuncanLA etal Comparisonofcontinuousandintermittentadministrationofextraduralbupivacaineforanalgesiaafterlowerabdominalsurgery BrJAnaesth1998 80 7 10 KomatsuH A 等研究认为 局麻药与阿片类联合应用时背景剂量具有重要作用 该研究显示胃切除术患者应用背景剂量的PCEA在减轻咳嗽时疼痛方面优于单纯PCEA 影响镇痛效能的有关因素 给药方式背景剂量 ReferenceKomatsuH etal Comparisonofpatient controlledepiduralanalgesiawithandwithoutbackgroundinfusionaftergastrectomy AnesthAnalg1998 87 907 10 除了联合应用局麻药与阿片类药物外 还可选择氯胺酮 咪唑安定 可乐定和肾上腺素等药物作为辅助应用以提高硬膜外镇痛效果 影响镇痛效能的有关因素 给药方式辅助药物 联合应用吗啡 布比卡因和肾上腺素时辅助小剂量氯胺酮 400ug ml 1 可有效地改善胸部大手术后的镇痛效果 A 但是由于缺乏氯胺酮神经毒性的研究 硬膜外辅助氯胺酮的应用并不广 胸部硬膜外辅助应用可乐定 10 20ug h 1 后可改善下腹部手术后的镇痛效果 B C 但是低血压的发生率明显增加 从而对监护要求提高 这样亦影响了可乐定的应用 亦有将咪唑安定 维拉帕米与布比卡因联合应用 但是缺少关于该类药与局麻药 阿片类药物联合应用的研究结果 影响镇痛效能的有关因素 给药方式辅助药物 ReferenceA ChiaY Y etal Addingketamineinamultimodalpatient controlledepiduralregimenreducespostoperativepainandanalgesicconsumption AnesthAnalg1998 86 1245 9B MogensenT etal Epiduralclonidineenhancespostoperativeanalgesiafromacombinedlow doseepiduralbupivacaineandmorphineregimen AnesthAnalg1992 75 607 10C PaechMJ etal Postoperativeepiduralinfusion arandomized double bline dose findingtrialofclonidineincombinationwithbupivacaineandfentanyl AnesthAnalg1997 84 1323 8 Breivik等 A 研究显示 小剂量肾上腺素 2ug ml 1 与0 1 布比卡因 10mg h 1 芬太尼 20ug h 1 联合应用可显著改善胸部或腹部在手术后咳嗽时疼痛的镇痛效果 最大地减轻感觉阻滞 并且可明显地降低血浆芬太尼浓度 该作者 B 应用于6000多名患者的结果显示其安全性很好 并无肾上腺素引起血管收缩而造成的安全性问题 影响镇痛效能的有关因素 给药方式辅助药物 ReferenceA NiemiG Breiyik etal Adrenalinemarkedlyimprovesthoracicepiduralanalgesiaprocucedbyalow doseinfusionofbupivacaine fentanylandadrenalineaftermajorsurgery ActaAnaesthesiolScand1998 43 897 909B BreivikH NiemiG etal Safeandeffectivepostoperativepainrelief introductionandcontinuousquality improvementofcomprehensivepostoperativepainmanagementprogrammes Bailliere sClinAnaesthesiol1995 9 423 60 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外镇痛引起的严重神经并发症发生率 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外药物应用相关的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 严重神经并发症发生率 硬膜外镇痛引起的永久性神经损害罕见 所以难以估计其发生率 Kane A 分析了5万例接受硬膜外麻醉的患者 其中只有3例患者出现永久性下肢无力 0 006 Aromaa等 B 对芬兰6年间接受硬膜外麻醉17万例患者的回顾性研究显示 有9例患者出现了严重并发症 0 005 其中1例下肢瘫痪 1例永久性马尾综合征 1例腓神经麻痹 1例神经学缺陷 2例细菌性感染 2例与麻醉药液相关的急性毒性反应 1例硬膜外阿片类药物过量 ReferenceA KaneRE Neurologicdeficitsfollowingepiduralorspinalanesthesia AnesthAnalg1981 60 150 61B AromaaU LahdensuuM CozanitisDA SeverecomplicationsassociatedwithepiduralandspinalanaesthesiasinFinland1987 1993 Astudybasedonpatientinsuranceclaims ActaAnaesthesiolScand1997 41 445 52 硬膜外镇痛的安全性 严重神经并发症发生率 法国一项前瞻性的研究 A 显示 30413例硬膜外麻醉患者严重并发症的发生率为0 04 其中3例心跳骤停 4例惊厥 6例神经系统损害 Dahlgren和Tornebrandt报告9232例硬膜外麻醉患者永久性神经损害的发生率为0 03 B 约为Kane C 和Aromma D 报告的10倍 ReferenceA AuroyY etal Seriouscomplicationsrelatedtoregionalanesthesia Anesthesiology1997 87 479 86 B DahlgrenN etal Neurologicalcomplicationsafteranaesthesia Afollow