抗血小板与消化道出血.ppt

抗血小板治疗与消化道出血神经内科丁菁 目录 抗血小板药物选择和胃肠道出血风险评估的必要性缺血性卒中患者胃肠道出血风险的评估对高危胃肠道出血风险的缺血性卒中患者抗血小板规范治疗的探讨 主要抗血小板治疗药物 GPIIb IIIa GPIIb IIIa 血小板 5 羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA2 胶原 纤维蛋白原 GPIIb IIIa拮抗剂 氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁西洛他唑 摄取 缺血性卒中抗血小板药物的研究一直是热点 阿司匹林相关循证证据证明其用于缺血性卒中治疗的有效性 1 RuthM etal CurrNeurolNeurosciRep 2013 13 327 回顾缺血性卒中抗血小板治疗的循证历程 FASTER CHANCE SAMPPRIS 氯吡格雷的经典临床试验和最新研究进展 关于卒中患者抗血小板药物个体化选择的其他研究 100 16 002 033 NEnglJMed2008 359 2 LancetNeurol 2008 7 6 494 9 3 LancetNeurol2010 9 10 959 9684 MilionisHJ etal ArchMedRes 2011 42 6 443 4505 BMJOpen2014 4 e0066726 BMCNeurology 2015 15 225 各国指南一致推荐 抗血小板治疗是缺血性卒中二级预防的重要组成部分 1 Stroke2014 45 7 2160 236 2 IntJStroke 2015 10 3 282 91 3 中华神经科杂志2015 48 4 258 2734 GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack20085 NationalStrokeFoundation ClinicalGuidelinesforStrokeManagement2010 ASA AHA 美国卒中协会 美国心脏协会ESO 欧洲卒中组织APSS 加拿大卒中协会 澳大利亚国家卒中基金会 NSF 一致推荐 100 16 005 003 抗血小板治疗需要长期坚持 才能最大程度降低卒中复发风险 坚持抗血小板治疗 为出院后未中断氯吡格雷或阿司匹林 缓释双嘧达莫治疗处方未坚持治疗 前一次处方药服完后30天内未再配药 美国大型医疗保健项目数据库中的回顾性报销数据分析 纳入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林 缓释双嘧达莫治疗的缺血性卒中患者 随访1 5年 评估坚持抗血小板治疗对卒中复发再住院风险的影响 坚持抗血小板治疗vs 未坚持治疗 P 0 0004 CurrMedResOpin 2010 26 5 1023 30 9 100 16 005 004 2010ChinaQUEST研究 中国缺血性卒中二级预防现状并不乐观 抗血小板治疗依从性不高 中国城市卒中二级预防现状 抗血小板药与降脂药用药依从性显著下降 WeiJW etal Stroke 2010 41 5 967 974 ChinaQUEST研究 卒中照料与治疗生活质量 是一项在中国37个城市进行的多中心 前瞻性 62家医院参加的注册研究 纳入2006年连续5个月期间内因急性缺血性卒中或脑出血被收治入院的患者 年龄 15岁 分别在基线 知晓后尽快评估 出院时 卒中后3个月和12个月对患者进行四次评估 100 16 005 005 2010ChinaQUEST研究 医生不处方是停止抗血小板药物治疗的主要原因 WeiJW etal Stroke 2010 41 5 967 974 100 16 005 006 在我国 消化道出血史是医生对非心源性卒中患者不处方抗血小板药物的主要原因之一 2011 3 1 3 31在全国7个城市的29家 三级医院27家 医院神经内科同时进行的一项研究 共连续纳入非心源性卒中患者994例 研究还提示 女性 脑出血病史 消化道出血史是医生不处方抗血小板药物的主要原因 中国29家医院研究 超过1 3有消化道出血史的非心源性卒中患者出院未应用抗血小板药物 所占比例 王林玉 中国实用神经疾病杂志 2013 16 23 29 31 100 16 005 007 抗血小板药物是一柄 双刃剑 一方面抑制血小板活化和血栓形成 另一方面损伤消化道黏膜 导致溃疡形成和出血 严重时可致患者死亡 阿司匹林胃肠不良反应的发生机制 PGE2合成 粘膜供血粘液合成与分泌碳酸氢盐合成 胃粘膜保护作用 胃粘膜受损 在胃粘膜堆积 直接毒性作用 阿司匹林缓慢释放 正常胃粘膜 氯吡格雷不良反应机理 NSAIDs ASA相关胃肠道损害 上消化道小肠大肠 食管炎 溃疡 溃疡 粘膜下出血点 狭窄 狭窄 糜烂 隔膜 憩室出血或穿孔 溃疡 胃 十二指肠 肠病 胶原性结肠炎 出血 胃 十二指肠 IBD复发 穿孔 多发 无痛 可以溃疡出血或穿孔为首发症状 抗血小板药物胃肠道损伤的防治 中国专家共识意见 中华内科杂志 2013 3 图片来自C GIVE病例收集项目 胃肠道出血是抗血小板药物的主要不良反应 FarrellB etal JNeurolNeurosurgPsychiatry 1991 54 12 1044 54 TheDutchTIATrialStudyGroup NEnglJMed1991 325 1261 1266 一项随机双盲研究 从1979年 1985年 总计纳入2435例TIA或缺血性卒中患者 随机分组至阿司匹林1200mg 天组 n 815 阿司匹林300mg 天组 n 806 安慰剂组 n 814 主要研究终点为严重血管性事件和死亡事件 研究结果显示 阿司匹林1200mg 