upof18 000spinalandepiduralanaestheticsperformedoverthreeyears ActaAnaesthesiloScand1995 39 872 80C KaneRE Neurologicdeficitsfollowingepiduralorspinalanesthesia AnesthAnalg1981 60 150 61D AromaaU LahdensuuM CozanitisDA SeverecomplicationsassociatedwithepiduralandspinalanaesthesiasinFinland1987 1993 Astudybasedonpatientinsuranceclaims ActaAnaesthesiolScand1997 41 445 52 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜穿破直接损伤短暂性神经病变 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜穿破 ReferenceA GieblerRM etal Incidenceofneurologiccomplicationsrelatedtothoracicepiduralcatheterization Anesthesiology1997 86 55 63 B Garcia SanchezMJ etal Chronicsubduralhematomasecondarytoanaccidentalduralpunctureduringlumbarepiduralanesthesia RevEspAnestesiolReanim1996 43 327 9C DiemunschP etal Bilateralsubduralhematomafollowingepiduralanesthesia CanJAnaesth1998 45 328 31D AshKm etal Pneumocephalusfollowingattemptedepiduralanaesthesia CanJAnaesth1991 38 772 4E LinHY etal Pneumocephalusandrespiratorydepressionafteraccidentalduralpunctureduringepiduralanalgesia acasereport ActaAnaesthesiolSin1997 35 119 23 硬膜穿破发生率为0 32 1 23 A 可引起病人头痛 硬膜穿破后如果发生硬膜下血肿则可加重神经学损害 但是这种情况罕见 B 利用推注生理盐水观察阻力消失感的发生率要低于空气 C 应用空气来体会阻力消失感还可能引起气脑 D 导致严重的并发症 E 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜穿破 ReferenceA JacksonKe etal Suspectedvenousairembolismduringepiduralanesthesia Anesthesiology1991 74 190 1B JenningsAl etal Epiduralcomplicationsandacaseofmalignantmeningitis PalliativeMed1997 11 483 6C FuruyaA etal Interpleuralmisplacementofanepiduralcatheter JClinAnesth1998 10 425 6D ZauggM etal Accidentalpleuralpuncturebyathoracicepiduralcatheter Anaesthesia1998 53 69 71 利用生理盐水体会阻力消失感还可减少硬膜穿破后因应用空气而引起气脑和其它并发症的发生率 A B 其中最为关注的是脊髓与神经根压迫和静脉空气栓塞 也有在硬膜外置管时意外穿破胸膜的报告 C D 如血胸 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 直接损伤 ReferenceA BrmagePR etal Paraplegiafollowingintracordinjuctionduringattemptedepiduralanesthesiaundergeneralanesthesia RegAnesthPainMed1998 23 104 7B GradyRE etal Neurologiccomplicationsafterplacementofcerebrospinalfluiddrainagecathetersandneedlesinanesthetizedpatients implicationsforregionalanesthesia MayoPerioperativeOutcomesGroup AnesthAnalg1999 88 388 92 穿刺针或硬膜外导管对脊髓或外周神经的直接损伤极为罕见 但是时有临床报道 为避免神经损伤 硬膜外导管常常在患者清醒时放置 A Grady等 B 对530名接受神经外科手术患者在全麻后放置脑脊液引流针或引流管的研究显示 患者在术后短期内或术后一年内并无一例神经损伤 支持硬膜外导管在全麻以后放置 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 短暂性神经病变 ReferenceA AuroyY etal Seriouscomplicationsrelatedtoregionalanesthesia resultsofaprospectivesurveyinFrance Anesthesiology1997 87 479 86B TanakaK etal Extensiveapplicationofepiduralanesthesiaandanalgesiainauniversityhospital incidenceofcomplicationsrelatedtotechnique RegAnesth1993 18 34 8C XieR etal SurveyoftheuseofepiduralanalgesiainChina ChinMedJ1991 104 510 5 短暂性神经病变在最后完全恢复者较为常见 但是相对而言仍不常发生 Auroy等 A 在法国主持的一项前瞻性研究表明 30413例硬膜外麻醉患者中有5例神经根病变 0 016 其中50 以上者在3个月内完全恢复 与以前的结果类似 即Tanaka等 B 报告17439例中短暂性神经病变4例 0 023 中国Xie等 C 报告1304214例中短暂性神经病变170例 0 013 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 短暂性神经病变 ReferenceA GieblerRM etal Incidenceofneurologiccomplicationsrelatedtothoracicepiduralcatheterization Anesthesiology1997 86 55 63B PetersonKL etal Areportoftwohundredtwentycasesofregionalanesthesiainpediatriccardiacsurgery AnesthAnalg2000 90 1014 9C LaquintoJm etal Increasedneurologiccomplicationsassociatedwithpostoperativeepiduralanalgesiaaftertibialfracturefixation AmJOrthop1997 26 604 8D HorlockerTT etal Doespostoperativeepiduralanalgesiaincreasetheriskofperonealnervepalsyaftertotalkneearthroplasty AnesthAnalg1994 79 495 500 其它一些报道的发生率为0 24 0 56 A 新近Peterson等 B 报道小儿患者的发生率高达3 但是例数较少 胫骨骨折固定术后等病人硬膜外镇痛时神经并发症较高 C 但是 回顾性研究证实 在全膝关节置换术后腓神经麻痹与硬膜外镇痛无显著关联 D 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿感染导管迁移 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 硬膜外导管放置时刺破硬膜外静脉的发生率约为3 12 A 但是 随后发生硬膜外血肿而导致神经损伤者极为罕见 如果不能早期诊断与治疗 可导致不可逆性截瘫 临床硬膜外血肿的发生率尚不明确 但是其发生率似有增加趋势 这可能与凝血功能改变患者应用区域麻醉有所增加有关 特别应用低分子量肝素的患者 ReferenceA SchwanderD etal Heparinandspinalorepiduralanesthesia decisionanalysis AnnFrAnesthReanim1991 10 284 96 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 差异大 Vandermeulen等 A 分析18项研究20万例硬膜外镇痛患者 无一例发生硬膜外血肿 Stafford Smith B 分析13项研究85万硬膜外麻醉或硬膜外镇痛患者 只有3例患者 0 0004 出现血肿 Dahlgren和Tornebrandt C 报告9232例硬膜外留置导管的患者 有3例硬膜外血肿 0 03 报道发生率最高的是1014患者有2例 0 2 D 在综合分析以上数据后 Tryba E 认为硬膜外镇痛后脊髓血肿发生率约为1 150000 ReferenceA VandermeulenEP etal Anticoagulantsandspinal epiduralanesthesia AnesthAnalg1994 79 1165 77B Stafford SmithM Impairedhaemostasisandregionalanaesthesia CanJAnaesth1996 21 338 41C DahlgrenN etal Neurologicalcomplicationsafteranaesthesia Afollow upof18 000spinalandepiduralanaestheticsperformedoverthreeyears ActaAnaesthesiolScand1995 39 872 80D ScottDA etal Postoperativeanalgesiausingepiduralinfusionsoffentanylwithbupivacaine Anesthesiology1995 83 727 37E TrybaM Epiduralregionalanesthesiaandlowmolecularheparin pro AnasthesialintensivemedNotfallmedSchmerzther1993 28 179 81 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 仔细分析硬膜外血肿的病例可揭示许多与之相关的潜在危险因素 其中血液内稳态异常和 或 应用抗凝剂为显著的危险因子 特别是应用抗凝剂与置入和拔除导管时间相关 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 Vandermeulen等 A 分析61例硬膜外麻醉或脊髓麻醉后脊髓血肿患者指出 42例 68 有血液内稳态异常 其中30例接受过肝素 12例凝血疾病或接受抗血小板药物 抗凝剂或溶栓剂治疗 46例实施硬膜外麻醉 其中32例放置硬膜外导管 而该32例患者中有约50 的脊髓血肿是立即发生在拔除导管后 其中有9例拔除硬膜外导管时其肝素浓度处于治疗水平 这证明硬膜外血肿的发生并不仅仅与放置硬膜外导管有关 而且同样与拔除导管有关 有报道17例产科病人硬膜外置管后出现硬膜外血肿 其中14例 82 有出血素质 B ReferenceA VandermeulenEP etal Anticoagulantsandspinal epiduralanesthesia AnesthAnalg1994 79 1165 77B SageDJ Epidurals spinalsandbleedingdisordersinpregnancy areview AnaesthIntensCare1990 18 319 26 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 