天组与阿司匹林300mg 天组未见明显差异 P NS P NS 使用阿司匹林的患者易发生胃肠道出血1 胃肠道出血是主要的出血性并发症2 一项随机双盲d对照研究 总计纳入3131例TIA或缺血性卒中患者 随机分组至阿司匹林30mg 天组 n 815 阿司匹林283mg 天组 n 1555 安慰剂组 n 1576 主要研究终点所有血管性死亡 非致命性卒中 非致死性心肌梗死的发生率 研究结果显示 阿司匹林30mg 天组与阿司匹林283mg 天组未见明显差异 100 16 005 008 中国患者因胃肠道出血住院占所有药物不良反应住院的36 8 因胃肠道出血住院为我国主要的药物不良反应1 因胃肠道出血患者住院率 中国高于其他地区 1 2 2 1 THOMASY K etal Pharmacoepidemiology17 1 25 31 1992年10月至1993年2月 总计纳入925例患者 旨在研究药物相关问题导致住院的重要性 研究结果显示 88例患者 9 5 住院的主要原因是药物相关问题 其中 57例患者为药物不良反应 22例为药物中毒 9例为不遵医嘱或不恰当的减少剂量导致的治疗失败 一项比较研究 旨在比较耶路撒冷和柏林两个地区患者住院与药物相关问题之间的关联 耶路撒冷地区总计2499例患者入组 柏林地区总计2933例患者入组 总计纳入925例患者 100 16 005 009 胃肠道出血的患者脑卒中复发风险也显著增高 O DonnellMJ etal Neurology2008 71 650 655 一项加拿大研究 总计纳入6853例急性缺血性卒中患者 旨在研究急性缺血性卒中后胃肠道出血的发生率 危险因素和临床临床预后 100 16 005 010 为什么胃肠道出血的患者脑卒中复发风险更高 作者在原文分析可能的作用机制 胃肠道大出血后的血流动力学变化是缺血性卒中重要的决定因子胃肠道大出血发生后 停用抗栓药物也显著增加了缺血性卒中复发风险出血会导致血小板和凝血反应激活 从而引发前血栓状态 从而增加血栓性事件发生风险 O DonnellMJ etal Neurology2008 71 650 655 100 16 005 011 所以 必须重视缺血性卒中胃肠道出血风险的评估 并给予适当的预防和治疗 出血是抗血小板临床治疗上最常见的药物不良事件 临床医生需要评估患者出血风险增加的证据 如有出血性疾病史 胃肠道出血 和 或溃疡 RobertGuthrie AdvTher 2011 28 6 473 82 100 16 005 012 目录 抗血小板药物选择和胃肠道出血风险评估的必要性缺血性卒中患者胃肠道出血风险的评估胃 十二指肠出血风险评估小肠 十二指肠 空回肠 出血风险评估对高危胃肠道出血风险的缺血性卒中患者抗血小板规范治疗的探讨 100 16 005 013 使用抗血小板药物胃肠道出血高风险的危险因素 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 2012更新版 HP 幽门螺杆菌 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组 中华内科杂志2013 52 3 264 270 使用抗血小板药物胃肠道出血高风险的危险因素 年龄 65岁消化道溃疡及并发症病史消化不良或胃食管反流病消化道出血史使用糖皮质激素双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗同时还指出 需检测HP 如阳性则给予治疗 100 16 005 014 服用低剂量阿司匹林 75mg d 老年患者发生溃疡穿孔的风险显著增加1 溃疡穿孔年发生率 1 10万 OR 10 1 95 CI6 1 16 8 大型回顾性分析 共纳入1997 2006苏格兰西南部人口255 390例 其中 216 273例 65岁 39 117例65岁以上 1 ASTAHAetal AlimentPharmacolTher2008 878 85 2 郑义 中国老年学杂志2013 33 4044 45 3 余凌云等 分子影像学杂志2014 37 3 175 177 分析原因 可能是由于随着年龄增长血管弹性逐渐变差及硬化 而且肝脏血流及肾小球滤过率降低 阿司匹林因此可能更容易蓄积在体内2 老年人有动脉粥样硬化 胃黏膜下小动脉增厚 动脉腔变细 局部血流减少 从而导致胃粘膜变薄3 老年人十二指肠液 碳酸氢盐分泌减少 胃排空液体有延缓 使胃粘膜的屏障保护作用降低3 老年人生长抑素和前列腺素等保护性激素减少 非甾体类抗炎药的应用 与细胞修复相关的细胞因子减少可能是胃肠道出血风险增加的综合原因3 100 16 005 015 酸相关性疾病 消化道溃疡 胃食管反流病 消化不良等 是导致胃肠道出血的常见原因 酸相关性疾病57 8 其他原因42 2 胃肠道出血原因分析1 N 413 余凌云等 分子影像学杂志2014 37 3 175 177 酸相关性疾病 是指胃酸作为主要致病因子的一类上消化疾病 通常包括胃食管反流病 消化性溃疡 慢性胃炎和十二指肠球部炎 急性胃粘膜病变和一部分功能性消化不良 一项回顾性分析 共纳入413例上消化道出血的老年患者 100 16 005 016 胃食管反流病与上消化道出血 胃食管反流病包括非糜烂性反流病 糜烂性食管炎和Barrett食管 主要是后两者易发生上消化道出血 糜烂性食管炎由于食管粘膜糜烂可发生出血 且多为慢性少量出血 但食管炎严重者 则因食管溃疡形成 引起大量出血 Barrett食管炎及Barrett食管溃疡受胃酸的侵蚀可发生出血 与糜烂性食管炎一样 多为慢性少量出血 但Barrett食管溃疡如侵蚀较大血管也可引起较大量出血 韦红 医学新知杂志2006 4 4 203 204 100 16 005 017 幽门螺杆菌感染是服用低剂量阿司匹林人群胃肠道出血的独立危险因素 1 Lana