也有研究认为脊髓血肿与应用抗凝药或抗血小板药物治疗无关 但是自从低分子量肝素 LWMH 常规用作预防性抗血栓形成药以来 人们的观点有大大的改变 A ReferenceA HorlockerTT etal Neuraxialblockandlow molecular weightheparin balancingperioperativeanalgesiaandthromboprophylaxis RegAnesthPainMed1998a 23 164 77 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 Horlocker和Wedel综述 口服抗凝药 静脉或皮下注射标准肝素 LWMH 抗血小板药物 充分抗凝状态下不应放置和拔除硬膜外导管 应用低剂量华法令 3 5mg 日 前 硬膜外留置导管还是相对安全的 A 国际正常化比率 INR 小于1 4时拔除硬膜外导管亦属安全 B ReferenceA HorlockerTT etal Postoperativeepiduralanalgesiaandoralanticoagulanttherapy AnesthAnalg1994 79 89 93 B WuCL etal Oralanticoagulantprophylaxisandepiduralcatheterremoval RegAnesth1996 21 517 24 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 Horlocker和Wedel综述 口服抗凝药 静脉或皮下注射标准肝素 LWMH 抗血小板药物 血管手术病人在严密监测凝血状态的前提下 硬膜外导管放置60分钟后可安全地给予全身肝素化 A 当肝素浓度低的情况下拔除硬膜外导管亦属安全 皮下注射小剂量肝素的患者应用硬膜外镇痛是安全的 B ReferenceA RaoTL etal Anticoagulationfollowingplacementofepiduralandsubarachnoidcatheters anevaluationofneurologicsequelae Anesthesiology1981 55 618 20B SchwanderD etal Heparinandspinalorepiduralanesthesia decisionanalysis AnnFrAnesthReanim1991 10 284 96 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 Horlocker和Wedel综述 口服抗凝药 静脉或皮下注射标准肝素 LWMH 抗血小板药物 美国至少报道了40例预防性应用LWMH患者在椎管内麻醉后发生了脊髓血肿 A 该血肿的发生可能与术中或术后早期给予LWMH 一天两次给予LWMH以及合用抗血小板药物治疗有关 而欧洲则遵守较为严格的治疗指南 欧洲地区指南中新的推荐方案为 24小时给予LWMH一次 在给药后或下一次给药前12小时时放置或拔除硬膜外导管 B ReferenceA HorlockerTT etal Spinalandepiduralblockadeandperioperativelowmolecularweightheparin smoothsailingontheTitanic AnesthAnalg1998b 86 1153 6B SchroederDR Statistics detectingarareadversedrugreactionusingspontaneousreports RegAnesthPainMed1998 23 183 9 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 Horlocker和Wedel综述 口服抗凝药 静脉或皮下注射标准肝素 LWMH 抗血小板药物 一般认为在接受抗血小板药物治疗时放置硬膜外导管仍属较安全的 A B 这得到许多研究结果支持 C ReferenceA Anonymous CLASP arandomisedtrialoflow doseaspireinforthepreventionandtreatmentofpre eclampsiaamong9364pregnantwomen CLASPCollaborativeGroup Lancet1994 343 619 29B HorlockerTT etal Preoperativeantiplatelettherapydoesnotincreasetheriskofspinalhematomaasociatedwithregionalanesthesia AnesthAnalg1995 80 303 9C HorlockerTT etal Doespreoperativeantiplatelettherapyincreasetheriskofhemorrhagiccomplicationsassociatedwithregionalanesthesia AnesthAnalg1990 70 631 4 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外导管留置引起的不良后果 感染 硬膜外腔感染可以是外源性的 即经污染的器具或药物所致 或内源性的 即机体菌血症导致穿剌部位细菌种植所致 此外 导管可以作为导芯将穿剌部位皮肤感染引至硬膜外腔 感染可以导致脑膜炎 硬膜穿破的情况下 或硬膜外脓肿形成 造成脊髓压迫 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外导管留置引起的不良后果 感染 丹麦对17372例硬膜外置管患者的前瞻性研究显示 其硬膜外脓肿发生率为1 1930 A 其他类似报道的发生率为2 13000至2 2000 B C 丹麦的研究提示 硬膜外脓肿患者的导管留置平均时间较长 大部分患者伴有一种或多种免疫功能低下疾病 恶性肿瘤 多发伤 糖尿病 慢性阻塞性呼吸疾病等 而且大部分患者围手术期接受抗凝治疗 导管留置2天以内者无一例发生硬膜外脓肿 以往研究亦提示大部分硬膜外感染患者有免疫功能低下 D 硬膜外脓肿患者约有50 可引起永久性神经功能缺陷 E 可能由于明确硬膜外脓肿诊断到治疗需要较长时间 ReferenceA WangLP etal Incidenceofspinalepiduralabscessafterepiduralana